Реабилитация после эндопротезирования – особенности восстановления и лечения

Задачами предоперационного периода является: обучение пациента ходьбе без опоры на оперированную конечность с использованием дополнительных средств опоры  (костыли, трость), освоение  навыков повседневной активности (присаживание и вставание с правильным распределением веса тела, пересаживание с кровати на стул и т.д.), обучение правильному глубокому грудному и диафрагмальному дыханию, откашливанию для профилактики рисков осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной  систем, даются рекомендации по снижение веса, лечению гастропатий, санации хронических очагов инфекции.

Очень важно, чтобы все инструкции, которые даются больному в плане его поведения после операции,  были четкими, конкретными, не противоречили рекомендациям других врачей и были закреплены многочисленными повторениями и инструктивными материалами (памятками). Примеры таких инструкций для больных, включающих в себя простые типичные комплексы лечебной гимнастики в постели с использованием дополнительных средств и без них, представлены в приложениях 1-2. Эти комплексы должны быть четко написаны, не содержать специфичных медицинских терминов и иллюстрированы картинками. Упражнения, описанные в этих памятках, должны выполняться несколько раз в день, начиная с первых часов и дней после операции. В зависимости от состояния больного после операции, врач по лечебной гимнастике добавляет или исключает те или иные упражнения. Кроме наиболее простых и основных, в динамике назначаются все более сложные и активные упражнения.    

Дополнительно больным, которым предстоит эндопротезирование тазобедренного сустава, даются инструкции, касающиеся основных правил поведения в раннем послеоперационном периоде, а именно:
1. При выполнении большинства гимнастических упражнений, в положении лежа на кровати или сидя на стуле, у больного между ногами должна   находиться клиновидная подушка (можно использовать валик) для отведения оперированной конечности до 10-15 градусов.
2. Больным противопоказано сгибать оперированную ногу в тазобедренном суставе  более 90 градусов.
3. Противопоказаны любые пассивные или форсированные движения в тазобедренном суставе, вызывающие болевые ощущения.
4. Противопоказаны внутренняя ротация и приведение.
5. С первых дней после операции для профилактики тромбофлебита глубоких вен больному показано выполнение активных движений в голеностопном суставе (поочередное тыльное и подошвенное сгибание) и бинтование всей оперированной ноги.  
6. Вставать и давать осевую нагрузку на оперированную ногу больной должен только под строгим контролем  врача по лечебной гимнастике.
7. Любые перемещения, пересаживания следует совершать с поддержкой оперированной конечности инструктором по лечебной гимнастике или с помощью здоровой ноги.

Все инструкции больному рекомендуется дать в письменном виде. Инструктор по лечебной гимнастике должен показать больному  упражнения, положения и указать виды деятельности, которые показаны и противопоказаны после операции. 

При проведении занятий лечебной гимнастикой врачи и инструкторы ЛФК также должны соблюдать определенные правила:
1.       Пациента следует хорошо проинструктировать, как он должен выполнять то или иное гимнастическое упражнение.  Больной должен осознать свою ответственность за необходимость самостоятельного выполнения всего комплекса лечебной гимнастики в соответствии с рекомендациями врача ЛФК.  
2.       Занятия лечебной гимнастикой с больными, перенесшими эндопротезирование тазобедренного сустава, должны проводиться несколько раз  в день: минимум в течение 5-10 минут с последующим получасовым отдыхом.  Не следует перегружать больного продолжительными однократными занятиями ЛФК в гимнастическом зале.
3. Занятия лечебной гимнастикой должны быть безболезненными. При этом, следует отличать легкое чувство “дискомфорта”, которое возникает при растяжении мышц, в условиях, когда мышца начинает работать в новом диапазоне движений, от той послеоперационной боли, которая требует приема анальгетиков. Считается, что болевые ощущения после выполнения комплекса ЛФК не должны сохраняться дольше 1-2 минут. Ошибкой является прием анальгетиков до начала занятия лечебной гимнастикой.       

Продолжительность предоперационного периода, как правило, не более 5-7 дней. В ряде случаев (при наличии двухстороннего деформирующего коксартроза, выраженной контрактуры суставов, атрофии мышц нижних конечностей, вторичных патологических изменений в позвоночнике особенно у лиц пожилого возраста, сопутствующей соматической патологии) пациенты до операции нуждаются в более длительном проведении восстановительных мероприятий с использованием различных методик ЛФК, массажа, физио- и рефлексотерапии.

3. Реабилитация в раннем послеоперационном периоде
В течение первой недели реабилитации (первые 5-7 дней) пациенту показан щадящий двигательный режим. Для профилактики послеоперационных осложнений проводится дыхательная гимнастика, правильное позиционирование оперированной конечности, назначаются упражнения для улучшения крово- лимфообращения, функционального состояния мышц нижних конечностей.

В послеоперационном периоде между ног больного укладывают подушку, обеспечивающую легкое отведение и нейтральное положение оперированной конечности.

С первого дня после операции больному назначают  дыхательную гимнастику, активные упражнения для суставов здоровой ноги (тазобедренного, коленного, голеностопного), изометрическую гимнастику для мышц (ягодичных, четырехглавой, двуглавой бедра, мышц голени) оперированной конечности, пассивную гимнастику для оперированного тазобедренного сустава на функциональной шине с постепенным увеличением угла сгибания. Занятия на шине проводят  в течение 15-30 минут 3-5 раз в день. Кроме того, больного обучают приподнимать таз с опорой на локти и стопу оперированной ноги.

На 1-3–й день после операции больному рекомендуют выполнять тест Томаса (сгибание здоровой ноги в тазобедренном и коленном суставах с подтягиванием колена к животу руками). Пятка больной ноги при выполнении этого упражнения давит на постель (производится укрепление разгибателей тазобедренного сустава). Выполняются три-десять упражнений – 3-10 раз в день.
Укрепление отводящих и приводящих мышц оперированного бедра осуществляется  при выполнении упражнения “Хула-хула”: ноги прямые, стопа в положении тыльного сгибания, производится одновременное потягивание вниз (удлинение) одной  ноги  и  подтягивание вверх (укорочение) другой ноги. Выполняются четыре-десять упражнений – 5-10 раз в день.
В этот же период оперированному больному разрешают присаживаться в кровати. Из положения “полусидя со спущенными ногами” пациент производит разгибание ног в коленных суставах с  удержанием положения в течение 3-5 секунд (стопа при выполнении упражнения находится в положении тыльного сгибания). Восемь-двадцать упражнений выполняются 3-10 раз в день.  
В эти же сроки производится вертикализация пациента с двухсторонней опорой (ходунки или высокие костыли) под контролем инструктора-методиста ЛФК. 

Через неделю больному разрешают повороты на живот и обратно на спину, которые  могут производиться через здоровую ногу. При поворотах через здоровую ногу между ногами больного должна находиться подушка. При повороте через оперированную ногу больной может подкладывать ладонь под оперированное бедро. Повороты на живот и спину выполняют 3-10 раз в день.
Из положения «лежа на животе» больной выполняет пять-пятнадцать активных сгибаний-разгибаний ног в коленных суставах – 5-10 раз в день, а также три-десять  активных разгибаний оперированной ноги в тазобедренном  суставе – 3-5 раз в день. В самом начале это упражнение следует выполнять в исходном положении «руки под бедрами».
Лежа на животе, с коленями согнутыми под углом 90 град., пациент производит   перекрещивание и разведение голеней оперированной  и здоровой ног. При проведении этого упражнения важно контролировать положение стоп. Выполняются пять-десять упражнений  3-5 раз в день. 

Через 7-10 дней после операции больному разрешают вставать с кровати и назначают гимнастику из исходного положения стоя. Проводится укрепление и растяжение мышц (разгибателей, отводящих и сгибателей) оперированного бедра в положении «стоя с двухсторонней опорой».
Стоя на носках, больной выполняет балансировку с напряжением мышц – разгибателей бедра. Руки больного располагаются на опоре, ноги – на ширине плеч. Пациент приподнимает пятки ног и одновременно напрягает ягодичные мышцы,  удерживая положение в течение 3-5 секунд. Пять-пятнадцать упражнений выполняют 5-10 раз в день.
Укрепление разгибателей бедра производят из следующего исходного положения: оперированная нога сзади, “здоровая” нога полусогнута. Приподнимая пятку оперированной ноги, больной напрягает разгибатели оперированного сустава. Рекомендуется удержать положение в течение 3-5 секунд. Пять-пятнадцать упражнений выполняют 5-10 раз в день.
Отводящие мышцы бедра хорошо укрепляются при выполнении упражнения «румба» (ноги на ширине плеч, больной переносит тяжесть  своего тела с одной ноги на другую).  При выполнении этого упражнения происходит одновременное растяжение приводящих мышц бедра. Десять-пятнадцать упражнений выполняют 5-10 раз в день. 
Для укрепления отводящих и растяжения приводящих мышц бедра назначают упражнения с использованием подставки для ног. В положении «здоровая нога на подставке» (руки на опоре) производится напряжение отводящих мышц оперированной ноги. Следует удержать напряжение  в течение 3-5 секунд. Пять-десять упражнений выполняют 5-10 раз в день.
В положении «оперированная нога на подставке» (руки на опоре) производится напряжение приводящих мышц оперированного бедра. Следует  удерживать напряжение  в течение 1-3 секунд. Три-пять  упражнений  выполняют  3-5 раз в день.
При опоре на подставку согнутой в тазобедренном суставе оперированной ноги (руки на опоре) производится напряжение мышц-сгибателей оперированного бедра. Пять-десять упражнений выполняют 5-10 раз в день. Высота подставки при выполнении этого упражнения постепенно увеличивается.
Кроме статических упражнений, в положении больного стоя назначают активные движения в оперированном тазобедренном суставе (сгибание, разгибание, отведение).  При выполнении этих упражнений больной стоит на здоровой ноге на подставке высотой 5-8 см, руки находятся на опоре, спина прямая. Каждое упражнение выполняют по 5-10 раз, повторяя  до десяти раз в день.

Сроки назначения  (в днях после эндопротезирования) различных кинезотерапевтических упражнений при разных видах эндопротезирования тазобедренного сустава (тотального бесцементного и тотального цементного), представлены в таблице 2. 

Таблица 2. Сроки назначения лечебно-гимнастических упражнений (в днях после операции) в послеоперационном периоде при разных видах эндопротезирования