Оксалат кальция моногидрат вевеллит чем растворить. Моя диета при оксалатных камнях

Оксалат кальция моногидрат вевеллит чем растворить. Моя диета при оксалатных камнях Секреты

Оксалатный нефролитиаз. варианты ведения пациентов

21.11.2021

31796

М.Ю. Просянников

К.м.н., заведующий отделом мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал НМИЦр МЗ РФ (г. Москва)

В программе «Час с ведущим урологом» гостем студии стал к.м.н., заведующий отделом мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина Михаил Юрьевич Просянников. Он подробно рассказал о механизмах оксалатно-кальциевого уролитиаза и доступных методах консервативного влияния на этот процесс.

Большая часть всех камней, наблюдаемых у пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ), относится к оксалатно-кальциевым. При этом, как заметил Михаил Юрьевич, сейчас появляются новые лекарственные средства, способные помочь в лечении именно такого уролитиаза, однако они могут быть полезными только при хорошем понимании того, как образуются камни и на какие механизмы нужно воздействовать для предотвращения камнеобразования.

Согласно предпринятому НИИ урологии анализу 12 992 исследований, проведенных с 1990 по 2021 год, в структуре мочекаменной болезни оксалатный уролитиаз занимает порядка 64% у мужчин и 55,1% у женщин. В мировой статистике наблюдаются примерно такие же показатели: 50–70% от общей частоты встречаемости камней [1].

Механизм образования оксалатов

Как напомнил Михаил Юрьевич, в зависимости от химической структуры выделяются две формы кальциево-оксалатных камней: ведделлиты и вевеллиты (кальция оксалат дигидрат и моногидрат соответственно). С клинической точки зрения это не имеет большого значения, поскольку оба соединения на сегодня невозможно растворить никакими средствами.

Как только кальций соединяется с щавелевой кислотой, происходит выпадение осадка. При соединении, скажем, с лимонной кислотой осадка не образуется. На этом основан один из перспективных методов профилактики оксалатно-кальциевого уролитиаза: при повышении доли цитратов в моче снижается вероятность образования кальциевооксалатных камней.

В виде кристаллов оксалаты кальция могут присутствовать в моче и у пациентов без камней. Они видны на микроскопии осадка.

Для адекватной работы почки должна присутствовать разница pН мочи в лоханке и в петле Генле примерно на 2 единицы. Основным фактором риска оксалатного нефролитиаза является снижение pН мочи. На определенном этапе происходит пролабирование кальциево-фосфатной основы в полость чашечно лоханочной системы. Таким образом, кальциево-оксалатный камень растет на кальциево-фосфатном фундаменте.

Рис.1. Современные представления о патогенезе камнеобразования при МКБ, образование бляшки Рэндалла [6]

До 57% людей, не страдающих МКБ, все же могут иметь бляшки Рэндалла — белесые точки, свидетельствующие об идущем процессе камнеобразования [2]. Важно помнить, что МКБ — это полиэтиологическое заболевание, и для образования камня нужно стечение нескольких факторов.

Воздействовать на бляшки Рэндалла крайне сложно — в первую очередь, изза отсутствия критериев эффективности. Вместе с тем, сегодня возможно влиять на концентрацию тех элементов, из которых образуются камни.

«Качели» рН и камнеобразование

В моче человека со склонностью к камнеобразованию плохо растворяются кристаллы соли, в частности, из-за влияния pН на экскрецию основных камнеобразующих веществ. Величина экскреции кальция, мочевой кислоты, фосфатов и магния максимальна на уровне pН 5,6–5,8.

Смещение pН мочи в кислую сторону (ниже 5,9–6) ведет к повышению доли вевеллита и оксалатного компонента в мочевых камнях. В щелочную сторону (от 5,1–5,3 до 6,1–6,9) — к накоплению доли ведделлита в камнях. В целом, в усилении оксалатного литогенеза снижение pН мочи (менее 5,4) играет, по-видимому, более значительную роль, чем экскреция кальция.

Факторы, влияющие на кальций-оксалатный уролитиаз

Сотрудники НИИ урологии на основании выборки данных 708 человек проанализировали, какие факторы влияют на кальций-оксалатный уролитиаз. Удалось выявить 6 компонентов:

  • урикурия (повышение уровня выделения мочевой кислоты с мочой) > 4,6 мМ/сут;
  • магнийурия > 5,7 мМ/сут;
  • кальцийурия > 6,2 мМ/сут;
  • фосфатурия 30,9–36,9 мМ/сут;
  • pH мочи в районе 5,5;
  • ИМТ 24,9–27,1 кг/м2.

Для профилактики оксалатно-кальциевого уролитиаза необходимо воздействовать по возможности на все эти факторы [3].

Одним из подтверждений влияния pH мочи на формирование оксалатнокальциевых камней является также то, что pH утренней мочи у больных мочекислым уролитиазом носит устойчивый характер и находится в интервале значений 5,0–6,0 (в подавляющем большинстве случаев — 5,0–5,5) [4].

Эффективные и неэффективные методы профилактики

Михаил Юрьевич также подчеркнул неэффективность подхода, при котором для лечения МКБ пациентам рекомендуется снизить потребление кальция с пищей, — в таком случае кальций начинает вымываться из костей [5]. Нормальный уровень кальция в крови — 2,2–2,5 мМ/л.

Что касается метаболизма щавелевой кислоты, согласно различным клиническим рекомендациям, суточная норма потребления для пациентов с МКБ — от 50 до 150 мг оксалатов. Большая их часть выводится с калом, остается порядка 20%. Еще небольшая часть синтезируется в печени. В итоге с мочой выделяется порядка 35 мг[6]

Оксалаты в организме синтезируются из аминокислот — в частности, глицина, — глюкозы и аскорбиновой кислоты. Гипероксалурия делится на первичную (1 и 2 типа) и вторичную (абсорбтивную). Первичная может наблюдаться в случае мутации гена AGXT, приводящей к системному поражению организма оксалатами. По этому поводу уже проводятся пересадки печени с нормальными ферментами AGXT.

Кроме того, фермент AGXT активируется при употреблении витамина B6. Следовательно, пациентам с оксалатным уролитиазом можно его назначать для снижения концентрации оксалатов в моче. При подозрении на первичную гипероксалурию проводится генетический анализ: определяется мутация гена AGXT. Также определяется полиморфизм генов ORAI1 (rs7135617), CASR (rs2202127), VDR и KL.

Риск вторичной гипероксалурии повышается при воспалительных заболеваниях ЖКТ, после резекции больших участков кишечника, панкреатите, камнях желчного пузыря. Большой вклад вносят также микроорганизмы: уреазапродуцирующие (Proteus, Pseudomonas и Klebsiella) и оксалатдеградирующие бактерии (Oxalobacter formigenes, Lactobacter). Для противостояния им требуется коррекция микрофлоры кишечника с эрадикацией уреазопродуцирующих бактерий.

Оценка питания пациента

При любом типе камней вначале следует оценить питание пациента и понять, что из съеденного им оказывается в крови. Затем отслеживается момент перехода веществ из крови в мочу и определяется тип камня. Оценка диеты производится при помощи Анкеты стереотипа питания (АСП).

Также проводятся мониторинг pH мочи, биохимический анализ крови и мочи на предмет литогенных нарушений и определение химического состава камня. Есть свидетельства, что 2 последовательных сбора 24-часовой мочи с интервалом в 4–7 дней позволяют выявить метаболические нарушения в 80% случаев [7].

Диетические предпосылки для оксалатно-кальциевого уролитиаза — избыточное потребление кальция, оксалатов, пуринов и мочевой кислоты, плюс недостаточное — калия, магния и витамина В6. Таким образом, для предотвращения камнеобразования нужно нормализовать потребление кальция до уровня 1000–1200 мг, снизить потребление соли и восстановить количество витамина В6.

Для нормализации уровня оксалатов в моче нужно ограничить употребление картофеля, шпината и шоколада, а также включить в диету больше полиненасыщенных жирных кислот (лосось, тунец, скумбрия, сардины, орехи, рыбий жир). Регулировка уровня pH мочи может достигаться путем подщелачивания либо подкисления диеты [8].

Для нормализации уровня цитратов в моче необходимо ограничение в диете объема искусственных газированных напитков. Кроме того, цитратами богаты натуральные, непакетированные соки лимона/лайма, апельсина и дыни.

Согласно действующим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, при уровне кальция мочи 5–8 мМоль/сут назначаются цитратные смеси по 9–12 г/сут, натрия бикарбонат 1,5 г в день. При уровне кальция выше 8 мМоль/сут назначается гипотиазид 25–50 мг/сут, хлорталидон 25 мг/сут, индапамид 2,5 мг/сут.

При первичной гипероксалурии (экскреция оксалатов > 1 мМоль/сут) необходима прежде всего сдача генетического анализа, чтобы точно выявить причину. Может назначаться пироксидин по 5 мг/кг в сутки (максимально до 20 мг/кг в сутки). При вторичной, кишечной (экскреция оксалатов 0,5–1 мМоль/сут) возможно избыточное потребление оксалатов или присутствуют заболевания ЖКТ: синдром мальабсорбции, колиты, состояния после кишечных анастомозов и хроническая диарея. Назначается употребление кальция и магния, также проводится нормализация микробиоты кишечника.

При гиперурикурии (мочевая кислота > 4 мМоль/сут) назначаются цитратные смеси 9–12 г/сут или натрия бикарбонат 1,5 г 3 раза/сут. Помимо этого, может назначаться аллопуринол по 100 мг, 1 таб/сут и до 300 мг/сут при значительном повышении уровня мочевой кислоты. Важно следить за преобладанием в диете пациента растительного белка.

Препараты для коррекции оксалатурии

Для коррекции оксалатурии может применяться препарат Оксалит. В его состав входят экстракты Фукуса везикулозуса, Филлантуса нирури и Десмодиума стираксолистного. В НИИ урологии на протяжении 3 месяцев проводилось исследование его эффективности с участием 30 пациентов.

Пациенты в возрасте 18–66 лет были разделены на две равных группы по 15 человек. Первая получила только диетические рекомендации. Второй, кроме них, был назначен прием Оксалита сроком на 3 месяца.

На первом приеме пациентов оценивалась биохимия суточной мочи: кальций, магний, оксалаты, цитраты, диурез. На 4 неделе также оценивалась биохимия крови.

В группе диеты значительных изменений не наблюдалось.

В группе диеты с дополнительным приемом Оксалита отмечено снижение среднего уровня оксалатов с 0,23 до 0,11, а также увеличение количества магния с 2,21 до 4,44.

Суммарно 30 пациентов выполнили более 2400 анализов мочи с применением прибора для дистанционного мониторинга — портативного анализатора «ЭТТА АМП-01». Анализы, выполненные при помощи такого «домашнего» анализатора мочи, сопоставимы с анализами, выполненными на стационарном оборудовании, так как оба устройства работают на одних и тех же индикаторных полосках [9].

Относительная плотность мочи оказалась незначительно повышена в обеих группах. Помимо этого, за время наблюдения в обеих группах незначительно снизился pH. Как важный фактор Михаил Юрьевич отметил то, что назначение Оксалита статически значимо снижало количество эритроцитов в моче пациентов.

По итогам исследования авторы пришли к выводам, что при приеме Оксалита в 2,1 раза (р < 0,05) снижается уровень содержания оксалатов в суточной моче, в 2 раза повышается почечная эксреция магния (р < 0,05), снижаются степень лейкоцитурии и уровень белка в моче (р < 0,05), а также в 2,9 раза, до субнормальных значений уменьшается уровень эритроцитурии (р < 0,05).

Как подчеркнул Михаил Юрьевич, до сих пор в арсенале урологов не было средств, способных с такой степенью эффективности влиять на факторы оксалатно-кальциевого уролитиаза.

Полностью или частично ограниченные продукты

В рационе полностью исключаются продукты богатые щавелевой кислотой, такие как крепкий чай, щавель, шпинат, субпродукты (почки, язык, мозги, печень), жирные сорта мяса и рыбы, хлебный квас, студень, желатинсодержащие блюда, какао, кофе, шоколад, ревень, грибы, соленью овощи.

В период обострения также ограничивают употребление картофеля, свеклы, томатов, лука, моркови. Исключаются соленые сыры, консервы, копчёности, икру рыбную, а также супы, приготовленные на крепких бульонах (мясных, рыбных и грибных) и содержащие бобовые, шпинат, щавель, овощную икру.

Ограничивается употребление молока (до 250-300 г в сутки), кисломолочных продуктов и постного мяса (не более 150 г/сутки), жирных колбас, свиного, говяжьего и кулинарного жира, макаронных изделий. В рационе сокращаются продукты, содержащие много витамина С – лимон, грейпфрут, апельсины, смородина, шиповник, садовая рябина, антоновские яблоки, земляника, крыжовник, клюква, мандарины, перец сладкий, хрен, укроп, черемша.

При почечных коликах появляются жар, рвота. Происходящее сопровождается болью: симптомы камней неприятны, раздражают, лишают сна. Первоначально следует удостовериться в причине возникновения заболевания. Не всегда процесс возникает вследствие отложения солей.

Почки входят в состав мочевыделительной системы. Наиболее вероятное место залегание камней (при мочекаменной болезни) – мочеточник. Сюда приходится примерно 92% всех жалоб. На втором месте стоит мочевой пузырь (7%), наконец, периодически отложения возникают в уретре.

Каждые 8 человек из 70 страдают заболеванием, это третья причина (в урологии) по распространённости для присвоения инвалидности. Пациентов приходится оперировать, растворить камни удаётся весьма редко. Дополнительным минусом называется возможность рецидива – возникает у большей части выписавшихся.

Таблица запрещенных продуктов

Белки, гЖиры, гУглеводы, гКалории, ккал

Овощи и зелень

перец салатный1,30,05,327
ревень0,70,12,513
сельдерей0,90,12,112
укроп2,50,56,338
хрен3,20,410,556
щавель1,50,32,919

Фрукты

апельсины0,90,28,136
грейпфрут0,70,26,529
мандарины0,80,27,533

Ягоды

земляника0,80,47,541
клюква0,50,06,826
крыжовник0,70,212,043
рябина1,50,110,950
смородина1,00,47,543
шиповник1,60,014,051

Грибы

грибы3,52,02,530

Шоколад

шоколад5,435,356,5544

Сырье и приправы

кетчуп1,81,022,293
майонез2,467,03,9627

Молочные продукты

сметана 30%2,430,03,1294

Сыры и творог

творог 18% (жирный)14,018,02,8232

Мясные продукты

свиная печень18,83,60,0108
свиные почки13,03,10,080
свиной шпик1,492,80,0841
говяжьи почки12,51,80,066
говяжьи мозги9,59,50,0124

Колбасные изделия

колбаса в/копченая28,227,50,0360
колбаса п/копченая16,244,60,0466

Птица

курица копченая27,58,20,0184
утка копченая19,028,40,0337

Рыба и морепродукты

рыба копченая26,89,90,0196
рыба соленая19,22,00,0190
икра красная32,015,00,0263
икра трески24,00,20,0115
икра щучья17,32,00,087
лосось19,86,30,0142
осетр16,410,90,0163
рыбные консервы17,52,00,088
сардина20,69,6169
треска (печень в масле)4,265,71,2613

Масла и жиры

маргарин сливочный0,582,00,0745
жир говяжий топленый0,099,70,0897
жир кулинарный0,099,70,0897

Напитки алкогольные

водка0,00,00,1235
коньяк0,00,00,1239

Напитки безалкогольные

кофе0,20,00,32
чай черный20,05,16,9152
* данные указаны на 100 г продукта

Таблица разрешенных продуктов

Белки, гЖиры, гУглеводы, гКалории, ккал

Овощи и зелень

кабачки0,60,34,624
капуста брокколи3,00,45,228
капуста брюссельская4,80,08,043
капуста цветная2,50,35,430
морковь1,30,16,932
огурцы0,80,12,815
тыква1,30,37,728

Фрукты

абрикосы0,90,110,841
айва0,60,59,840
бананы1,50,221,895
груши0,40,310,942
дыня0,60,37,433
персики0,90,111,346

Ягоды

виноград0,60,216,865

Орехи и сухофрукты

чернослив2,30,757,5231

Крупы и каши

гречневая крупа (ядрица)12,63,362,1313
овсяная крупа12,36,159,5342
овсяные хлопья11,97,269,3366
пшеничная крупа11,51,362,0316
пшеничные отруби15,13,853,6296

Хлебобулочные изделия

хлеб пшеничный8,11,048,8242

Молочные продукты

молоко 1%3,31,04,841
кефир 1%2,81,04,040
сметана 10% (нежирная)3,010,02,9115

Мясные продукты

говядина вареная25,816,80,0254

Птица

индейка19,20,70,084

Яйца

яйца куриные12,710,90,7157

Рыба и морепродукты

рыба отварная17,35,00,0116

Масла и жиры

масло сливочное0,582,50,8748

Напитки безалкогольные

вода минеральная0,00,00,0

Соки и компоты

абрикосовый компот0,50,021,085
березовый сок0,10,05,824
виноградный сок0,30,014,054
кисель из кураги0,40,012,954
огуречный сок0,80,12,514
* данные указаны на 100 г продукта

Факторы риска

Камни в почках чаще образуются:

  1. При развитии заболевания у лиц моложе 25 лет.
  2. Брушитовые камни.
  3. Единственная работающая почка.
  4. Различные заболевания, помимо указанных, к примеру, болезнь Крона, нарушение всасывания.

При почечных камнях с осторожностью полагается принимать препараты, включающие кальций, большие дозы аскорбиновой кислоты, антибиотики из рода сульфониламидов (стрептоцид и так далее). Отдельной строкой прописаны морфологические изменения ЖКТ.

Очищение почек от оксалатных камней

При оксалатном нефролитиазе в моче кислой реакции образуются оксалатные камни, содержащие кальциевые соли щавелевой кислоты. Поэтому одна из основных задач, которую необходимо решить в процессе чистки, — это ощелачивание мочи. Другая — исключение попадания в организм оксалатов и веществ, которые метаболизируются в оксалаты, то есть в процессе обмена веществ превращаются в них.

Наилучшим образом для этой цели подходит диета № 5 с ограничением углеводов и соли. Диета характеризуется ограничением химических раздражителей, жиров и продуктов, содержащих холестерин, и включением продуктов с большим содержанием растительной клетчатки.

Разрешается: молоко, хлеб пшеничный белый, серый, хлеб ржаной (вчерашний); вымоченная селедка; молоко цельное, сметана в умеренном количестве, большое количество творога (400 г в день), простокваша свежая, масло сливочное и прованское в умеренном количестве (60 г в день), яйца без желтков (не более 1 желтка в день), супы молочные, овощные, крупяные вегетарианские, но без грибов, гороха, чечевицы, фасоли, бобов, щавеля, петрушки, шпината и без пассерования и поджаривания овощей и муки.

Мясо, рыба, птица нежирных сортов в отварном виде (допускается запекание после отваривания); различные блюда из круп и макаронных изделий, кроме жареных; овощи разные, кроме перечисленных выше, в увеличенном количестве сырые, вареные, запеченные; фрукты в сыром, вареном и печеном виде; ягоды разные, кроме очень кислых сортов (антоновских яблок, клюквы, красной смородины, крыжовника), особенно рекомендуется вареная морковь с маслом; томат-паста неострая, помидоры сладкие, квашеная капуста (не очень кислая), сахар, варенье, компоты, кисели, соусы белые.

Из овощей и фруктов — цветная и белокочанная капуста, репа, огурцы (без кожуры), картофель вареный, яблоки, груши, арбузы, абрикосы, персики, дыня, кизил, айва и другие фрукты и ягоды, а также фруктово-ягодные соки. Необходимо учитывать, что яблоки, груши, айва, настой из кожуры и листьев грушевого дерева, черная смородина и виноград увеличивают выведение из организма щавелевой кислоты, а картофельные блюда способствуют ощелачиванию мочи, связыванию кальция и выведению его через кишечник.

Оцените статью
Диета
Добавить комментарий