Ведделлит – Weddellite – abcdef.wiki

Оксалатный нефролитиаз. варианты ведения пациентов

21.11.2021

31796

М.Ю. Просянников

К.м.н., заведующий отделом мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал НМИЦр МЗ РФ (г. Москва)

В программе «Час с ведущим урологом» гостем студии стал к.м.н., заведующий отделом мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина Михаил Юрьевич Просянников. Он подробно рассказал о механизмах оксалатно-кальциевого уролитиаза и доступных методах консервативного влияния на этот процесс.

Большая часть всех камней, наблюдаемых у пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ), относится к оксалатно-кальциевым. При этом, как заметил Михаил Юрьевич, сейчас появляются новые лекарственные средства, способные помочь в лечении именно такого уролитиаза, однако они могут быть полезными только при хорошем понимании того, как образуются камни и на какие механизмы нужно воздействовать для предотвращения камнеобразования.

Согласно предпринятому НИИ урологии анализу 12 992 исследований, проведенных с 1990 по 2021 год, в структуре мочекаменной болезни оксалатный уролитиаз занимает порядка 64% у мужчин и 55,1% у женщин. В мировой статистике наблюдаются примерно такие же показатели: 50–70% от общей частоты встречаемости камней [1].

Механизм образования оксалатов

Как напомнил Михаил Юрьевич, в зависимости от химической структуры выделяются две формы кальциево-оксалатных камней: ведделлиты и вевеллиты (кальция оксалат дигидрат и моногидрат соответственно). С клинической точки зрения это не имеет большого значения, поскольку оба соединения на сегодня невозможно растворить никакими средствами.

Как только кальций соединяется с щавелевой кислотой, происходит выпадение осадка. При соединении, скажем, с лимонной кислотой осадка не образуется. На этом основан один из перспективных методов профилактики оксалатно-кальциевого уролитиаза: при повышении доли цитратов в моче снижается вероятность образования кальциевооксалатных камней.

В виде кристаллов оксалаты кальция могут присутствовать в моче и у пациентов без камней. Они видны на микроскопии осадка.

Для адекватной работы почки должна присутствовать разница pН мочи в лоханке и в петле Генле примерно на 2 единицы. Основным фактором риска оксалатного нефролитиаза является снижение pН мочи. На определенном этапе происходит пролабирование кальциево-фосфатной основы в полость чашечно лоханочной системы. Таким образом, кальциево-оксалатный камень растет на кальциево-фосфатном фундаменте.

Рис.1. Современные представления о патогенезе камнеобразования при МКБ, образование бляшки Рэндалла [6]

До 57% людей, не страдающих МКБ, все же могут иметь бляшки Рэндалла — белесые точки, свидетельствующие об идущем процессе камнеобразования [2]. Важно помнить, что МКБ — это полиэтиологическое заболевание, и для образования камня нужно стечение нескольких факторов.

Воздействовать на бляшки Рэндалла крайне сложно — в первую очередь, изза отсутствия критериев эффективности. Вместе с тем, сегодня возможно влиять на концентрацию тех элементов, из которых образуются камни.

«Качели» рН и камнеобразование

В моче человека со склонностью к камнеобразованию плохо растворяются кристаллы соли, в частности, из-за влияния pН на экскрецию основных камнеобразующих веществ. Величина экскреции кальция, мочевой кислоты, фосфатов и магния максимальна на уровне pН 5,6–5,8.

Смещение pН мочи в кислую сторону (ниже 5,9–6) ведет к повышению доли вевеллита и оксалатного компонента в мочевых камнях. В щелочную сторону (от 5,1–5,3 до 6,1–6,9) — к накоплению доли ведделлита в камнях. В целом, в усилении оксалатного литогенеза снижение pН мочи (менее 5,4) играет, по-видимому, более значительную роль, чем экскреция кальция.

Факторы, влияющие на кальций-оксалатный уролитиаз

Сотрудники НИИ урологии на основании выборки данных 708 человек проанализировали, какие факторы влияют на кальций-оксалатный уролитиаз. Удалось выявить 6 компонентов:

  • урикурия (повышение уровня выделения мочевой кислоты с мочой) > 4,6 мМ/сут;
  • магнийурия > 5,7 мМ/сут;
  • кальцийурия > 6,2 мМ/сут;
  • фосфатурия 30,9–36,9 мМ/сут;
  • pH мочи в районе 5,5;
  • ИМТ 24,9–27,1 кг/м2.

Для профилактики оксалатно-кальциевого уролитиаза необходимо воздействовать по возможности на все эти факторы [3].

Одним из подтверждений влияния pH мочи на формирование оксалатнокальциевых камней является также то, что pH утренней мочи у больных мочекислым уролитиазом носит устойчивый характер и находится в интервале значений 5,0–6,0 (в подавляющем большинстве случаев — 5,0–5,5) [4].

Эффективные и неэффективные методы профилактики

Михаил Юрьевич также подчеркнул неэффективность подхода, при котором для лечения МКБ пациентам рекомендуется снизить потребление кальция с пищей, — в таком случае кальций начинает вымываться из костей [5]. Нормальный уровень кальция в крови — 2,2–2,5 мМ/л.

Что касается метаболизма щавелевой кислоты, согласно различным клиническим рекомендациям, суточная норма потребления для пациентов с МКБ — от 50 до 150 мг оксалатов. Большая их часть выводится с калом, остается порядка 20%. Еще небольшая часть синтезируется в печени. В итоге с мочой выделяется порядка 35 мг[6]

Оксалаты в организме синтезируются из аминокислот — в частности, глицина, — глюкозы и аскорбиновой кислоты. Гипероксалурия делится на первичную (1 и 2 типа) и вторичную (абсорбтивную). Первичная может наблюдаться в случае мутации гена AGXT, приводящей к системному поражению организма оксалатами. По этому поводу уже проводятся пересадки печени с нормальными ферментами AGXT.

Кроме того, фермент AGXT активируется при употреблении витамина B6. Следовательно, пациентам с оксалатным уролитиазом можно его назначать для снижения концентрации оксалатов в моче. При подозрении на первичную гипероксалурию проводится генетический анализ: определяется мутация гена AGXT. Также определяется полиморфизм генов ORAI1 (rs7135617), CASR (rs2202127), VDR и KL.

Риск вторичной гипероксалурии повышается при воспалительных заболеваниях ЖКТ, после резекции больших участков кишечника, панкреатите, камнях желчного пузыря. Большой вклад вносят также микроорганизмы: уреазапродуцирующие (Proteus, Pseudomonas и Klebsiella) и оксалатдеградирующие бактерии (Oxalobacter formigenes, Lactobacter). Для противостояния им требуется коррекция микрофлоры кишечника с эрадикацией уреазопродуцирующих бактерий.

Оценка питания пациента

При любом типе камней вначале следует оценить питание пациента и понять, что из съеденного им оказывается в крови. Затем отслеживается момент перехода веществ из крови в мочу и определяется тип камня. Оценка диеты производится при помощи Анкеты стереотипа питания (АСП).

Также проводятся мониторинг pH мочи, биохимический анализ крови и мочи на предмет литогенных нарушений и определение химического состава камня. Есть свидетельства, что 2 последовательных сбора 24-часовой мочи с интервалом в 4–7 дней позволяют выявить метаболические нарушения в 80% случаев [7].

Диетические предпосылки для оксалатно-кальциевого уролитиаза — избыточное потребление кальция, оксалатов, пуринов и мочевой кислоты, плюс недостаточное — калия, магния и витамина В6. Таким образом, для предотвращения камнеобразования нужно нормализовать потребление кальция до уровня 1000–1200 мг, снизить потребление соли и восстановить количество витамина В6.

Для нормализации уровня оксалатов в моче нужно ограничить употребление картофеля, шпината и шоколада, а также включить в диету больше полиненасыщенных жирных кислот (лосось, тунец, скумбрия, сардины, орехи, рыбий жир). Регулировка уровня pH мочи может достигаться путем подщелачивания либо подкисления диеты [8].

Для нормализации уровня цитратов в моче необходимо ограничение в диете объема искусственных газированных напитков. Кроме того, цитратами богаты натуральные, непакетированные соки лимона/лайма, апельсина и дыни.

Согласно действующим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, при уровне кальция мочи 5–8 мМоль/сут назначаются цитратные смеси по 9–12 г/сут, натрия бикарбонат 1,5 г в день. При уровне кальция выше 8 мМоль/сут назначается гипотиазид 25–50 мг/сут, хлорталидон 25 мг/сут, индапамид 2,5 мг/сут.

При первичной гипероксалурии (экскреция оксалатов > 1 мМоль/сут) необходима прежде всего сдача генетического анализа, чтобы точно выявить причину. Может назначаться пироксидин по 5 мг/кг в сутки (максимально до 20 мг/кг в сутки). При вторичной, кишечной (экскреция оксалатов 0,5–1 мМоль/сут) возможно избыточное потребление оксалатов или присутствуют заболевания ЖКТ: синдром мальабсорбции, колиты, состояния после кишечных анастомозов и хроническая диарея. Назначается употребление кальция и магния, также проводится нормализация микробиоты кишечника.

При гиперурикурии (мочевая кислота > 4 мМоль/сут) назначаются цитратные смеси 9–12 г/сут или натрия бикарбонат 1,5 г 3 раза/сут. Помимо этого, может назначаться аллопуринол по 100 мг, 1 таб/сут и до 300 мг/сут при значительном повышении уровня мочевой кислоты. Важно следить за преобладанием в диете пациента растительного белка.

Препараты для коррекции оксалатурии

Для коррекции оксалатурии может применяться препарат Оксалит. В его состав входят экстракты Фукуса везикулозуса, Филлантуса нирури и Десмодиума стираксолистного. В НИИ урологии на протяжении 3 месяцев проводилось исследование его эффективности с участием 30 пациентов.

Пациенты в возрасте 18–66 лет были разделены на две равных группы по 15 человек. Первая получила только диетические рекомендации. Второй, кроме них, был назначен прием Оксалита сроком на 3 месяца.

На первом приеме пациентов оценивалась биохимия суточной мочи: кальций, магний, оксалаты, цитраты, диурез. На 4 неделе также оценивалась биохимия крови.

В группе диеты значительных изменений не наблюдалось.

В группе диеты с дополнительным приемом Оксалита отмечено снижение среднего уровня оксалатов с 0,23 до 0,11, а также увеличение количества магния с 2,21 до 4,44.

Суммарно 30 пациентов выполнили более 2400 анализов мочи с применением прибора для дистанционного мониторинга — портативного анализатора «ЭТТА АМП-01». Анализы, выполненные при помощи такого «домашнего» анализатора мочи, сопоставимы с анализами, выполненными на стационарном оборудовании, так как оба устройства работают на одних и тех же индикаторных полосках [9].

Относительная плотность мочи оказалась незначительно повышена в обеих группах. Помимо этого, за время наблюдения в обеих группах незначительно снизился pH. Как важный фактор Михаил Юрьевич отметил то, что назначение Оксалита статически значимо снижало количество эритроцитов в моче пациентов.

По итогам исследования авторы пришли к выводам, что при приеме Оксалита в 2,1 раза (р < 0,05) снижается уровень содержания оксалатов в суточной моче, в 2 раза повышается почечная эксреция магния (р < 0,05), снижаются степень лейкоцитурии и уровень белка в моче (р < 0,05), а также в 2,9 раза, до субнормальных значений уменьшается уровень эритроцитурии (р < 0,05).

Как подчеркнул Михаил Юрьевич, до сих пор в арсенале урологов не было средств, способных с такой степенью эффективности влиять на факторы оксалатно-кальциевого уролитиаза.

Полностью или частично ограниченные продукты

В рационе полностью исключаются продукты богатые щавелевой кислотой, такие как крепкий чай, щавель, шпинат, субпродукты (почки, язык, мозги, печень), жирные сорта мяса и рыбы, хлебный квас, студень, желатинсодержащие блюда, какао, кофе, шоколад, ревень, грибы, соленью овощи.

В период обострения также ограничивают употребление картофеля, свеклы, томатов, лука, моркови. Исключаются соленые сыры, консервы, копчёности, икру рыбную, а также супы, приготовленные на крепких бульонах (мясных, рыбных и грибных) и содержащие бобовые, шпинат, щавель, овощную икру.

Ограничивается употребление молока (до 250-300 г в сутки), кисломолочных продуктов и постного мяса (не более 150 г/сутки), жирных колбас, свиного, говяжьего и кулинарного жира, макаронных изделий. В рационе сокращаются продукты, содержащие много витамина С – лимон, грейпфрут, апельсины, смородина, шиповник, садовая рябина, антоновские яблоки, земляника, крыжовник, клюква, мандарины, перец сладкий, хрен, укроп, черемша.

При почечных коликах появляются жар, рвота. Происходящее сопровождается болью: симптомы камней неприятны, раздражают, лишают сна. Первоначально следует удостовериться в причине возникновения заболевания. Не всегда процесс возникает вследствие отложения солей.

Почки входят в состав мочевыделительной системы. Наиболее вероятное место залегание камней (при мочекаменной болезни) – мочеточник. Сюда приходится примерно 92% всех жалоб. На втором месте стоит мочевой пузырь (7%), наконец, периодически отложения возникают в уретре.

Каждые 8 человек из 70 страдают заболеванием, это третья причина (в урологии) по распространённости для присвоения инвалидности. Пациентов приходится оперировать, растворить камни удаётся весьма редко. Дополнительным минусом называется возможность рецидива – возникает у большей части выписавшихся.

Таблица запрещенных продуктов

Белки, гЖиры, гУглеводы, гКалории, ккал

Овощи и зелень

перец салатный1,30,05,327
ревень0,70,12,513
сельдерей0,90,12,112
укроп2,50,56,338
хрен3,20,410,556
щавель1,50,32,919

Фрукты

апельсины0,90,28,136
грейпфрут0,70,26,529
мандарины0,80,27,533

Ягоды

земляника0,80,47,541
клюква0,50,06,826
крыжовник0,70,212,043
рябина1,50,110,950
смородина1,00,47,543
шиповник1,60,014,051

Грибы

грибы3,52,02,530

Шоколад

шоколад5,435,356,5544

Сырье и приправы

кетчуп1,81,022,293
майонез2,467,03,9627

Молочные продукты

сметана 30%2,430,03,1294

Сыры и творог

творог 18% (жирный)14,018,02,8232

Мясные продукты

свиная печень18,83,60,0108
свиные почки13,03,10,080
свиной шпик1,492,80,0841
говяжьи почки12,51,80,066
говяжьи мозги9,59,50,0124

Колбасные изделия

колбаса в/копченая28,227,50,0360
колбаса п/копченая16,244,60,0466

Птица

курица копченая27,58,20,0184
утка копченая19,028,40,0337

Рыба и морепродукты

рыба копченая26,89,90,0196
рыба соленая19,22,00,0190
икра красная32,015,00,0263
икра трески24,00,20,0115
икра щучья17,32,00,087
лосось19,86,30,0142
осетр16,410,90,0163
рыбные консервы17,52,00,088
сардина20,69,6169
треска (печень в масле)4,265,71,2613

Масла и жиры

маргарин сливочный0,582,00,0745
жир говяжий топленый0,099,70,0897
жир кулинарный0,099,70,0897

Напитки алкогольные

водка0,00,00,1235
коньяк0,00,00,1239

Напитки безалкогольные

кофе0,20,00,32
чай черный20,05,16,9152
* данные указаны на 100 г продукта

Таблица разрешенных продуктов

Белки, гЖиры, гУглеводы, гКалории, ккал

Овощи и зелень

кабачки0,60,34,624
капуста брокколи3,00,45,228
капуста брюссельская4,80,08,043
капуста цветная2,50,35,430
морковь1,30,16,932
огурцы0,80,12,815
тыква1,30,37,728

Фрукты

абрикосы0,90,110,841
айва0,60,59,840
бананы1,50,221,895
груши0,40,310,942
дыня0,60,37,433
персики0,90,111,346

Ягоды

виноград0,60,216,865

Орехи и сухофрукты

чернослив2,30,757,5231

Крупы и каши

гречневая крупа (ядрица)12,63,362,1313
овсяная крупа12,36,159,5342
овсяные хлопья11,97,269,3366
пшеничная крупа11,51,362,0316
пшеничные отруби15,13,853,6296

Хлебобулочные изделия

хлеб пшеничный8,11,048,8242

Молочные продукты

молоко 1%3,31,04,841
кефир 1%2,81,04,040
сметана 10% (нежирная)3,010,02,9115

Мясные продукты

говядина вареная25,816,80,0254

Птица

индейка19,20,70,084

Яйца

яйца куриные12,710,90,7157

Рыба и морепродукты

рыба отварная17,35,00,0116

Масла и жиры

масло сливочное0,582,50,8748

Напитки безалкогольные

вода минеральная0,00,00,0

Соки и компоты

абрикосовый компот0,50,021,085
березовый сок0,10,05,824
виноградный сок0,30,014,054
кисель из кураги0,40,012,954
огуречный сок0,80,12,514
* данные указаны на 100 г продукта

Факторы риска

Камни в почках чаще образуются:

  1. При развитии заболевания у лиц моложе 25 лет.
  2. Брушитовые камни.
  3. Единственная работающая почка.
  4. Различные заболевания, помимо указанных, к примеру, болезнь Крона, нарушение всасывания.

При почечных камнях с осторожностью полагается принимать препараты, включающие кальций, большие дозы аскорбиновой кислоты, антибиотики из рода сульфониламидов (стрептоцид и так далее). Отдельной строкой прописаны морфологические изменения ЖКТ.

Очищение почек от оксалатных камней

При оксалатном нефролитиазе в моче кислой реакции образуются оксалатные камни, содержащие кальциевые соли щавелевой кислоты. Поэтому одна из основных задач, которую необходимо решить в процессе чистки, — это ощелачивание мочи. Другая — исключение попадания в организм оксалатов и веществ, которые метаболизируются в оксалаты, то есть в процессе обмена веществ превращаются в них.

Наилучшим образом для этой цели подходит диета № 5 с ограничением углеводов и соли. Диета характеризуется ограничением химических раздражителей, жиров и продуктов, содержащих холестерин, и включением продуктов с большим содержанием растительной клетчатки.

Разрешается: молоко, хлеб пшеничный белый, серый, хлеб ржаной (вчерашний); вымоченная селедка; молоко цельное, сметана в умеренном количестве, большое количество творога (400 г в день), простокваша свежая, масло сливочное и прованское в умеренном количестве (60 г в день), яйца без желтков (не более 1 желтка в день), супы молочные, овощные, крупяные вегетарианские, но без грибов, гороха, чечевицы, фасоли, бобов, щавеля, петрушки, шпината и без пассерования и поджаривания овощей и муки.

Мясо, рыба, птица нежирных сортов в отварном виде (допускается запекание после отваривания); различные блюда из круп и макаронных изделий, кроме жареных; овощи разные, кроме перечисленных выше, в увеличенном количестве сырые, вареные, запеченные; фрукты в сыром, вареном и печеном виде; ягоды разные, кроме очень кислых сортов (антоновских яблок, клюквы, красной смородины, крыжовника), особенно рекомендуется вареная морковь с маслом; томат-паста неострая, помидоры сладкие, квашеная капуста (не очень кислая), сахар, варенье, компоты, кисели, соусы белые.

Из овощей и фруктов — цветная и белокочанная капуста, репа, огурцы (без кожуры), картофель вареный, яблоки, груши, арбузы, абрикосы, персики, дыня, кизил, айва и другие фрукты и ягоды, а также фруктово-ягодные соки. Необходимо учитывать, что яблоки, груши, айва, настой из кожуры и листьев грушевого дерева, черная смородина и виноград увеличивают выведение из организма щавелевой кислоты, а картофельные блюда способствуют ощелачиванию мочи, связыванию кальция и выведению его через кишечник.

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector