Гиперкалиемия. Причины, симптомы и лечение!

Адекватное потребление магния

Так же как и кальций, магний влияет на регуляцию артериального давления, он угнетает возбудимость сосудодвигательных центров и блуждающего нерва и оказывает гипотензивное действие. Применение в течение 10–12 дней диеты, содержащей до 700–1200 мг магния, способствует наступлению терапевтического эффекта. Некоторые исследования показывают, что магний играет ведущую роль в контроле сосудистого тонуса.

По некоторым теориям, низкий уровень магния может нарушить баланс кальция и тем самым поспособствовать вазоконстрикции и повышению артериального давления. Особенно тяжело это переносится людьми старших возрастов.

Пожилые люди, имеющие мягкое течение артериальной гипертензии с невысоким уровнем гипертензии, должны употреблять достаточно магния, что соответствует сегодняшним рекомендуемым суточным нормам 300–350 мг/сут. У больных, находящихся на лечении диуретиками, магний может вымываться, и, соответственно, этим людям необходимо употреблять в пищу достаточное количество продуктов питания, богатых магнием. Хорошими источниками являются цельные зерна, темно-зеленые листья овощей, орехи, бобовые.

Российскими учеными для больных с гипертонической болезнью разработана магниевая диета, содержащая продукты, богатые солями магния: сою, белую фасоль, шиповник, гречневую и пшенную крупу, морковь, пшеничные отруби, орехи. В диете исключены поваренная соль, экстрактивные вещества мяса и рыбы, ограничена свободная жидкость.

I рацион:

  • 1-й завтрак: гречневая каша с жареными пшеничными отрубями 150 г, чай с лимоном 200 г;
  • 2-й завтрак: морковь тертая 100 г с 5 г растительного масла;
  • обед: борщ со слизистым отваром из отрубей 250 г, каша пшенная с курагой 150 г, отвар шиповника 100 г;
  • полдник: сок абрикосовый 100 г;
  • ужин: суфле творожное 150 г, чай с лимоном 200 г;
  • на ночь: отвар шиповника 100 г.

II рацион:

  • 1-й завтрак: каша овсяная молочная 250 г, чай с лимоном 200 г;
  • 2-й завтрак: размоченный чернослив 50 г;
  • обед: щи со слизистым отваром из отрубей 250 г, мясо отварное со свеклой тушеной с растительным маслом 50/160 г, яблоко 100 г;
  • полдник: салат из моркови с яблоками 100 г, отвар шиповника 100 г;
  • ужин: крупеник гречневый с творогом 250 г, чай 200 г;
  • на весь день: хлеб с отрубями 125 г.

III рацион:

  • 1-й завтрак: тертая морковь 150 г, каша пшенная молочная 250 г, чай с лимоном 200 г;
  • 2-й завтрак: курага размоченная 100 г, отвар из пшеничных отрубей 100 г;
  • обед: суп овсяный с овощами и слизистым отваром из отрубей 250 г, кура отварная 85 г, котлеты капустные 200 г, отвар шиповника 200 г;
  • полдник: яблоко свежее 100 г;
  • ужин: суфле творожное 150 г, морковно-яблочные котлеты 200 г, чай 200 г;
  • на ночь: сок томатный 100 г;
  • на весь день: хлеб с отрубями 250 г, сахар 30 г.

В I–III рационах содержится в среднем соответственно: белков 40, 65 и 85 г; жиров 50, 55 и 80 г; углеводов 150, 250 и 350 г; энергоценность 1200, 1700 и 2500 ккал; содержание магния 0,8–1,2 г.

В соответствии с требованиями законодательства (приказа № 395н) в среднесуточный набор продуктов питания вводится смесь белковая композитная сухая. За счет этого специализированного продукта в рационе снижается содержание холестерина и насыщенных жиров и увеличивается количество белка, обладающего высокой биологической ценностью.

Поваренная соль

Прямая зависимость гипертонической болезни от пересоленной еды была установлена еще в 1904 г. во Франции Л. Амбаром и Э. Вожаром и вскоре была подтверждена русскими врачами.

Ограничение в рационе больных гипертонией обосновывается экспериментальными, статистическими данными и клиническими наблюдениями. Интересный факт, оказывается, американские эскимосы, употребляющие в среднем до 5 г поваренной соли в сутки, практически не болеют гипертонией.

Входящий в состав поваренной соли натрий способствует задержке в организме жидкости. В результате увеличивается объем крови, циркулирующий в организме. Для обеспечения эффективного снабжения организма кислородом и питательными веществами сердце вынуждено увеличивать силу и/или частоту сокращений с повышением системного артериального давления.

Процесс перегрузки сердца продолжается годами, обеспечивая постепенное его «изнашивание» с развитием сердечной недостаточности. Тогда натрий становится еще более опасным. Задерживаемая им жидкость не только перегружает сердечно-сосудистую систему, но и выходит за пределы сосудов, скапливаясь в межклеточном пространстве (отеки ног), а также в брюшной и грудной полостях.

Бессолевая, а точнее — с ограниченным содержанием соли, диета способствует не только снижению артериального давления, но и улучшает общее состояние больных, усиливает диурез, нормализует водно-солевой обмен, снижает объем жидкой части крови.

Особенно заметно благотворное влияние такой диеты при обострении гипертонической болезни с тяжелыми проявлениями со стороны сердечно-сосудистой системы и сосудов головного мозга.

Однако необходимо иметь в виду, что длительное исключение хлорида натрия из питания может быть вредно, так как нарушается электролитный баланс и водно-солевой обмен организма. Поэтому после исчезновения острой стадии болезни в рацион добавляют 3-5 г соли в день.

Рекомендуется готовить пищу без соли и лишь слегка подсаливать уже приготовленные блюда. Вкус несоленой или недосоленной пищи можно улучшить, добавляя клюкву, лимонный сок, корицу, зелень петрушки, укропа или кинзы.

Не вызывает сомнений связь алиментарного ожирения с пересоленной едой. Если тучным людям назначают только малосолевую диету, то они довольно быстро теряют с жидкостью 5-7 кг массы тела.

При расчете суточной дозы потребленного натрия следует учитывать, что многие продукты уже содержат этот элемент. Так в стакане молока содержится 0, 375 г натрия, 100 г несоленого сливочного масла содержат 0,69 г хлорида натрия, в цельном яйце — 0,21 г, а стакане томатного сока (без соли) около 0,5 г натрия.

Кроме того, существуют и готовые продукты, в которых высокое содержание натрия:

  • консервы (овощные, мясные, рыбные и т.д.);
  • соленые, маринованные рыба, мясо, овощи, грибы, соусы, приправы;
  • сыр, особенно плавленный;
  • сосиски, вареные колбасы, ветчина и т.п.;
  • оливы;
  • чипсы, соленые орешки и т.п.
  • вещества, используемые в качестве пищевых добавок, в названии которых звучит натрий (натрия глутамат, натрия бензоат, натрия фосфат и т.д.)

Если в пищевом рационе присутствуют эти продукты, то содержащийся в них натрий следует учитывать при расчете его суточного потребления.

Особо нежелательны продукты, в которых большое количество легкоусвояемых углеводов сочетаются с излишками поваренной соли. Такое бывает в тортах, пирожных, сдобной выпечке, сырковой массе и т.п. Подобные продукты больше, чем избыток сахарозы и соли по отдельности, повышают риск алиментарного ожирения и болезней сердечно-сосудистой системы.

Простые способы сбросить лишний вес

  • основа питания — овощи (кроме кукурузы) и мясо
  • помните, что калорийность растительных жиров выше, чем животных. Предпочтителен прием красных сортов мяса и рыбы. Калорийность алкоголя приближается к калорийности жиров, его нужно максимально ограничить
  • ожирение означает инсулинорезистентность (что это такое смотрите в интернете). Каждый прием пищи вызывает повышение инсулина в крови. Гиперинсулинемия сама по себе вызывает выраженное чувство голода, особенно в вечерние часы. Такие пациенты буквально «сметают» все в холодильнике вечером после работы. Поэтому людям с ожирением рекомендовано как можно реже принимать пищу (3 раза в сутки, лучше 2), можно при этом использовать порции большего объема (чаще можно питаться при болезнях желудочно-кишечного тракта и при интенсивных физических нагрузках). Рекомендации более частого, дробного питания здесь не имеют научной обоснованности. Назначение препаратов, снижающих уровень инсулина, позволяют значительно уменьшить аппетит, улучшить метаболизм человека. Хорошо снижает аппетит вода с лаймом или лимоном
  • контролировать уровень витамина Д в крови. При его дефиците принимать в правильно дозе, которую должен определить грамотный доктор
  • хочешь есть – выпей воды. Центр жажды в головном мозге находится рядом с центром голода. Поэтому дефицит воды в организме может приниматься за чувство голода
  • за пол часа как сесть за обеденный стол, выпейте аперитив. Стакан воды, чая без сахара, чашку овощного бульона. Употребление 500 мл воды перед каждым основным приемом пищи способствует на 44% большему снижению веса. Ощущение наполненности в желудке, заставят довольствоваться меньшим объемом пищи. Сладкие, кислые напитки , крепкие мясные бульоны, возбуждающие аппетит не подойдут
  • последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2 часа до сна. Существует старая поговорка: «Завтрак съешь сам, обедом поделись с другом, ужин отдай врагу»
  • начинайте обед или ужин не с основного блюда, а с малокалорийной закуски, например сваренного вкрутую яйца, зеленого салата. Хороши тертая морковь, сельдерей, огурцы
  • отдавайте предпочтение приправам, не возбуждающим аппетит. Обильно посыпайте еду укропом, петрушкой, мятой, чабером, тмином
  • соль задерживает воду, её нужно максимально ограничивать. Заменяйте, хотя бы частично, соль лимонным соком
  • покупным фруктовым сокам, в которые обязательно добавляют сахар, предпочитайте натуральные фрукты
  • печенье, шоколад, варенье, прочие сладости. Долой соблазн !!!
  • еды на тарелке должно казаться много. Готовьте легкую пищу, объем которой можно зрительно увеличить
  • как известно, еда — это удовольствие. Так растяните его подольше! Не глотайте поспешно второпях. Хорошенько прожевывайте каждый кусочек. Возможно, если между сменой блюд пройдет 10-15 минут, Вы с легкостью сможете отказаться от продолжения обеда или сладкого десерта
  • зачастую тяжело сразу отказаться от многолетних привычек и пристрастий. Не стоит сразу садиться на жесткую диету, отказывая себе во всем. Начинайте постепенно — для начала откажитесь от двух-трех своих любимых блюд (мороженое, торты, шоколадные конфеты). Потом к списку запрещенных продуктов можно постепенно добавить и другие с высоким содержанием жира. Если в Вашу привычку входит поздний ужин, начинайте постепенно сдвигать время приема пищи на более раннее время, каждый день на 10-15 минут. Также постепенно начинайте увеличивать физическую нагрузку. Не надо сразу начинать с интенсивного фитнесса, лучше ходьба на свежем воздухе или легкая гимнастика. В любом случае после тренировки не должно возникать неприятных ощущений. Если нагрузки будут очень высокими и причинять дискомфорт, то подсознательно Вы будете стараться избегать их, переносить занятия на другой день, снижать темп и продолжительность тренировок
  • более профессионально и индивидуально подобрать продукты питания можно пройдя консультацию диетолога

Публикации в сми

Гипокалиемия развивается при концентрации калия в сыворотке ниже 3,5 мЭкв/л (в норме — 3,5–5,0 ммоль/л). Так как большая часть калия в организме находится внутриклеточно (около 155 мЭкв/л), возможна существенная потеря внутриклеточного калия без больших изменений его содержания в сыворотке.

Этиология. Гипокалиемия может быть обусловлена внепочечными или почечными причинами.

Внепочечные причины

• Недостаток в пище и потери через ЖКТ •• Неадекватное поступление с пищей (потребление менее 10 мЭкв/сут) •• Диарея (возможно выведение до 100 мЭкв/л калия) •• Рвота. (повышение экскреции калия почками вследствие вторичного гиперальдостеронизм и метаболического алкалоза, вызванных уменьшением ОЦК) •• Злоупотребление слабительными средствами.

• Перераспределение калия •• Введение инсулина, эпинефрина; применение фолиевой кислоты и витамина цианокобаламина при мегалобластной анемии (стимуляция пролиферации клеток) •• При быстро растущих опухолях •• Острый алкалоз (повышение поступления калия в клетки вследствие инфузии больших количеств натрия гидрокарбоната) •• Гипокалиемический периодический паралич (острое гипокалиемия перед приступами, см. также Паралич периодический гипокалиемический).

Почечные причины

• Лекарственно-обусловленные почечные потери •• Диуретики (кроме калийсберегающих) •• Пенициллины (карбенициллин и тикарциллин клавулановая кислота действуют как нереабсорбирующиеся в дистальных канальцах анионы и вследствие этого стимулируют секрецию калия) •• Гентамицин (в больших дозах) •• Амфотерицин В (гипокалиемия — признак его нефротоксического действия) •• Теофиллин (при острой [у 90%] и хронической [у 30%] интоксикации).

• Гормонально индуцированные почечные потери •• Первичный гиперальдостеронизм ••• Первичные аденомы надпочечников ••• Диффузная двусторонняя гиперплазия надпочечников •• Вторичный гиперальдостеронизм ••• Ренинсекретирующие опухоли ••• Стеноз почечной артерии ••• Злокачественная гипертензия ••• Нарушения со сниженным эффективным объёмом артериальной крови вызывают только лёгкую гипокалиемию, несмотря на гиперренинемию и гиперальдостеронизм. Снижение скорости канальцевого тока уменьшает секрецию калия ••• Хроническая сердечная недостаточность ••• Цирроз печени ••• Синдром эктопической продукции АКТГ (в отличие от болезни Иценко–Кушинга и глюкостеромы).

• Первичные нарушения почечных канальцев •• Почечный канальцевый ацидоз (дистального или проксимального типов) •• Синдром Барттера •• Гипомагниемия.

Патоморфология • Вакуолизация клеток проксимальных и дистальных почечных канальцев • При тяжёлой гипокалиемии — некрозы сердечной и скелетных мышц.

Клинические проявления • Нервно-мышечные (наиболее выраженные): слабость скелетных мышц включая дыхательные (от пареза до полного паралича, в тяжёлых случаях может развиться рабдомиолиз). Снижение моторики ЖКТ (кишечная непроходимость, запоры) — при вовлечении гладких мышц • Сердечно-сосудистые: желудочковые аритмии, артериальная гипертензия или гипотензия, возможна остановка сердца • Почечные: полиурия и никтурия вследствие нарушения концентрационной способности почек (гипокалиемия уменьшает чувствительность рецепторов почечных канальцев к АДГ) • Метаболические: нарушение секреции инсулина.

Возрастные особенности • Дети и подростки. Гипокалиемия развивается редко, возможна при хронической потере калия через ЖКТ или вторичная (вследствие гиперфункции надпочечников) • Пожилые и старики. Наиболее частые причины гипокалиемии — лечение диуретическими средствами, диарея и хроническое злоупотребление слабительными средствами, а также гипомагниемия.

Физикальное обследование. Наличие или отсутствие артериальной гипертензии — важный дифференциальный признак при ведении больного с гипокалиемией •• При наличии гипертензии гипокалиемия может быть обусловлена чрезмерной минералокортикоидной активностью, вследствие, например, лечения диуретиками •• При нормальном АД, гипокалиемия — проявление потери калия через ЖКТ или первичной потери калия почками.

Лабораторные исследования

• Исследование электролитов сыворотки обычно не выявляет специфической причины гипокалиемии. Исключение — выявление сочетания ацидоза и гипокалиемии, что предполагает наличие почечного канальцевого ацидоза.

• Исследование содержания калия в моче. Содержание калия <20 мЭкв/л предполагает внепочечные потери калия, >30 мЭкв/л — почечные потери. Однако, возможно выраженное снижение уровня калия в моче даже при первичных почечных потерях вследствие выраженного снижения уровня калия сыворотки (<2,0 мЭкв/л).

• Исследование системы ренин-ангиотензин-альдостерон •• Неинвазивные тесты ••• Ренинстимулирующий тест — для установления, связана ли чрезмерная минералокортикоидная активность с избыточной выработкой ренина или с первичным поражением надпочечников. Вводят 40 мг фуросемида, затем исследуют содержание ренина в плазмы как в горизонтальном, так и в вертикальном положении пациента. У здоровых людей содержание ренина возрастает в несколько раз, особенно в вертикальном положении. При угнетении выработки ренина вследствие увеличения объёма внеклеточной жидкости, вызванного чрезмерной минералокортикоидной активностью, происходит уменьшение содержания ренина, даже в вертикальном положении пациента •• Инвазивные тесты: определение концентраций альдостерона и кортизола в венах надпочечников. По результатам тестов определяют первичный альдостеронизм, одностороннее или двустороннее заболевания надпочечников.

• Исследование хлоридов в моче. При избытке минералокортикоидов, синдроме Барттера и злоупотребления диуретиками отмечают тенденцию к повышению уровня хлоридов в моче в сочетании с метаболическим алкалозом и гипокалиемией. При нормальном уровне хлоридов в моче наиболее вероятны их через ЖКТ. При выраженной гипокалиемии (<2,0 мЭкв/л) возможно ухудшение почечной реабсорбции хлоридов и повышение их экскреции.

• Выявление диуретиков и хлоридов в моче — при подозрении на синдром Барттера.

Специальные исследования • ЭКГ — уплощение или инверсия зубца Т, заострение зубца U, снижение сегмента ST, желудочковые экстрасистолы • При очевидных признаках избытка минералокортикоидов, следует провести КТ надпочечников.

Дифференциальная диагностика. Ложная гипокалиемия — при долгом хранении при комнатной температуре крови с высоким содержанием лейкоцитов (>10´109/л) (экстрагируют калий из плазмы).

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • При невыраженной гипокалиемии — лечение основного заболевания • При тяжёлой гипокалиемии — назначение препаратов калия.

Режим • Больных с бессимптомным течением гипокалиемии, принимающих калий перорально, наблюдают амбулаторно • При нарушениях функций сердца необходимо внутривенное введение препаратов калия под контролем ЭКГ в палате интенсивной терапии.

Диета. При лёгкой гипокалиемии (концентрация К 3–3,5 мЭкв/л, или 3–3,5 ммоль/л), не обусловленной потерей калия через ЖКТ, иногда достаточно назначение продуктов, богатых калием (апельсины, бананы, мускатная дыня, чернослив, сухофрукты, тыква).

Лекарственная терапия

• Препараты выбора — соли калия •• При отсутствии показаний к неотложной терапии (калий сыворотки >2,5 ммоль/л, работа сердца не нарушена) препараты калия назначают внутрь обычно в дозе 40–120 ммоль/сут. При всех формах гипокалиемии можно назначить калия хлорид. При сопутствующем метаболическом ацидозе возможно назначение калия бикарбоната или других солей калия (глюконат, ацетат или цитрат), при недостаточности фосфатов — калия фосфата. Только при невозможности перорального приёма (например, при рвоте, в послеоперационном периоде) калия хлорид вводят в концентрации 40 ммоль/л в/в капельно (не быстрее 10 ммоль/ч) •• При неотложных состояниях (калий сыворотки <2,5 ммоль/л, аритмии сердца) соли калия вводят в/в со скоростью не выше 20 ммоль/ч в концентрации не выше 60 ммоль/л (при введении в центральные вены концентрация р-ра может быть выше).

• Альтернативные препараты: калия и магния аспарагинат.

Течение и прогноз зависят от первичной причины. При возможности её устранения (например, купирование диареи, прекращение приёма диуретиков, удаление опухоли надпочечников) дальнейшее лечение гипокалиемии не показано.

МКБ-10 • E87.6 Гипокалиемия

Рекомендации кардиологов xx в.

Не потеряли своей актуальности основные диетические рекомендации Американской ассоциации кардиологов по употреблению продуктов, содержащих жир и холестерин, сформулированные в 1986 г. (с последующей корректировкой для геронтологического контингента больных).

  1. Прием насыщенных жиров должен быть менее чем 10 % всех потребляемых калорий. В настоящее время примерно 8–12 % всех калорий в типичной диете приходится на насыщенные жиры. Обычно уже достаточно снижения потребления продуктов, содержащих насыщенные жиры, чтобы достичь 10%-го уровня. Необходимо выбирать максимально постные куски мяса или полностью срезать жир с него перед приготовлением пищи. Многие продукты, содержащие насыщенные жиры в большом количестве, имеют повышенное содержание холестерина.
  2. Мясо или птица должны приготавливаться таким образом, чтобы они не находились при этом в жире (жир должен стекать), независимо от способа обработки: обжаривается ли в духовке, под прессом или печется, тушится.
  3. 3Кожа птицы перед приготовлением пищи удаляется, а полуфабрикаты индейки не стоит вообще использовать, так как они часто содержат впрыснутое туда насыщенное кокосовое масло.
  4. Мясной или куриный бульон, отвар и суп должны охлаждаться, для того чтобы затвердевший жир можно было убрать с поверхности.
  5. Овощи поглощают жир и, следовательно, никогда не должны приготовляться совместно с мясом.
  6. Посуда с антипригарным покрытием и специальные растительные антипригарные эмульсии для приготовления пищи снижают потребность в масле и его заменителях.
  7. Лучше использовать обезжиренные или маложирные заправки для салатов или других продуктов, например лимонный сок, маложирный йогурт, творожные сыры, взбитые вместе.
  8. Масло или маргарин могут быть взбиты с холодной водой миксером, для того чтобы получить продукт с низким содержанием калорий. Дайте маслу или маргарину размягчиться перед употреблением, так чтобы можно было намазывать их тонким слоем.
  9. Целесообразно не добавлять масло, молоко или маргарин при приготовлении таких продуктов, как рис, макароны, картофельное пюре. Макаронам это не нужно; вкус риса лучше обогатить с помощью зелени: лука, трав, специй, укропа или петрушки; в картофель лучше добавлять маложирный йогурт или сливки.
  10. Заменять цельное молоко обезжиренным или маложирным во всех кулинарных рецептах. Концентрированное обезжиренное молоко, взбитое в охлажденном миксере, является хорошим заменителем для блюд, требующих кремов.
  11. Лучше избегать немолочных заменителей взбитых сливок, т. к. они обычно богаты насыщенными жирами (пальмовым или кокосовым маслом).
  12. Обычный майонез желательно использовать реже, так как он достаточно калорийный (100 кал на 1 ст. л.). Если нет обезжиренных марок, можно смешивать обычный йогурт с равными частями маложирного для приготовления заправок к салатам. В сэндвичах и других продуктах использовать горчицу.
  13. Тушить овощи можно в курином отваре, бульоне или вине вместо сливочного масла, маргарина или растительного масла.
  14. Порции блюд, содержащих большое количество жира и холестерина, должны быть небольшими, в то время как размеры порций макаронных изделий, овощей, фруктов и других маложирных продуктов — увеличенными.
  15. При покупке продуктов необходимо выбирать такие, которые не содержат жира, холестерина или содержат небольшие их количества.
  16. В большинстве кулинарных рецептов количество животного жира или растительного масла может быть снижено на без потери вкуса и фактуры.
  17. У большинства людей повышенный уровень холестерина связан с избыточным весом, поэтому снижение веса чаще всего приводит и к снижению уровня холестерина.
  18. Использование продуктов, богатых холестерином, таких как яйца и внутренние органы животных (печень, почки, мозги), ограниченно. Желток одного яйца содержит 235 мг холестерина. В неделю рекомендуется съедать не более двух яичных желтков, включая те, которые использованы при выпечке. Белки яиц не содержат никакого холестерина, и они могут потребляться чаще.
  19. Регулярные занятия физическими упражнениями помогают контролировать вес и повышают уровень холестерина липопротеинов высокой плотности в крови.
  20. Добавление в рацион продуктов, содержащих пищевые волокна, приводит к снижению уровня холестерина.
  21. Несколько раз в неделю в рацион питания не включают мясо, при этом необходимо избегать употребления сыра, орехов и сливочных продуктов, которые могут быть богаты жирами.
  22. Животный жир, содержащийся в молоке и сыре, содержит больше насыщенных жиров, увеличивающих уровень холестерина в плазме, чем жиры в красном мясе и птице. Следовательно, необходимо использовать обезжиренное или 1%-ное молоко, сыры, приготовленные из обезжиренного молока. Даже частично обезжиренное молоко, использованное для приготовления сыра, имеет повышенное содержание жира.
  23. Те, кто ест вне дома, должны выбирать картофель и другие овощи, приготовленные без соусов, сыра или масла. Есть надо небольшими количествами, а приправу к салату готовить самостоятельно из имеющихся «здоровых» продуктов.
  24. Такие морские продукты, как моллюски и креветки, содержат мало жира, но могут содержать относительно высокий уровень холестерина, в связи с чем к регулярному употреблению они не пригодны.

Часть 2. артериальная гипертензия

Возможности современного лечения больных, страдающих повышенным артериальным давлением, чрезвычайно велики. Сегодня большинство людей с высоким артериальным давлением (АД) могут достигать нормального или почти нормального уровня АД при отсутствии или с минимальными побочными реакциями.

Существует множество различных лекарственных препаратов, их комбинации, которые при длительном применении позволяют добиваться стойкой ремиссии. Поиск оптимального препарата или их комбинация для данного пациента определяется характером течения заболевания, сопутствующей патологией, разумеется, возрастом больного, а также его материальными возможностями.

  • снижение массы тела при ее избыточности;
  • ограничение потребления алкоголя;
  • снижение или полный отказ от употребления кофеина;
  • увеличение физической активности;
  • ограничение потребления натрия (не более 6 г хлорида натрия в день);
  • поддержание адекватного потребления калия (за счет свежих фруктов и овощей);
  • потребление адекватного количества кальция и магния;
  • увеличение потребления пищевых волокон;
  • изменение поведенческих стереотипов (например, психологический тренинг, упражнения на расслабление и др.).

Независимо от типа, величины артериального давления, стадии течения артериальной гипертензии лечение начинается или проводится на фоне диеты и нормализации образа жизни. Еще Г. Ф. Ланг писал, что, несомненно, в лечении гипертонической болезни большое значение имеет диетотерапия в самом широком смысле слова.

С современных позиций в процессе диетического лечения даже на короткое время отпала необходимость переводить больных на «полуголодный» режим. Наоборот, специализированная бессолевая диета, содержащая 70 г белков, 60 г жиров и 400 г углеводов, обогащенная витаминами С, группы В, солями магния и липотропными веществами, при энергетической ценности в 2300 ккал является физиологически адекватной и патогенетически обоснованной для лечения больных с артериальной гипертензией при нормальной массе тела.

Рассматриваемая диета разрабатывается на основе диеты ОВД (основного варианта стандартной диеты). В соответствии с приказом № 395н в состав суточного набора продуктов на одного больного вводится смесь белковая композитная сухая в объеме 27 г смеси ежедневно (например, при использовании СБКС «Дисо®» «Нутринор» пациент получает 10,8 г полноценного по аминокислотному составу легкоусвояемого белка) в составе лечебного рациона.

Поскольку артериальная гипертензия часто сопровождается атеросклерозом, то в диете больных следует рекомендовать ограничивать животные жиры и легкоусвояемые углеводы. При сочетании у больных артериальной гипертензии с ожирением назначается редуцированная по энергетической ценности гипонатриевая диета, на фоне которой можно применять фруктово-овощные или ягодные разгрузочные дни (1000–1500 ккал), особенно летом.

Общее количество овощей может быть доведено до 1500 г/сут. Летом сушеные фрукты следует заменять свежими. Вместо овощной или фруктово-овощной диеты при ожирении 1–2 раза в неделю можно заменять гипонатриевую диету разгрузочной. Особо большое значение разгрузочные диеты имеют при гипертонических кризах. Все эти виды лечебных диет больные пожилого и старческого возраста переносят, как правило, хорошо.

При сочетании артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца назначают специализированную противоатеросклеротическую диету с ограничением соли и обогащением витаминами, солями магния и калия. При сочетании с сердечной недостаточностью корректируют специальный рацион — гипонатриевую диету заменяют калиевой.

Ярославский диализный центр – правила питания при лечении гемодиализом

ПРАВИЛА ПИТАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЕМОДИАЛИЗОМ

В. М. Кузнецова ООО «Ярославский диализный центр»

Гемодиализ – метод лечения больных хронической почечной недостаточностью (ХПН), основанный на диффузии из крови через полупроницаемую мембрану азотистых шлаков и других веществ, задерживающихся в крови при уремии. Гемодиализ проводят аппаратом «искусственная почка» с помощью диализирующих растворов.

Регулярный гемодиализ не заменяет в полной мере утраченные функции почек, и у больных сохраняется ряд нарушений обмена веществ, свойственных ХПН. Кроме того, диализная терапия имеет побочные эффекты, ведущие, в частности, к потерям ряда питательных веществ. Поэтому состояние больных, находящихся на хроническом гемодиализе, во многом определяется правильной диетотерапией. Напомним, что здоровые почки работают 24 часа в сутки, а искусственная – только 3 раза в неделю по 4 часа. Поэтому необходимо строго следить за тем, чтобы в период между сеансами диализа организм не получал избытка токсических веществ и жидкости. Несоблюдение предписанного режима питания может привести к тяжелым осложнениям: отеку легких, отеку мозга или даже летальному исходу.

Принципы питания при регулярном гемодиализе

1.​ Потребление белка и энергии.

Ведущим вопросом диетотерапии является количество и качество белка в рационе больных, получающих диализную терапию. Этот вопрос тесно связан с энергоценностью рациона, так как улучшение азотистого баланса может быть достигнуто только при одновременном увеличении потребления белка и энергии.

Достаточно высокое количество полноценного белка в диете определяется потерями белка и аминокислот, обусловленными диализом, остаточной протеинурией, гиперкатаболизмом белка и угнетением его синтеза в организме, ухудшением пищеварения. Так, при гемодиализе потери белка могут достигать 5 – 8 г за одну процедуру гемодиализа. Недостаточное потребление больными белка и источников энергии в связи с анорексией также обусловливает необходимость его дополнительного включения при диализе.

Максимальный уровень потребления белка рекомендуется при осложнениях – инфекции, кровотечения и др. Однако, избыточное содержание белка в рационе ведет к увеличению азотистых шлаков, гиперфосфатемии, метаболическому ацидозу и нарастанию клинических симптомов уремии. Альтернативой является использование препаратов незаменимых аминокислот и (или) кетокислот, например, «Кетостерила».

Источником полноценного белка в диетах при гемодиализе должны быть нежирное мясо и умеренно жирная рыба (120 – 150 г брутто) в виде различных блюд после отваривания. Яйца (2 – 3 шт. в день), в умеренном количестве молоко, сливки. Кисломолочные напитки (100 – 200 г), сметана (100 – 200 г), творог 20 – 40 г. Указанные величины имеют сугубо ориентировочный характер.

Таким образом, диета пациента с нормальной для него массой тела 70 кг должна содержать в среднем 70 – 85 г белка (60 – 70% – животного происхождения). Энергоценность диеты должна составлять для такого пациента в среднем 2500 – 2800 ккал.

2.​ Потребление жиров и углеводов.

Вопрос о составе жиров и углеводов в диете при гемодиализе имеет важное, хотя и не первостепенное значение. При диализной терапии наблюдаются нарушения липидного и углеводного обмена, связанные с изменением эндокринной функции почек, гормональным дисбалансом, изменением чувствительности тканей – мишеней к гормонам при ХПН. Нарушение липидного обмена способствует развитию атерогенной сердечно-сосудистой патологии. Гемодиализ незначительно нормализует липидный спектр крови при ХПН, и только диета с ограничением легкоусвояемых углеводов приводит к уменьшению гипертриглицеридемии.

Таким образом, питание при диализной терапии не следует перегружать жирами и углеводами. Необходимо включать в рацион источники полиненасыщенных жирных кислот семейства омега – 6 (растительные масла) и омега – 3 – жиры морской рыбы.

Указанные особенности состава жиров и углеводов важны для нормализации липидного обмена. При плохом аппетите и самочувствии больных допускается увеличение потребления легкоусвояемых углеводов (мед, варенье, некоторые кондитерские изделия и др.), если это приятно больному и обеспечивает нужное потребление энергии.

Суточная потребность жиров составляет, в среднем, 110 г. Разрешается масло сливочное и растительное. Тугоплавкие жиры исключаются. Суточная потребность углеводов 450 г.

3.​ Потребление натрия и свободной жидкости.

Натрий.

Эти потребности зависят от уровня артериального давления, степени задержки воды в организме. С началом лечения регулярным гемодиализом количество выделенной мочи, как правило, непрерывно снижается. У диализных больных с олиго- и анурией натрий выводится из организма только путем ультрафильтрации, поэтому в промежутках между сеансами гемодиализа натрий в организме задерживается. При этом усиливается жажда и потребление жидкости, что способствует возникновению отеков вплоть до нефрогенного отека легких, а также артериальной гипертензии. Поэтому при гемодиализе потребление натрия ограничивают до 2 г/сут, что соответствует 4 – 5 г поваренной соли.

Употребление 9 г соли в сутки приводит к задержке в организме воды около 1 л воды!

Содержание натрия в 100 г съедобной части продуктов

Количество натрия, мг

Пищевые продукты

Очень большое

(более 800)

Большое

(400 – 800)

Умеренное

(51 – 100)

Малое

(20 – 50)

Очень малое

(менее 20)

Сыры, брынза, колбасы вареные и копченые, рыба соленая и копченая, капуста квашенная, оливки консервированные

Хлебобулочные изделия, соленое сливочное масло, консервы мясные и овощные, майонез

Мясо животных и птиц свежее и мороженное, рыба свежая, яйца, шоколад, свекла, шпинат, салат

Молоко, кефир, сметана, творог, мороженное, горох лущеный, крупа овсяная, печенье, большинство сортов конфет, томаты, картофель, ревень, персики, яблоки, виноград, смородина черная

Мука, крупы, макаронные изделия, хлеб бессолевой, масло сливочное несоленое, мед, орехи, большинство овощей, фруктов и ягод, грибы свежие

Содержание натрия в некоторых продуктах в г на 100 г продукта:

Хлеб – не менее 1г; сливочное масло соленое – 1,5 г; сыры – 1,5 – 3,5 г; вареные колбасы, сосиски – 2 – 2,5 г; колбасы копченые – 3 – 3,5 г; рыба слабосоленая 5 – 8 г; среднесоленая 9 -14 г; горячего копчения – 2 г; холодного копчения – 8 – 11г; икра лососевых – 6 г; осетровых рыб – 4г. Консервы: рыбные – 1,5 – 2 г; мясные и овощные закусочные 1,5 г; детского и диетического питания – 0,3 – 0,8 г.

Жидкость.

Суточное потребление жидкости определяют из расчета: объем выделенной накануне мочи плюс 500 – 800 мл на внепочечные потери воды, при анурии 300 – 400 мл. При лихорадке, жаркой погоде, рвотах, поносах объем принимаемой жидкости может быть увеличен до 1 л в сутки. С целью контроля за приемом жидкости необходимо ежедневно определять диурез за предыдущие сутки и взвешиваться. Нарастание массы тела между сеансами не должно превышать 2 кг. Ультрафильтрация свыше 2 л жидкости за диализ переносится тяжело и может вызвать тяжелые осложнения, например, резкую гипотонию (снижение артериального давления), которая может быть еще опаснее, чем артериальная гипертензия, так как нарушается кровообращение в жизненно важных органах, к тому же может наступить тромбоз артерио-венозной фистулы.

Поступление воды в организм определяется чувством жажды, которое формируется соответствующим центром, расположенным в гипоталамусе. Сигналом для возбуждения его нейронов является гиперосмия внеклеточной жидкости. Однако ощущение жажды иногда не совпадает с действительной потребностью в воде, обусловленной сгущением крови, а вызывается сухостью во рту от уменьшения слюноотделения. В этих случаях бывает достаточно прополоскать рот. Усилению слюноотделения способствуют лимонная, яблочная и другие органические кислоты. Поэтому лучше утоляет жажду вода, подкисленная лимонной или аскорбиновой кислотой, с лимоном или клюквенным экстрактом, добавлением кислых соков фруктов и ягод. Хорошо утоляют жажду неподслащенные отвары сухих фруктов и шиповника, морсы, зеленый чай, обезжиренные кисломолочные напитки. Для утоления жажды в воде должно быть не более 1 – 2% сахара. При температуре выше 12 – 150 С вода не дает освежающего эффекта. Лучше утоляют жажду несколько глотков воды, выпитых с интервалом в 5 – 10 минут, а не большое количество сразу. Следует иметь в виду, что вода утоляет жажду не в момент питья, а через 10 – 12 минут, по мере всасывания из желудочно-кишечного тракта.

Напомним, что такие блюда, как супы, подливы, мороженное, сиропы, практически полностью представляют собой жидкости и должны приравниваться к воде. Например: 100 г мороженного = 100 мл воды.

Следует помнить, что для пациента с ХПН, получающего лечение гемодиализом, 2 стакана выпитой жидкости могут быть равны прибавке веса почти 0,5 кг веса!

Содержание воды в 100г съедобной части некоторых твердых

и полутвердых пищевых продуктов

4.​ Потребление минеральных веществ.

Диализная терапия в той или иной степени нормализует содержание кальция и магния в крови при гиперкальциемии и гипермагниемии; концентрация калия в крови носит разнонаправленный характер (возможна гиперкалиемия); гиперфосфатемия несколько уменьшается, но уровень фосфора в крови не нормализуется. Почечная остеодистрофия часто медленно прогрессирует, несмотря на лечение гемодиализом. При этом патология костной системы, вызванная поражением собственно почек, может усугубляться «диализной остеопенией».

Калий.

Калий играет большую роль в важнейших обменных реакциях организма, в регуляции водносолевого обмена, осмотического давления, кислотно-основного состояния. Он необходим для нормальной деятельности мышц, в частности сердца. В норме уровень калия в крови регулируется почками. Собственные почки у больных с ХПН на гемодиализе почти не выделяют калий. Весь излишек калия может быть выведен только за счет диализа. Однако значительное накопление калия между диализами крайне опасно, возможна даже остановка сердца. Единственным способом предотвращения развития фатальной гиперкалиемии является строгое соблюдение диетических требований к содержанию калия в рационе.

Гиперкалиемия, как правило, протекает бессимптомно до тех пор, пока не проявится кардиотоксичность, что можно увидеть на ЭКГ. Возможны боли в мышцах конечностей и живота, развитие атонии кишечника.

Предлагается ограничить содержание калия в рационе до 2000 – 2500 мг в сутки.

Содержание калия в 100г съедобной части продуктов

Количество калия , мг

Пищевые продукты

Очень большое

(более 500)

Большое

(251 – 400)

Умеренное

(150 – 250)

Малое

(менее 150)

Сухофрукты, фасоль, морская капуста, горох, картофель, какао, шоколад

Говядина, свинина мясная, треска, хек, скумбрия, кальмары (филе), крупа овсяная, зеленый горошек, томаты, свекла, редис, лук зеленый, черешня, смородина черная и красная, виноград, абрикосы, персики, халва

Мясо куры, свинина жирная, судак, пшено, крупа гречневая, хлеб из муки 2-го сорта, морковь, капуста, кабачки, тыква, клубника, груши, сливы, апельсины

Молоко, творог, сметана, сыр, крупа манная, рис, макароны, хлеб из муки высшего сорта, огурцы, арбуз, брусника, клюква.

Тепловая кулинарная обработка снижает содержание калия в растительных продуктах: при варке без слива жидкости – в среднем на 20%, со сливом – 45%, при тушении и припускании – на 3 – 5%, при запекании на 10%. При варке измельченных овощей и фруктов содержание калия еще больше уменьшается. При варке очищенного картофеля калия теряется почти в два раза больше, чем при варке в кожуре.

Для уменьшения содержания калия (и натрия) в картофеле и других овощах можно очищенные, мелко нарезанные продукты вымачивать в воде в течение 6 – 10 часов, несколько раз меняя воду. Такая процедура может снизить количество калия в овощах на две трети.

Наконец, для уменьшения содержания калия и натрия в овощах эффективен способ замораживания – оттаивания. Картофель, свеклу, брюкву очищают, нарезают ломтиками толщиной около 3 мм и замачивают в теплой воде по крайней мере на 2 часа. Объем воды для замачивания должен превышать объем овощей в 10 раз. После замачивания овощи промывают и варят в течение 5 минут, при этом объем воды должен в 5 раз превышать объем овощей. Отваренные овощи замораживают в морозильной камере и затем используют по мере необходимости, предварительно разморозив при комнатной температуре.

Для снижения калия в мясных и рыбных продуктах их рекомендуют отваривать. Надо иметь в виду, что в этом случае бульон будет богат экстрактивными веществами и калием. Мясо и рыбу можно употреблять в вареном виде или с последующим обжариванием.

Фосфор.

Фосфор принимает участие во всех процессах жизнедеятельности, он необходим для нормального обмена веществ, функции нервной и мозговой ткани, мышц, печени, почек, образования костей и зубов, где сосредоточено 85% всего фосфора организма.

Источниками фосфора являются все животные продукты, хотя много фосфора содержится в зерновых и бобовых. Однако из зерновых и бобовых соединения фосфора усваиваются плохо. Из животных продуктов в кишечнике всасывается 70% фосфора, из растительных – 40%. Замачивание круп и бобовых перед кулинарной обработкой улучшает усвоение фосфора. Во фруктах, ягодах и почти во всех овощах фосфора мало.

Потребление фосфора не должно превышать 1000 – 1200 мг в сутки.

Содержание фосфора в 100 г съедобной части продукта

Количество фосфора, мг

Пищевые продукты

Очень большое

(боле 300)

Большое

(201 – 300)

Умеренное

(101 – 200)

Малое

(51 – 100)

Очень малое

(менее 50)

Сыр, фасоль, икра рыб, крупы овсяная, перловая, печень говяжья

Творог, мясо куриное, рыба, гречневая крупа, пшено, горох, шоколад

Говядина, свинина, колбасы вареные, яйца куриные, крупа кукурузная, хлеб из муки 2-го сорта

Молоко, сметана, рис, манная крупа, макароны, хлеб из муки высшего и 1-го сортов, картофель, морковь

Масло сливочное, капуста, лук зеленый, огурцы, свекла, томаты, абрикосы, арбуз, груши, сливы, яблоки, виноград, вишня, клубника, смородина.

Количество фосфора ограничивают, вводимого с небелковой пищей (бобовые, краснокочанная капуста, грибы и т.д.), а так же молочные продукты, содержащие значительный процент кальция и фосфора, так как повышенное содержание этих минеральных веществ способствует развитию почечной остеодистрофии.

Витамины.

Потребность в витаминах у больных при лечении гемодиализом возрастает. Обычно таким пациентам приходится принимать дополнительное количество витаминов в виде таблеток и т.д. Однако бесконтрольный прием современных витаминных препаратов опасен и может вызвать тяжелые осложнения. Все витаминные добавки больной ХПН в диализном периоде должен применять только по назначению врача

Витамин В1 (тиамин) – необходим для нормальной работы нервной системы, сердца и мышц. Норма 1,5 мг/сут

Витамин В6(пиридоксин) участвует в метаболизме аминокислот и расщеплении гликогена. Норма 10 мг/сут

Витамин В12 (кобаламин) – важнейший регулятор кроветворения: роста, развития и созревания эритроцитов. Норма 0,006мг/сут

Витамин В9 (фолиевая кислота). Фолиевая кислота вместе с витамином В12 определяет нормальное развитие красных кровяных телец – эритроцитов.

Витамин С ( аскорбиновая кислота) – принимает участие во многих биохимических процессах: синтезе некоторых белков, гормонов и желчных кислот. Потребление аскорбиновой кислоты должно быть ограничено 60-100мг/сут. Более высокие дозы могут быть чреваты накоплением метаболитов аскорбиновой кислоты, например оксалатов. Гипероксалемия может приводить к развитию мочекаменной болезни, встречаются случаи отложений оксалатов во внутренних органах, мягких тканях, суставах, в сосудах.

Витамин В2 (рибофлавин) участвует в выполнении разных функций, далеко не все из которых к настоящему времени точно установлены. Однако считается, что дефицит рибофлавина приводит к расстройствам пищеварения и нервной системы. Он также вызывает общую слабость, нарушения состояния кожи, деятельности иммунной системы и зрения. Норма 1,7мг/сут.

Витамин В3 (пантотеновая кислота) – имеет значение для энергообеспечения клеток. Поскольку пантотеновая кислота имеется во многих пищевых продуктах, авитаминоз из-за дефицита витамина В3 практически не наблюдается. Норма 10 мг/сут

Витамин Н (биотин) – участвует в поддержании в нормальном состоянии кожи и волос. Кроме того он синтезируется микрофлорой кишечника. Норма 0,3мг/сут

Витамин Е (токоферол) принимает участие в метаболизме липидов.

Витамин К – основная его функция – участие в процессе свертывания крови. Недостаток встречается редко, поскольку продуцируется микрофлорой кишечника.

Витамин Д – ( кальциферол) является предшественником стероидного гормона – кальцитреола, который вместе с гормоном паращитовидных желез – паратгормоном и одним из гормонов щитовидной железы – кальцитонином имеет решающее значение в регуляции гомеостаза кальция и фосфора. С недостатком активной формы витамина Д во многом связаны повреждения костной ситемы у больных с ХПН, особенно длительно получающих лечение гемодиализом. Препараты витамина Д используются для лечения вторичного гиперпаратиреоза.

Витамин А – концентрация витаминаА в сыворотке диализных пациентов всегда увеличена. Гипервитаминоз А может вызывать развитие необратимой ретинопатии (повреждение сетчатки вплоть до полной слепоты), анемии и нарушение метаболизма жиров и кальция. Поэтому нужно избегать всех препаратов, содержащих витамин А.

Рассмотренные выше подходы к потреблению основных нутриентов и энергии при диализной терапии свидетельствуют о том, что все представленные величины носят ориентировочный характер. Стандартной диеты для конкретных больных, получающих гемодиализ, не существует. Вопрос пищевого рациона у диализных больных является одним из самых сложных вопросов диетотерапии.

Диета может различаться в дни диализа и без него. Целесообразен прием пищи малыми порциями 5 – 7 раз в день. Главным является предупреждение белково-энергетической недостаточности. Для улучшения вкусовых качеств пищи необходима разнообразная кулинарная обработка, включающая тушение и обжаривание, добавление пряных овощей и пряностей, лимонной кислоты, уксуса, хрена, горчицы.

При диабетической нефропатии, требующей инсулинотерапии и диализа, питание должно учитывать принципы диетотерапии сахарного диабета: расчет углеводов по хлебным еденицам, распределение углеводов по приемам пищи и т.д.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд

Супы. Вегетарианские с разными овощами, борщи, свекольники, щи из свежих овощей (200 мл), фруктовые супы.

Блюда из мяса птицы. Нежирные сорта говядины, телятины, курица, индейка, кролик, язык в вареном виде или с последующим запеканием и поджариванием. Мясо рубленное или куском.

Блюда из рыбы. Разные сорта рыбы (вместо мяса), в вареном виде или с последующим обжариванием.

Блюда и гарниры из овощей. Картофель, белокочанная капуста, цветная капуста, салат, помидоры, огурцы свежие, свекла, зелень. Овощи в вареном виде или с последующим поджариванием. Разрешается в натуральном виде.

Блюда и гарниры из круп и макаронных изделий ограничиваются; употребляются в виде запеканок, в отварном виде для гарнира.

Закуски. Салаты овощные и фруктовые, винегрет без солений.

Яйца и блюда из них. Цельные яйца всмятку, омлеты, для приготовления других блюд (2 – 3 шт. в день).

Молочные продукты и блюда из них ограничиваются. Разрешаются сметана до 200 г в день, творог в виде пудинга или запеканки.

Фрукты, ягоды, сладкие блюда и сладости. Фрукты и ягоды лучше в сыром, а также в запеченном или вареном виде. Сахар, мед, варенье.

Напитки. Чай, кофе некрепкий, отвар шиповника, фруктовые соки.

Соусы и пряности. Молочный соус, соус на сметане. Сладкие и кислые овощные и фруктовые подливы ограничиваются. Хрен, горчица, перец, уксус, корица, гвоздика в ограниченном количестве.

Ограничиваются: черная смородина, вишня, дыня, персики, ананасы, ревень, изюм, инжир, чернослив, краснокочанная капуста, сельдерей, грибы, цикорий (с целью уменьшения потребления калия), колбасы, копчености, закусочные консервы, бобовые, плавленые сыры.

Запрещаются: острые, соленые блюда (мясные и рыбные бульоны, грибные отвары, закусочные консервы, колбасы, копчености). Шоколад. Сушеные фрукты. Абрикосы, бобовые.

Примерное однодневное меню

Первый завтрак.

Яйцо всмятку (2 шт.) – 96 г

Салат из овощей – 150 г

Кисель – 100 г

Второй завтрак.

Яблоко – 100 г

Обед.

Борщ вегетарианский со сметаной (1/2 порции) – 200 г

Мясо отварное – 60 г

Желе фруктовое (лимонное) – 75 г

Полдник.

Мусс фруктовый с набухающим крахмалом – 100 г

Ужин.

Зразы картофельные с яичным белком на растительном масле – 160 г

Сметана – 20 г

Кисель – 100 г

На ночь.

Чай – 150 г

На весь день.

Хлеб белый ахлоридный – 150 г

Сахар – 40 г

Масло сливочное – 20 г

Мед или варенье – 59 г

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (1 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector