Анатомия слюнных желез [3]
Выделяют три пары больших слюнных желез (СЖ) и много малых. К большим относят парные околоушные, поднижнечелюстные и подъязычные СЖ. Околоушная слюнная железа (ОУСЖ) расположена на наружной поверхности ветви нижней челюсти у переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, а также в позадичелюстной ямке.
Размеры колеблются в значительных пределах: длина 48-86 мм, ширина 42-74 мм, толщина 22-45 мм. ОУСЖ покрыта околоушной фасцией, которая является ее капсулой и плотно сращена с ней. Иногда у переднего края ОУСЖ располагается добавочная долька размером 10-20 мм, имеющая свой проток, впадающий в околоушный.
Из железы околоушный проток выходит на границе ее верхней и средней трети, затем он проходит по наружной поверхности жевательной мышцы параллельно скуловой дуге и поворачивает на 90° кнутри, пронизывая жировую клетчатку и щечную мышцу. Проекция околоушного протока на кожу щеки определяется на линии, соединяющей козелок ушной раковины и угол рта.
Открывается околоушный проток в преддверии полости рта на уровне 1-2 больших коренных зубов. Диаметр протока в среднем 1,5-3,0 мм, его протяженность 15-40 мм. В толще железы проходят ветви наружной сонной артерии, лицевой нерв и его ветви, ушно-височный нерв.
Поднижнечелюстная слюнная железа (ПНЧСЖ) расположена в поднижнечелюстном треугольнике между телом нижней челюсти, передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Размеры железы составляют: передне-задний 20-40 мм, боковой 8-23 мм, верхненижний 13-37 мм.
Сзади ПНЧСЖ отделена от ОУСЖ отростком собственной фасции шеи. Медиальная поверхность железы в переднем отделе лежит на челюстно-подъязычной мышце. Поднижнечелюстной проток, перегибаясь через задний край этой мышцы, располагается на латеральной поверхности подъязычно-язычной мышцы.
Подъязычная слюнная железа (ПЯСЖ) расположена на дне полости рта в подъязычной области параллельно телу нижней челюсти. Размеры железы составляют: продольный 15-30 мм, поперечный 4-10 мм и вертикальный 8-12 мм. Проток ПЯСЖ проходит по ее внутренней поверхности и открывается в области переднего отдела подъязычного валика самостоятельно или вместе с поднижнечелюстным протоком. Иногда проток ПЯСЖ впадает в средний отдел протока ПНЧСЖ.
Малые слюнные железы – губные, щечные, язычные, небные, резцовые – располагаются в соответственных участках слизистой оболочки. Могут быть источником развития аденокарцином полости рта.
Ведение протокола:
Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской
помощи детям (Протокол) больным эпидемическим паротитом осуществляется
ФГБУ НИИДИ ФМБА России.
Система ведения предусматривает взаимодействие лечебных учреждений со
всеми заинтересованными организациями.
Эпидемический паротит – острое инфекционное заболевание,
характеризующееся наличием симптомов интоксикации, лихорадки,
увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко поражением
других железистых органов и центральной нервной системы.
Эпидемиология заболевания:
Источником является больной человек, выделяющий вирус во внешнюю среду в
последние 1-2 дня инкубационного периода и 9 дней от начала болезни.
Особенно заразен больной в первые 3-5 суток заболевания. Источником
инфекции могут быть больные стертой и бессимптомной формой
эпидемического паротита. Механизм передачи – воздушно-капельный,
контактно-бытовой. Путь передачи – воздушно-капельный, контактно-бытовой
(через загрязненные предметы).
Восприимчивость всеобщая, чаще болеют дети от 1 года до 15 лет.
Эпидемический паротит – типичная антропонозная инфекция, болеет только
человек. Индекс контагиозности – 70-85%. Лица мужского пола болеют в 1,5
раза чаще, чем женского.
Заболеваемость эпидемическим паротитом в Российской Федерации составляет
от 0,22 до 1.5 на 100 000 населения, отмечаются единичные эпидемические
вспышки. Характерна зимне-весенняя сезонность заболевания. После
перенесенного заболевания иммунитет стойкий пожизненный. Заболевание
встречается преимущественно в виде спорадических случаев при условии
высокого охвата вакцинопрофилактикой декретированного контингента детей.
Вспышки характеризуются медленным, постепенным распространением
заболевания, волнообразностью.
Этиология
Возбудителем является РНК-содержащий вирус, который относится к
семейству Paramyxoviridae, роду Paramyxovirus. Для вируса характерна
гемагглютинирующая, нейраминидазная, гемолитическая активность.
Вирус неустойчив во внешней среде, чувствителен к воздействию химических
и дезинфицирующих средств, погибает при нагревании, высушивании. Вирус
устойчив к действию низких температур.
Антигенная структура вируса стабильна. Аттенуированный штамм вируса
(Ленинград 3) используется в качестве живой вакцины. Содержит антигены,
способные вызвать образование нейтрализующих и комплементсвязывающих
антител, а также аллерген.
Вирус эпидемического паротита и его РНК можно выделить из биологических
жидкостей (кровь, слюна, молоко, ликвор) и тканей (костный мозг, слюнные
и поджелудочная железы, тестикулярная ткань).
Патогенез
Местом внедрения (входными воротами) вируса эпидемического паротита
является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. После
первоначальной фиксации и накопления в области входных ворот вирус проникает в кровь (первичная
вирусемия) и разносится по всему организму, попадая гематогенным путем в
слюнные железы и другие железистые органы, нервную систему. Излюбленная
локализация вируса – слюнные железы, где происходят его накопление и
репродукция. Вирусемия поддерживается повторным выбросом возбудителя из
пораженных желез (вторичная вирусемия), сохраняется около 5 дней и
обуславливает последовательное вовлечение в процесс многочисленных
органов и систем. Длительная циркуляции возбудителя в крови способствует
проникновению его через гематоэнцефалический барьер. Поражение нервной
системы и других железистых органов может наступать не только после
поражения слюнных желез, но и одновременно, раньше и даже без поражения
их (очень редко).
При эпидемическом паротите в организме вырабатываются специфические
антитела (нейтрализующие, комплементсвязывающие и другие),
обнаруживаемые в течение нескольких лет, и развивается аллергическая
перестройка организма, сохраняющаяся очень долго (возможно, в течение
всей жизни).
Инкубационный период от 11 до 21 дней (чаще 15-19 дней). Первые 9 дней
от
контакта с больным эпидемическим паротитом инфицированный не заразен и
может находиться в детском коллективе. У детей продромальные явления
наблюдаются редко, появляются за 1-2 дня до развития типичной картины
болезни в виде недомогания, миалгии, головной боли, озноба, нарушения
сна и аппетита. Заболевание начинается остро с повышения температуры,
появления симптомов интоксикации, болезненности в области околоушной
слюнной железы. С развитием воспалительных изменений слюнной железы все
симптомы интоксикации становятся более выраженными, отмечаются признаки,
связанные с поражением слюнных желез (сухость во рту, боли в области
уха, усиливающиеся при жевании, разговоре), которые прогрессируют в
течение 3-5 дней с последующим угасанием, на этом фоне в процесс могут
вовлекаться другие железистые органы и нервная система.
Характерные синдромы:
Интоксикационный синдром: недомогание, слабость, головная боль, снижение
аппетита, иногда боль в мышцах и суставах. Температура повышается от
субфебрильных цифр (при легкой степени тяжести) до 38,0-40,0 °С и может
сохраняется в течение 10-14 суток при тяжелой степени тяжести
заболевания. Интоксикация и лихорадка при осложненном течении
эпидемического паротита протекают в виде волн, каждая новая волна
связана с появлением очередного осложнения. При поражении поджелудочной
железы возможна рвота.
Синдром поражения железистых органов
Поражение околоушных слюнных желез (паротит). Нередко первыми симптомами
болезни являются болевые ощущения в области околоушной слюнной железы,
особенно во время жевания или разговора. К концу 1-2 суток околоушная
слюнная железа увеличивается и приобретает тестоватую консистенцию. При
значительном увеличении слюнной железы появляется отечность окружающей
клетчатки, распространяющаяся на щеку, височную область и область
сосцевидного отростка. Местная температура и цвет кожных покровов в
области пораженной железы не изменяются. В течение последующих двух-трех
дней последовательно или одновременно в процесс могут вовлекаться другие
слюнные железы (околоушные с другой стороны, сублингвальные,
субмандибулярные). Характерны положительный симптом Филатова (отечность
и болезненность при надавливании на козелок, сосцевидный отросток и в
области ретромандибулярной ямки), симптом Мурсона (отечность и гиперемия
вокруг наружного отверстия выводного протока околоушной слюнной железы).
Поражение подчелюстных слюнных желез (субмандибулит) чаще бывает
двусторонним, сочетается с поражением околоушных желез, иногда может
быть единственным проявлением паротитной инфекции и регистрируется в
10-15% случаев. Железа тестоватой консистенции, несколько болезненная
при пальпации, определяется кнутри от края нижней челюсти. Возможен отек
подкожной клетчатки шеи.
Поражение подъязычных слюнных желез (сублингвит) встречается в 5%
случаев, обычно бывает в сочетании с паротитом или субмандибулитом.
Припухлость и болезненность тестоватой консистенции определяются в
подбородочной области и под языком. При выраженном увеличении
подчелюстных и подъязычных слюнных желез возможно развитие отека глотки,
гортани, языка.
Поражение поджелудочной железы (панкреатит) возникает на 4-6 день болезни в 20-40% случаев.
Крайне редко панкреатит является единственным симптомом болезни.
Возможно развитие панкреатита до увеличения околоушных слюнных желез.
Клинически панкреатит проявляется болью в верхней части живота,
тошнотой, рвотой, анорексией, запорами. Отмечается повышение активности
амилазы крови и мочи. Исходом эпидемического паротита с поражением
поджелудочной железы может стать развитие хронического панкреатита (до
13%), сахарного диабета, ожирения.
Поражения половых желез (орхит) развивается остро на 6-8 день болезни,
реже в более поздние сроки. Поражение преимущественно одностороннее,
чаще поражается правое яичко. Наиболее часто встречается среди мужчин
молодого возраста (16-66%). Орхит может предшествовать увеличению
околоушных слюнных желез (“первичный” орхит), развиваться одновременно с
паротитом (“сопутствующий” орхит) и быть единственным проявлением
болезни (“автономный” орхит). Орхит сопровождается повторным подъемом
температуры, болью в пораженном яичке, иррадиирующей в паховую и
бедренную область. Яичко уплотняется, увеличивается в размерах в течение
3-5 дней. Симптомы полностью исчезают через 7-12 дней. Исходы: атрофия
яичек, опухоли тестикул, “хронический орхит”, гипогонадизм, приапизм,
бесплодие, импотенция; гинекомастия. Нарушение сперматогенеза может быть
и после эпидемического паротита, протекавшего без клинических симптомов
воспаления яичек.
Поражение предстательной железы (простатит) наблюдается, в основном, у
подростков и взрослых. Отмечаются неприятные ощущения, боли в области
промежности
и заднего прохода. Увеличение предстательной железы обнаруживают с
помощью пальцевого исследования прямой кишки.
Поражение женских половых желез. Оофорит (5%) отмечается у девочек в
период полового созревания и проявляется болезненностью в подвздошной
области, высокой температурой тела, наличием интоксикации. Обратная
динамика, как правило, быстрая (5- 7 дней). Исходы оофоритов чаще
благоприятные, однако, оофорит может быть причиной бесплодия, ранней
менопаузы (преждевременная яичниковая недостаточность), карциномы
яичника, атрофии яичников, нарушений менструального цикла, ювенильных
маточных кровотечений.
Синдром поражения центральной и периферической нервной системы.
Серозный менингит возникает, как правило, на 6-8 день болезни, реже
позже 10-го дня. Может быть единственным проявлением паротитной
инфекции. Наиболее часто паротитный менингит возникает у детей в
возрасте от 3 до 9 лет. Начало острое (иногда – внезапное), отмечается
резкое повышение температуры тела, повторная рвота, возможны судороги,
бред, потеря сознания. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных
мышц, симптом Кернига) выражены умеренно и возникают с первых часов
заболевания. Диссоциация менингеального симптомокомплекса наблюдается в
60-70% случаев. Плеоцитоз умеренный (до 500-1000 клеток в 1 мкл)
лимфоцитарного характера (лимфоцитов 96-98%), давление ликвора повышено,
жидкость прозрачная или опалесцирующая, содержание белка нормальное или
незначительно повышено (0,6 г/л), концентрация хлоридов в пределах
нормы. Возможен атипичный вариант паротитного менингита с отсутствием
или скудной клинической симптоматикой, который развивается на 8-15 день
заболевания. Синдром менингизма возникает только в первые 5 дней
заболевания и проявляется умеренно выраженной менингеальной
симптоматикой.
Менингоэнцефалит встречается редко (2-4%), развивается на
6-10 день
заболевания, чаще у детей до 6 лет. В патологический процесс вовлекаются
черепные нервы, пирамидная и вестибулярная системы, мозжечок. Состояние
больных крайне тяжелое, отмечаются высокая температура тела, сильная
головная боль, многократная рвота, вялость, сонливость, нарушение
сознания, бред, тонические и клонические судороги, парезы черепных
нервов, гемипарезы, мозжечковая атаксия.
Исходы: нарушение общего состояния (повышенная утомляемость, головные
боли, плаксивость, агрессивность, ночные страхи, нарушение сна, снижение
успеваемости), эпилепсия, глухота, слепота (редко). У 70%
реконвалесцентов развивается церебрастения и неврозы, у 10-15% –
гипертензионный синдром.
Поражение черепных нервов (мононевриты) встречается редко,
преимущественно
у детей старшего возраста. Наиболее распространенными являются поражения
VII пары по периферическому типу и VIII пары. При поражении слухового
нерва отмечается головокружение, нистагм, шум в ушах, снижение слуха
вплоть до глухоты.
Миелиты и энцефаломиелиты появляются чаще на 10-12 день болезни и
проявляются спастическим нижним парапарезом, недержанием кала и мочи.
Тяжелое поражение нервной системы в виде полирадикулоневрита возникает
на 5-7 день заболевания. Проявляется дистальными вялыми параличами и
парезами в сочетании с корешковым болевым синдромом и выпадением
чувствительности по дистально- периферическому типу.
Осложнения при эпидемическом паротите (мастит, бартолинит, тиреоидит,
нефрит, уретрит, геморрагический цистит, миокардит, дакриоцистит,
поражение дыхательной системы, отек глотки, гортани, языка) наблюдаются
редко.
По типу:
Типичные формы могут быть неосложненными (поражение только слюнных
желез) и осложненными (поражение других органов и систем). Они могут
быть изолированными,
когда имеется только паротит (железистая форма) или поражение
центральной нервной системы (нервная форма), и комбинированными –
сочетанное поражение железистых органов и центральной нервной системы.
Атипичная форма протекает без увеличения околоушных слюнных желез –
стертая (слабо выраженные симптомы болезни) и бессимптомная
(иннапарантная) (диагностируется в очагах инфекции по нарастанию титра
специфических антител в динамике исследования).
По тяжести:
1.Легкой степени тяжести
2.Средней степени тяжести
3.Тяжелой степени тяжести
По течению:
По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы эпидемического
паротита. Критериями тяжести являются выраженность интоксикации и
лихорадки, местных проявлений, наличие осложнений. Изолированное
поражение околоушных слюнных желез (паротит) протекает, как правило, в
легкой и среднетяжелой форме. Тяжелые формы болезни обусловлены
вовлечением в патологический процесс других органов и систем
(центральной и периферической нервной системы, поджелудочной железы,
половых желез).
Эпидемический паротит легкой степени тяжести протекает с субфебрильной
температурой тела, отсутствием или слабо выраженными признаками
интоксикации, без осложнений. При среднетяжелой степени тяжести
эпидемического паротита отмечаются выраженная и длительная лихорадка
(38-39,9 °С), выраженный интоксикационный синдром (озноб, головная боль,
артралгия и миалгия), значительное увеличение слюнных желез, наличие
осложнений. Тяжелая степень тяжести эпидемического паротита
характеризуются высокой и длительной лихорадкой (40 °С и выше на
протяжении недели и более), резко выраженными симптомами интоксикации
(астенизация, резкая слабость, тахикардия, снижение артериального
давления, нарушение сна, анорексия). Паротит почти всегда двухсторонний,
осложнения, как правило, множественные. Интоксикация и лихорадка
протекают в виде волн, каждая новая волна связана с появлением
очередного осложнения. Иногда тяжелое течение наблюдается не с первых
дней заболевания.
Диагностика эпидемического паротита производится путем сбора анамнеза,
клинического осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и
направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести
состояния, выявление осложнений и показаний к лечению, а также на
выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу
лечения или, требующие коррекции лечения в зависимости от сопутствующих
заболеваний.
Такими факторами могут быть:
наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов,
используемых на данном этапе лечения;неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;
угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение
хронического заболевания, требующее привлечение врача-специалиста по
профилю;отказ от лечения.
Опорно-диагностические признаки эпидемического паротита:
контакт с больным;
развитие синдромов лихорадки и интоксикации;
боль при жевании;
припухлость в области околоушных слюнных желез;
положительный
симптом Мурсона;положительный симптом Филатова;
повышение активности амилазы крови и мочи; – полиорганность поражения.
| Признак | Характеристика | Сила* |
|---|---|---|
Начало заболевания | Острое | С |
Контакт с больным эпидемическим паротитом | Контакт в семье, детском коллективе и др. | А |
Лихорадка | Высокая, длительная | С |
Синдром интоксикации | Выражен | С |
Синдром поражения железистых органов | Проявляется поражением слюнных желез (паротит, субмандибулит, сублингвит), поджелудочной железы (панкреатит), половых желез (орхит, простатит, оофарит). Характерны положительный симптом Мурсона, симптом Филатова | В |
Синдром поражения центральной и периферической нервной системы в сочетании с поражением слюнных желез | Проявляется поражением центральной нервной системы (менингит, менингоэнцефалит, миелиты и энцефаломиелиты), периферической нервной системы (поражение черепных нервов, полирадикулоневриты) | B |
Примечание: * – оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой
схемой.
Примечание: * – оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой
схемой.
У больных эпидемическим паротитом, протекающим в легкой степени тяжести,
в общем анализе крови отмечаются лейкопения, лимфоцитоз, нормальные
показатели СОЭ.
В биохимическом анализе крови, мочи отмечается умеренное повышение
активности амилазы. При средней и тяжелой степени тяжести заболевания
имеется тенденция к еще большему увеличению активности амилазы,
лимфоцитозу и лейкопении.
| Метод | Показания | Сила* |
|---|---|---|
Регистрация электрокардиограмм | Пациенты с нарушениями сердечно-сосудистой системы или без, для раннего выявления поражения сердца (при тяжелой степени тяжести) | C |
УЗИ органов брюшной полости | Для уточнения степени поражения, размеров и структуры поджелудочной железы | B |
УЗИ слюнных желез | Для уточнения степени поражения желез | B |
УЗИ органов мошонки, малого таза | Для уточнения степени поражения органов репродуктивной системы | B |
Рентгенограмма органов грудной клетки | При появлении подозрений на развитие воспалительных изменений в нижних отделах органов дыхания, в том числе на развитие пневмонии | C |
Электроэнцефалография (ЭЭГ) | При наличии очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии | C |
Нейросонография | При наличии очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии | C |
Спинномозговая пункция | При появлении подозрений на развитие менингита, энцефалита | C |
Примечание: * – оценка рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой
При постановке диагноза «Эпидемический паротит» формулируют диагноз и
приводят его обоснование. При обосновании диагноза следует указать
эпидемиологические, клинические и лабораторные (инструментальные)
данные, на основании которых поставлен диагноз.
При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается
отдельной строкой:
Осложнение:
Сопутствующее заболевание:
Примеры диагноза:
Эпидемический паротит, типичная форма, средней степени тяжести, гладкое
течение.
Эпидемический паротит, типичная форма, тяжелой степени тяжести,
негладкое течение.
Осложнение – серозный менингит.
Сопутствующее заболевание: грипп, средней степени тяжести.
Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские
изделия, материалы и лекарственные препараты, которые допущены к
применению в установленном порядке.
Принципы лечения больных эпидемическим паротитом предусматривают
одновременное решение нескольких задач:
устранение интоксикационного синдрома;
предупреждение распространения инфекционного процесса;
предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем;
-предупреждение формирования остаточных явлений
Лечение эпидемического паротита включает:
мероприятия, направленные на эрадикацию возбудителя;
мероприятия, направленные на дезинтоксикацию организма;
мероприятия, направленные на десенсибилизацию организма;
мероприятия, направленные на уменьшение выраженности местных
проявлений;мероприятия, направленные на предупреждение развития осложнений, в том
числе и присоединения бактериальной инфекции.
Лечение больных с диагнозом «Эпидемический паротит» легкой степени
тяжести осуществляется при отсутствии противопоказаний – в амбулаторных
условиях, средней степени и тяжелой степени тяжести – в условиях
стационара.
В случае безуспешного проводимого лечения или его невозможности в
амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации больного в
стационар, при отсутствии эффекта от проводимой терапии решается вопрос
о замене (усилении) этиотропного лечения.
Показания к госпитализации:
Больных госпитализируют в боксы или маломестные палаты при условии
одновременного заполнения таковых с целью профилактики
суперинфицирования респираторными вирусными инфекциями.
Показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной
терапии являются тяжелые формы эпидемического паротита с выраженными
неврологическими нарушениями, развитием неотложных состояний
(дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, судороги, признаки
угнетения сознания).
Режим постельный в течение всего острого периода болезни. Диета должна
соответствовать возрасту ребенка и содержать все необходимые
ингредиенты. Исключают продукты, оказывающие выраженный сокогонный
эффект (соки, сырые овощи). При панкреатите назначают диету с
ограничением жиров и углеводов.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
эпидемиологическое окружение больного,
возраст ребенка,
степень тяжести заболевания,
наличие осложнений и сопутствующих заболеваний,
преморбидный фон пациента,
указания на аллергию к лекарственным препаратам в анамнезе,
-необходимость в изоляции от больных с другими заболеваниями,
доступность и возможность выполнения лечения,
условия оказания медицинской помощи (амбулаторные условия или условия
стационара и его профиль).
Выбор метода лечения эпидемического паротита зависит от клинической
картины, степени проявлений симптомов, и может быть разным с назначением
лекарственных препаратов этиотропного, патогенетического и
симптоматического действия перорально или парентерально, а также с
применением немедикаментозных методов лечения до выполнения
реанимационных мероприятий и включает:
Режим.
Диета.
Методы медикаментозного лечения:
средства этиотропной терапии;
патогенетическая терапия, включая глюкокортикостероиды;
средства симптоматической терапии;
средства иммунотерапии и иммунокоррекции при необходимости. Методы не
медикаментозного лечения:физические методы снижения температуры;
примочки с холодной водой или пузырь со льдом на область яичек;
сухое тепло на область слюнных желез, яичек;
суспензорий (поддерживающая повязка);
гигиенические мероприятия.
Лечение начинается с определения условий его осуществления – амбулаторно
или стационарно и необходимости назначения противовирусной и
антибактериальной терапии. Местно на область слюнных желез применяют
сухое тепло. Компрессы противопоказаны. При паротитных орхитах
используют суспензорий (поддерживающая повязка). В первые 2-4 дня
показано применение холода (примочки с холодной водой или пузырь со
льдом), позже используют тепловые процедуры (сухая теплая ватная
повязка).
Хирургическое
лечение (разрез или пункция белочной оболочки яичка) применяют при
тяжелых формах орхита, особенно двухсторонних, при отсутствии эффекта от
консервативной терапии.
| Лекарственная группа | Лекарственные препараты | Показания | Уровень* доказательности |
|---|---|---|---|
Интерфероны | Интерферон альфа | При средней и тяжелой степени тяжести, протекающей с о сложнениями | 2 |
Другие | Анаферон детский | Клинические проявления эпидемического паротита. Применяется с 1 месяца жизни | 2 |
Тилорон | При средней и тяжелой степени тяжести, протекающей с осложнениями. Противопоказан детям до 7 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувствительности к препарату | 2 | |
Комбинации | Амоксициллин | При средней и тяжелой степени тяжести эпидемического паротита, протекающей с бактериальными осложнениями | 2 |
Макролиды (J01FA) | Азитромицин | При средней и тяжелой степени тяжести, протекающей с бактериальными о сложнениями | 2 |
Цефалоспорины 3-го поколения (J01DD) | Цефотаксим цефтриаксон | При средней и тяжелой степени тяжести эпидемического паротита, протекающей с бактериальными осложнениями; лекарственной аллергией в анамнезе на другие антибиотики | 2 |
Производные пропионовой кислоты (M01AE) | Ибупрофен | При повышении температуры более 38,0- 38,5 °С | 2 |
Анилиды (N02BE) | Парацетамол | При повышении температуры более 38,0- 38,5 °С | 2 |
Сульфонамиды | Фуросемид | С диуретической целью | 2 |
Аскорбиновая кислота (витамин С) (A11GA) | Аскорбиновая кислота | Антиоксидантное действие, регуляция окислительно-восстановительных процессов | 2 |
Растворы | Натрия хлорид Калия хлорид | С целью дезинтоксикации | 2 |
Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (B05BB) | Калия хлорид Натрия ацетат Натрия хлорид | С целью дезинтоксикации | 2 |
Натрия хлорид | С целью дезинтоксикации | 2 | |
Местные анестетики (С01ВВ) | Лидокаин | Обезболивание при манипуляциях | 2 |
Глюкокортикоиды | Преднизолон | С противовоспалительной целью при тяжелой степени тяжести, развитии осложнений | 2 |
Дексаметазон | |||
Папаверин и его | Дротаверин | При болевом синдроме со спазмолитической целью | 2 |
Стимуляторы моторики желудочно- кишечного тракта (A03FA) | Метоклопрамид | С целью купирования рвоты | 2 |
Другие витаминные препараты (A11HA) | Пиридоксин | Антиоксидантное действие | 2 |
(R06AE) | Цетиризин | С противоаллергической целью | 2 |
Растворы с осмодиуретическим действием (B05BC) | Маннитол | С диуретической целью | 2 |
Другие ирригационные растворы (B05CX) | Декстроза | С целью дезинтоксикации | 2 |
Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы (N07XX) | Инозин Никотинамид Рибофлавин Янтарн ая кислота | Антиоксидантное действие | 2 |
Производные | Диазепам | При наличии судорожного синдрома | 2 |
Примечание: * – оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой
схемой
Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные
на территории РФ, назначаются в соответствии с инструкцией по применению
лекарственного препарата для медицинского применения и
фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической
классификации, рекомендованной ВОЗ, а также с учетом способа введения и
применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных
препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом
массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению
лекарственного препарата для медицинского применения.
Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского
применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного
питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае
наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по
жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37
Федерального закона от 21.11. 2021 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской
Федерации, 28.11.2021, № 48, ст. 6724; 25.06.2021, № 26, ст. 3442).
Реконвалесценты эпидемического паротита легкой степени тяжести находятся
на диспансерном наблюдении в течение 1 месяца. Обязательное диспансерное
наблюдение необходимо при тяжелой или осложненной форме заболевания.
Частота осмотров, объем обследования зависят от перенесенного
осложнения.
| № п/п | Частота обязательных контрольных обследований врачом-педиатром участковым | Длительность наблюдения | Показания и периодичность консультаций врачей-специалистов |
|---|---|---|---|
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | врач-невролог, врач-педиатр, врач-инфекционист | 2 года | Реконвалесценты нервных форм, осмотр 1 раз в 3 месяца |
2 | врач-эндокринолог, врач-педиатр | 2 года | Реконвалесценты панкреатита, осмотр 1 раз в 3 месяца |
3 | врач-эндокринолог, врач-уролог, врач-педиатр | 1 год | Реконвалесценты паротитного орхита, осмотр 1 раз в 3 месяца |
4 | врач-нефролог, врач-педиатр | 1год | Реконвалесценты цистита, нефрита, осмотр 1 раз в 3 месяца |
Профилактические мероприятия направлены на раннюю и активную
диагностику, лечение, изоляцию больных в организованных коллективах.
Проводится регистрация, учет и статистическое наблюдение случаев
заболеваний эпидемическим паротитом. О каждом случае заболевания
эпидемическим паротитом (подозрении на заболевание) врач
лечебно-профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и
других учреждений обязан в течение 24 часов направить экстренное
извещение в центр госсанэпиднадзора по месту выявления больного. Лечебно
– профилактическое учреждение, изменившее или уточнившее диагноз, подает
новое экстренное извещение на этого больного и в течение 12 часов
отсылает его в центр госсанэпиднадзора по месту выявления заболевания,
указав измененный (уточненный) диагноз, дату его установления и
результаты лабораторного исследования. Больные тяжелыми клиническими
формами эпидемического паротита (при подозрении на заболевание), а также
больные из детских учреждений с постоянным пребыванием детей, общежитий,
проживающие в неблагоприятных бытовых условиях должны быть
госпитализированы в стационар.
Дезинфекция в очагах инфекции не проводится. Помещение проветривают и
проводят влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств.
Госпитализированные лица должны находиться в стационаре до исчезновения
клинических симптомов, но не менее 9 дней с начала заболевания. Допуск
реконвалесцентов эпидемического паротита в организованные коллективы
разрешается после их клинического выздоровления.
Среди контактных разобщению сроком на 21 день подлежат дети до 10 лет,
не болевшие эпидемическим паротитом и не привитые (или однократно
привитые). В случаях точного установления даты контакта дети изолируются
с 11-го по 21 день
инкубационного периода. С 10-го дня контакта проводят систематическое
медицинское наблюдение (осмотр, термометрия).
В очагах эпидемического паротита определяется круг лиц, подлежащих
иммунизации по эпидемическим показаниям. Иммунизации против
эпидемического паротита по эпидемическим показаниям подлежат лица,
имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие
эпидемическим паротитом ранее, не привитые (или однократно привитые), с
неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом, а также лица, у
которых при серологическом обследовании не выявлены антитела в защитных
титрах к вирусу эпидемического паротита. Иммунизация против
эпидемического паротита по эпидемическим показаниям проводится в течение
7 дней с момента выявления первого больного в очаге.
Детям, не привитым против эпидемического паротита (не достигшим
прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими
противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5-го дня с
момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный в
соответствии с инструкцией по его применению. Сведения о проведенных
прививках и введении иммуноглобулина (дата, название препарата, доза,
серия, контрольный номер, срок годности, предприятие-изготовитель)
вносят в учетные формы в соответствии с требованиями к организации
вакцинопрофилактики.
Специфическую профилактику проводят живой паротитной вакциной в 12
месяцев, ревакцинацию – в 6 лет. Отечественная паротитная вакцина (Л-3)
содержит живой ослабленный вирус и выпускается в виде монопрепарата и
ассоциированной дивакцины – препарата, содержащего ослабленные вирусы
кори и паротита. В России разрешены к применению комбинированные вакцины
против эпидемического паротита, кори, краснухи
–”MMR”, «Приорикс». У лиц, получивших вакцину против эпидемического
паротита, вырабатывается противовирусный иммунитет, который защищает от
заболевания более чем 80% привитых, а также предотвращает развитие
тяжелых форм заболевания и осложнений.
Для обеспечения популяционного иммунитета к эпидемическому паротиту,
достаточного для предупреждения распространения инфекции среди
населения, охват прививками населения на территории муниципального
образования должен составлять не менее 95%, взрослых в возрасте 18 – 35
лет – не менее 90%.
Медицинская помощь детям больным эпидемическим паротитом
оказывается в
виде:
первичной медико-санитарной помощи;
скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской
помощи.
Медицинская помощь детям больным эпидемическим паротитом может
оказываться в следующих условиях:
амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное
медицинское наблюдение и лечение) – при легкой степени тяжести,
среднетяжелой без осложнений степени тяжести и возможности изоляции
пациента;в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское
наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного
медицинского наблюдения и лечения) – при осложненной среднетяжелой
степени тяжести, на этапе реконвалесценции и реабилитации;стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское
наблюдение и лечение) – при средней и тяжелой степени тяжести, требующей
специальных методов изоляции, диагностики и лечения.
Первичная медико-санитарная помощь детям предусматривает:
первичную доврачебную медико-санитарную помощь;
первичную врачебную медико-санитарную помощь;
первичную специализированную медико-санитарную помощь.
Первичная медико-санитарная помощь детям оказывается в амбулаторных
условиях.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям в амбулаторных
условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах, родильных
домах, перинатальных центрах, образовательных организациях (медицинские
кабинеты дошкольных и общеобразовательных (начального общего, основного
общего, среднего (полного) общего образования) учреждений, учреждений
начального и среднего профессионального образования средним медицинским
персоналом. При наличии в этих учреждениях врача, медицинская помощь
оказывается в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи.
Так же первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется
врачом-педиатром участковым, врачом
общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям
осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации,
оказывающим медицинскую помощь детям в амбулаторных условиях (детская
поликлиника).
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь
детям оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и
другими врачами- специалистами и включает в себя профилактику,
диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования
специальных методов и сложных медицинских технологий, а также
медицинскую реабилитацию.
Лечение детей осуществляется в условиях стационара по направлению врача-
педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача),
врача-инфекциониста, иных медицинских работников, выявивших инфекционное
заболевание.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
| Сила | Описание |
|---|---|
A | По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, |
B | группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, |
C | группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, |
D | Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, |
Опухоли слюнных желез
Опухоли слюнных желез подразделяются на две группы: эпителиальные и неэпителиальные. Эпителиальные опухоли преобладают у взрослых (95%). У детей в СЖ эпителиальные и неэпителиальные опухоли встречаются одинаково часто. Помимо истинных опухолей в СЖ развиваются процессы, напоминающие опухоли (опухолеподобные поражения).
Среди эпителиальных опухолей СЖ различают доброкачественные новообразования, а также злокачественные – карциномы.
К доброкачественным эпителиальным новообразованиям СЖ относят папилломы протоков, аденомы и доброкачественную сиалобластому. Аденомы СЖ делят на две группы: полиморфные (самая частая аденома СЖ) и мономорфные (все остальные) аденомы. В группу мономорфных аденом были искусственно включены опухоли разного строения, происхождения и прогноза.
Плеоморфная (полиморфная) аденома (смешанная опухоль СЖ) – аденома СЖ, построенная из двух типов клеток: эпителия протоков и миоэпителиоцитов. Макроморфологическая картина. Опухоль обычно представляет собой эластичный или плотный узел дольчатой серовато-белой ткани, как правило, инкапсулированный частично.
Опухоль Уортина – аденолимфома, в которой образуются множественные кистозные полости, покрытые двухслойным эпителием. В просвет кист вдаются сосочки. В строме опухоли происходит выраженная пролиферация лимфоидной ткани. Эта опухоль почти исключительно развивается в околоушной железе.
Другие варианты доброкачественных опухолей встречаются реже. Это доброкачественная онкоцитома (оксифильная аденома), базально-клеточная аденома, канальцевая аденома, цистаденома доброкачественная сиалобластома.
Среди доброкачественных первичных неэпителиальных опухолей наиболее часто встречаются гемангиома, лимфангиома, нейрофиброма и липома.
Среди злокачественных неэпителиальных опухолей чаще обнаруживаются злокачественные лимфомы (они возникают, как правило, на фоне миоэпителиального сиалоаденита, болезни и синдрома Шегрена).
Патология слюнных желез
Пороки развития СЖ встречаются редко. Наиболее распространены аномалии размера желез (агенезия и аплазия, врожденная гиперплазия (рис. 2) и гипоплазия), их расположения (гетеротопия, добавочные СЖ), аномалии выводных протоков (атрезия, стеноз, эктазия, кистозная трансформация, дистопии протоков).
Сиаладениты – большая группа полиэтиологических воспалительных заболеваний СЖ (рис. 3). Первичные сиаладениты – сиаладениты, рассматриваемые в качестве самостоятельных заболеваний (например, эпидемический паротит). Вторичные сиаладениты – сиаладениты, являющиеся осложнениями или проявлениями других заболеваний (например, сиаладенит при гриппе).
По этиологическому фактору сиаладениты классифицируют [4] на:
- сиаладениты, развивающиеся под влиянием факторов физической природы (травматический сиаладенит, лучевой сиаладенит (рис. 4) возникает при лучевой терапии злокачественных опухолей головы и шеи);
- сиаладениты, развивающиеся под действием химических факторов (токсические сиаладениты);
- инфекционные сиаладениты (пути проникновения ифекции в СЖ: стоматогенный (через протоки), контактный, гематогенный и лимфогенный);
- аллергические и аутоиммунные сиаладениты (рецидивирующий аллергический, болезнь и синдром Шегрена и др.);
- миоэпителиальный сиаладенит, вызванный патологическим процессом, ранее обозначавшийся как доброкачественное лимфоэпителиальное поражение. Термин доброкачественное лимфоэпителиальное поражение впервые применил J.T. Godwin в 1952 г., заменив понятие болезнь Микулича;
- обструктивные сиаладениты, развивающиеся при затруднении оттока слюны при обструкции выводного протока камнем (рис. 5-7) или сгустившимся секретом, а также вследствие рубцового стеноза протока. По распространенности процесса различают очаговый, диффузный сиаладениты и сиалодохит – воспаление выводного протока. Течение процесса может быть острым и хроническим;
- пневмосиаладенит, развивающийся при наличии в ткани СЖ воздуха при отсутствии бактериальной газообразующей инфекции. Воздух проникает в железу из полости рта при повышении там давления через проток. Пневмосиаладенит характерен для ряда профессий, прежде всего для стеклодувов и музыкантов, играющих на духовых инструментах.
Характерные синдромы:
Интоксикационный синдром: недомогание, слабость, головная боль, снижение
аппетита, иногда боль в мышцах и суставах. Температура повышается от
субфебрильных цифр (при легкой степени тяжести) до 38,0-40,0 °С и может
сохраняется в течение 10-14 суток при тяжелой степени тяжести
заболевания.
Синдром поражения железистых органов
Поражение околоушных слюнных желез (паротит). Нередко первыми симптомами
болезни являются болевые ощущения в области околоушной слюнной железы,
особенно во время жевания или разговора. К концу 1-2 суток околоушная
слюнная железа увеличивается и приобретает тестоватую консистенцию.
При
значительном увеличении слюнной железы появляется отечность окружающей
клетчатки, распространяющаяся на щеку, височную область и область
сосцевидного отростка. Местная температура и цвет кожных покровов в
области пораженной железы не изменяются.
В течение последующих двух-трех
дней последовательно или одновременно в процесс могут вовлекаться другие
слюнные железы (околоушные с другой стороны, сублингвальные,
субмандибулярные). Характерны положительный симптом Филатова (отечность
и болезненность при надавливании на козелок, сосцевидный отросток и в
области ретромандибулярной ямки), симптом Мурсона (отечность и гиперемия
вокруг наружного отверстия выводного протока околоушной слюнной железы).
Поражение подчелюстных слюнных желез (субмандибулит) чаще бывает
двусторонним, сочетается с поражением околоушных желез, иногда может
быть единственным проявлением паротитной инфекции и регистрируется в
10-15% случаев. Железа тестоватой консистенции, несколько болезненная
при пальпации, определяется кнутри от края нижней челюсти. Возможен отек
подкожной клетчатки шеи.
Поражение подъязычных слюнных желез (сублингвит) встречается в 5%
случаев, обычно бывает в сочетании с паротитом или субмандибулитом.
Припухлость и болезненность тестоватой консистенции определяются в
подбородочной области и под языком. При выраженном увеличении
подчелюстных и подъязычных слюнных желез возможно развитие отека глотки,
гортани, языка.
Поражение поджелудочной железы (панкреатит) возникает на 4-6 день болезни в 20-40% случаев.
Крайне редко панкреатит является единственным симптомом болезни.
Возможно развитие панкреатита до увеличения околоушных слюнных желез.
Клинически панкреатит проявляется болью в верхней части живота,
тошнотой, рвотой, анорексией, запорами.
Поражения половых желез (орхит) развивается остро на 6-8 день болезни,
реже в более поздние сроки. Поражение преимущественно одностороннее,
чаще поражается правое яичко. Наиболее часто встречается среди мужчин
молодого возраста (16-66%).
Орхит может предшествовать увеличению
околоушных слюнных желез (“первичный” орхит), развиваться одновременно с
паротитом (“сопутствующий” орхит) и быть единственным проявлением
болезни (“автономный” орхит). Орхит сопровождается повторным подъемом
температуры, болью в пораженном яичке, иррадиирующей в паховую и
бедренную область.
Яичко уплотняется, увеличивается в размерах в течение
3-5 дней. Симптомы полностью исчезают через 7-12 дней. Исходы: атрофия
яичек, опухоли тестикул, “хронический орхит”, гипогонадизм, приапизм,
бесплодие, импотенция; гинекомастия. Нарушение сперматогенеза может быть
и после эпидемического паротита, протекавшего без клинических симптомов
воспаления яичек.
Поражение предстательной железы (простатит) наблюдается, в основном, у
подростков и взрослых. Отмечаются неприятные ощущения, боли в области
промежности
и заднего прохода. Увеличение предстательной железы обнаруживают с
помощью пальцевого исследования прямой кишки.
Поражение женских половых желез. Оофорит (5%) отмечается у девочек в
период полового созревания и проявляется болезненностью в подвздошной
области, высокой температурой тела, наличием интоксикации. Обратная
динамика, как правило, быстрая (5- 7 дней).
Исходы оофоритов чаще
благоприятные, однако, оофорит может быть причиной бесплодия, ранней
менопаузы (преждевременная яичниковая недостаточность), карциномы
яичника, атрофии яичников, нарушений менструального цикла, ювенильных
маточных кровотечений.
Синдром поражения центральной и периферической нервной системы.
Серозный менингит возникает, как правило, на 6-8 день болезни, реже
позже 10-го дня. Может быть единственным проявлением паротитной
инфекции. Наиболее часто паротитный менингит возникает у детей в
возрасте от 3 до 9 лет. Начало острое (иногда – внезапное), отмечается
резкое повышение температуры тела, повторная рвота, возможны судороги,
бред, потеря сознания.
Менингеальные симптомы (ригидность затылочных
мышц, симптом Кернига) выражены умеренно и возникают с первых часов
заболевания. Диссоциация менингеального симптомокомплекса наблюдается в
60-70% случаев. Плеоцитоз умеренный (до 500-1000 клеток в 1 мкл)
лимфоцитарного характера (лимфоцитов 96-98%), давление ликвора повышено,
жидкость прозрачная или опалесцирующая, содержание белка нормальное или
незначительно повышено (0,6 г/л), концентрация хлоридов в пределах
нормы.
Возможен атипичный вариант паротитного менингита с отсутствием
или скудной клинической симптоматикой, который развивается на 8-15 день
заболевания. Синдром менингизма возникает только в первые 5 дней
заболевания и проявляется умеренно выраженной менингеальной
симптоматикой.
Менингоэнцефалит встречается редко (2-4%), развивается на
6-10 день
заболевания, чаще у детей до 6 лет. В патологический процесс вовлекаются
черепные нервы, пирамидная и вестибулярная системы, мозжечок. Состояние
больных крайне тяжелое, отмечаются высокая температура тела, сильная
головная боль, многократная рвота, вялость, сонливость, нарушение
сознания, бред, тонические и клонические судороги, парезы черепных
нервов, гемипарезы, мозжечковая атаксия.
Исходы: нарушение общего состояния (повышенная утомляемость, головные
боли, плаксивость, агрессивность, ночные страхи, нарушение сна, снижение
успеваемости), эпилепсия, глухота, слепота (редко). У 70%
реконвалесцентов развивается церебрастения и неврозы, у 10-15% –
гипертензионный синдром.
Поражение черепных нервов (мононевриты) встречается редко,
преимущественно
у детей старшего возраста. Наиболее распространенными являются поражения
VII пары по периферическому типу и VIII пары. При поражении слухового
нерва отмечается головокружение, нистагм, шум в ушах, снижение слуха
вплоть до глухоты.
Миелиты и энцефаломиелиты появляются чаще на 10-12 день болезни и
проявляются спастическим нижним парапарезом, недержанием кала и мочи.
Тяжелое поражение нервной системы в виде полирадикулоневрита возникает
на 5-7 день заболевания. Проявляется дистальными вялыми параличами и
парезами в сочетании с корешковым болевым синдромом и выпадением
чувствительности по дистально- периферическому типу.
Осложнения при эпидемическом паротите (мастит, бартолинит, тиреоидит,
нефрит, уретрит, геморрагический цистит, миокардит, дакриоцистит,
поражение дыхательной системы, отек глотки, гортани, языка) наблюдаются
редко.
