Патология желудочно-кишечного тракта при сахарном диабете
Д.м.н., проф. Т.Е. Полунина
ГОУВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России
В настоящее время особое внимание клиницистов привлечено к проблеме патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при сахарном диабете (СД). Это связано с тем, что благодаря более глубокому изучению патофизиологии и классификации симптомов СД была определена патогенетическая связь этого заболевания с желудочно-кишечной симптоматикой. Проявление симптомов меняется в широких пределах и затрагивает весь ЖКТ.
Большинство исследователей чаще всего связывают желудочно-кишечную симптоматику СД с диабетической автономной нейропатией (ДАН) [3]. Наиболее частыми проявлениями гастроэнтерологической формы ДАН являются заболевания пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки [3, 20].
В последнее время к гастроэнтерологическим осложнениям СД стали относить и изменение липидного обмена, которое приводит к возникновению таких заболеваний, как неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома, острая печеночная недостаточность (ОПН) [4,20].
Заболевания пищевода
Проявляются в виде моторной дисфункции пищевода, гастроэзофагеального рефлюкса, изжоги. У больных СД заболевания пищевода встречаются чаще по сравнению с контрольными группами. Это обусловлено ДАН, которая приводит к следующим нарушениям:
■ снижению давления желудочного сфинктера (гипергликемия увеличивает время «переходных расслаблений» сфинктера пищевода);
■ уменьшению амплитуды и частоты перистальтических волн и возрастанию асинхронных и неэффективных волн пищеводных сокращений;
■ запаздыванию желудочной секреции.
Признаки и симптомы:
■ изжога – ощущение жжения в загрудинной области, чаще всего возникающее после приема пищи;
■ регургитация – появление желудочного содержимого во рту или носоглотке, также возникающее после приема пищи;
■ другие симптомы – боль за грудиной, дисфагия, тошнота, хронический кашель.
Проводимые исследования:
■ эзофагогастродуоденоскопия с биопсией, если симптомы являются тяжелыми или постоянными, даже при проведении терапии;
■ анализ биопсийного материала для исключения метаплазии (дисплазии) при пищеводе Барретта;
■ 24-часовая рН-метрия для подтверждения диагноза у больных с симптомами пищеводных нарушений;
■ измерение времени поддержания рН на уровне < 4,0;
■ манометрия пищевода для исследования нарушения подвижности и исключения склеродермии или ахалазии до проведения хирургического вмешательства;
■ двойное рентгеноконтрастное исследование с использованием бария для определения язв или эрозий в пищеводе.
Лечение
Изменение образа жизни:
■ сон в положении с приподнятой верхней частью тела;
■ принятие вертикального положения после приема пищи;
■ исключение из рациона питания жирных продуктов, шоколада, чрезмерного потребления алкоголя, кислых напитков;
■ исключение тесной одежды и тугого затягивания ремня на талии;
■ снижение массы тела для грузных или страдающих ожирением пациентов;
■ прекращение курения.
Медикаментозная терапия – ингибиторы протонной помпы (пантопразол, эзомепразол и др.); блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин).
Хирургический метод лечения – фундопластика: часть желудка фиксируется вокруг нижней части пищевода для дополнительной! поддержки нижнего сфинктера пищевода.
Заболевания желудка
Диабетический гастропарез – состояние, при котором секреция желудка при приеме пищи осуществляется с задержкой, что приводит к застою пищи в желудке. Возникает из-за сниженной иннервации желудочной функции при наличии гипергликемии. Гипергликемия приводит к расслаблению мышечных тканей желудка, уменьшению частоты, распространения и амплитуды сокращения антральных волн, I возникающих после приема пищи, и стимулирует фазу пилорических волн. Все это замедляет желудочную секрецию и двигательную функцию желудка.
Признаки и симптомы:
■ изжога или рефлюкс;
■ тошнота и рвота непереваренной пищей;
■ неконтролируемый уровень сахара в крови;
■ раннее насыщение;
■ вздутие живота;
■ плохой аппетит и потеря массы тела.
Диагноз диабетического гастропареза основывается на следующих критериях:
■ клинические проявления (раннее насыщение, тошнота, рвота, вздутие живота);
■ отсутствие коррекции гликемического профиля, несмотря на проводимую терапию;
■ снижение секреторной функции желудка;
■ отсутствие обструкции в желудке или тонкой кишке, подтвержденной эндоскопией или радиографией с использованием бария.
Лечение
Терапия направлена на устранение симптомов и включает:
1) диетическое питание – обезжиренная пища, частые дробные приемы пищи, гомогенизированная жидкая пища, насыщенная витаминами, энтеральное питание, парентеральное питание при нарушении моторики;
2) контроль гликемического профиля;
3) медикаментозную терапию – стимуляторы моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (прокинетики): итоприд, домперидон и метоклопрамид;
4) хирургические методы – желудочная электростимуляция; имплантируемое устройство для желудочной стимуляции (выбор для пациентов с тяжелым гастропарезом, не поддающимся лечению другими методами).
Заболевания тонкой кишки
Могут быть обнаружены более чем у 80% пациентов с длительным анамнезом СД. Наиболее частым (23% пациентов в большинстве исследований) и общим нарушением является замедление кишечного транзита.
Длительная гипергликемия тонкой кишки при автономной невропатии (вагусной и симпатической) приводит к нарушению подвижности тонкой кишки, снижению секреции или уменьшению всасывания. Нарушенная подвижность тонкого кишечника ведет к слабому перемещению пищи, вызывает усиленное размножение бактерий, полную мальабсорбцию, способствует слабому ионному обмену, что заканчивается увеличением внутриполостной осмолярности, пассивным передвижением жидкости в полости кишечника и поносом.
Симптомы:
■ водянистый, безболезненный ночной понос;
■ боль в животе;
■ нейропатия тонкой кишки;
■ вздутие живота.
Лабораторные и инструментальные исследования – копрология, анализ кала на дисбактериоз, колоноскопия, гастроинтестинальная эндоскопия с биопсией (гистология и бактериология).
Диагноз обычно основывается на исключении других причин диареи, таких как лекарственные (метформин, антибиотики широкого спектра действия) или глютеновая болезнь.
Лечение
Неотложная помощь – повторная гидратация и коррекция электролитных нарушений, кишечные антисептики, антидиарейные средства (Лоперамид, Смекта). Длительное лечение: постоянный контроль за гликемическим профилем и диабетической энцефалопатией.
Заболевания толстой кишки
Связаны с:
■ наличием ДАН;
■ снижением желудочно-ободочного рефлекса;
■ уменьшением основного давления внутреннего анального сфинктера (автономная иннервация);
■ дисфункцией внешнего анального сфинктера и лонноректальных мышц, приводящей к снижению расслабляющей способности;
■ нарушением гликемического профиля;
■ уровнем субстанции Р, которая стимулирует панкреатическую секрецию, секрецию электролита и кишечную подвижность.
Клинические проявления:
■ запоры;
■ усиление потребности в слабительных средствах;
■ недержание кала.
Лабораторные и инструментальные исследования:
■ копрология;
■ ректороманоскопия;
■ исключение других причин запора (например, гипотиреоидной или лекарственной этиологии);
■ аноректальная манометрия.
Лечение
Терапия запора включает в себя:
■ гидратацию;
■ регулярную физическую активность;
■ увеличение количества пищи с содержанием грубой клетчатки;
■ прием лактулозы;
■ применение осмотических слабительных средств в более тяжелых случаях.
Неалкогольная жировая болезнь печени
Термин «неалкогольная жировая болезнь печени» (НАЖБП) используется для описания состояния печени у пациентов с патологией, характерной для алкогольного поражения печени, но не имеющих в анамнезе значительного употребления алкоголя. Этиология неизвестна, но заболевание часто связывают с СД 2 типа и ожирением.
В некоторых случаях НАЖБП проявляется в виде неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) с различной степенью воспаления. В очень редких случаях это может привести к циррозу печени. Данные о распространенности НАЖБП у пациентов с СД противоречивы и имеют существенный диапазон колебаний – от 34 до 78%, а при сочетании с ожирением – до 100%.
При этом морфологически стеатогепатиты составляют 50%, а циррозы- 19% [6]. Поскольку НАЖБП часто сочетается с нарушениями углеводного и липидного обмена, ее все чаще стали считать компонентом метаболического синдрома (МС). Распространенность МС у больных НАЖБП составляет более 40%.
МС является предиктором НАЖБП. В последние годы к проблеме МС привлечено особое внимание клиницистов. МС представляет собой комплекс многих взаимосвязанных между собой нарушений (инсулинорезистентность (ИР) с относительной гиперинсулинемией, нарушение углеводного обмена, абдоминальное висцеральное ожирение, артериальная гипертензия, атерогенная дислипидемия, микропротеинурия, гиперкоагуляция, гиперурикемия или подагра, НАЖБП) (рис. 1).
Читать онлайн “решение для диабетиков от доктора бернштейна” автора bernstein richard – rulit – страница 2
Если вы забеременели, в то время, как следуете предложенной мною программе, знайте, что все лекарства, упомянутые в книге – метформин, аспирин, инсулин, это только те, что явно были протестированы на беременных женщинах. Несмотря на это, обязательно проконсультируйтесь с наблюдающим врачом, лучше даже перед наступлением беременности.
Многие тысячи диабетиков успешно использовали эту программу. Если вы, как и они, с помощью своего врача будете следовать изложенным здесь рекомендациям, вы сможете избежать проблем, связанных с повышенным содержанием сахара в крови. Вы даже сможете предотвратить или обратить развитие множества тяжёлых последствий, связанных с хроническим повышенным сахаром крови.
И, наконец, многое из того, что я описываю в этой книге, расходится с рекомендациями американской диабетической ассоциации(АДА), как, впрочем, и с рекомендациями других национальных диабетических ассоциаций. Почему? Потому что, если бы я следовал им, это бы убило меня много лет назад. Эти расхождения включают в себя низкоуглеводную диету, которую я рекомендую, избегание лекарств (таких как препараты сульфонилмочевины), которые выжигают ещё оставшиеся бета-клетки при диабете 2 типа; моё использование некоторых продуктов для снижения инсулинрезистентности; моё предпочтение некоторых инсулинов перед другими, которые я избегаю применять; моё желание сохранить оставшиеся в живых бета-клетки (совершенно чуждое традиционной медицине);моё настойчивое убеждение, что диабетики могут и должны поддерживать те же уровни сахара крови, что и обычные люди, в отличие от АДА, настаивающей на более высоких уровнях.
И самое важно, мои рекомендации, в отличие от рекомендаций АДА, работают.
Моя жизнь с диабетом.
Уже более 50 лет и продолжается.
Я знаю об очень небольшом количестве диабетиков, кто заболел примерно в то же самое время, что и я, в 1946 году, и до сих пор жив. Я не знаю никого, кто бы ни страдал от осложнений диабета. Реальность такова, что если бы я не взял ответственность за свою жизнь и свой диабет на себя, почти наверняка я не был бы жив и активен сегодня. Множество мифов окружает диабет и диету, многие из них до сих пор распространяются обычными врачами, многие из этих мифов являются смертельно опасными, если следовать им долгое время.
Я знаю это, так как традиционная «мудрость» – свод знаний о диабете почти убила меня.
Я заболел диабетом в 1946 году в возрасте 12 лет, и более двух десятилетий я был «обычным» диабетиком, неукоснительно следующим указаниям доктора, и живущим той жизнью, какую позволяло мне моё заболевание.
С годами осложнения становились все более и более серьёзными и, как и многие другие диабетики в схожих обстоятельствах, я столкнулся с перспективой ранней смерти. Я все ещё был жив, но качество моей жизни нельзя было назвать хорошим. У меня был диабет, теперь называемый диабетом I типа (инсулин-зависимый), который обычно начинается в детском возрасте (иначе ещё называемый ювенильный диабет). Диабетики, страдающие диабетом I типа, должны ежедневно вводить дозы инсулина, чтобы просто остаться в живых.
В 1940-х годах, известных также как «тёмные века диабета», я должен был каждый день кипятить иглы для инъекций и шприцы, а также затачивать иглы с помощью точильного камня. Я использовал банку и спиртовую лампу для кипячения мочи, чтобы определить количество сахара. Многие средства для диабетиков, являющиеся сейчас совершенно обычными, были тогда несбыточной мечтой – не было ни портативных персональных измерителей сахара, ни одноразовых инсулиновых шприцев. Даже в наши дни родители диабетиков I типа должны жить в страхе, в котором жили и мои родители – что что-то пойдёт не так и однажды утром они найдут своего ребёнка в состоянии комы, если не хуже. Для любого родителя диабетика I типа это было настоящей и самой реальной возможностью.
Из-за постоянно повышенного уровня сахара в крови и невозможности его контролировать, мой рост остановился, это является проблемой для страдающих ювенильным диабетом и сегодня.
Кроме того, медицинское сообщество только начинало изучать взаимосвязь между высоким уровнем холестерина в крови и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Было широко распространено мнение, что причина высокого уровня холестерина в крови заключается в потреблении большого количества жира. Из-за того, что многие диабетики, особенно дети, имели высокий уровень холестерина в крови, врачи стали связывать осложнения на сердечно-сосудистую систему (проблемы с сердцем, отказ почек, слепота, и т.д.) с большим количеством съедаемого жира. В результате мне была назначена низкожировая, высокоуглеводная диета (45 процентов калорий поступали из углеводов), прежде чем она была одобрена АДА или Американской Ассоциацией Сердца (ААС). Из-за того, что углеводы повышают уровень сахара в крови, я вынужден был компенсировать их большими дозами вводимого инсулина, которые я вводил с помощью 10 см «лошадиного» шприца. Эти инъекции были медленными и болезненными, они разрушили подкожный слой жира в местах уколов. Из-за низкожировой диеты уровень холестерина в кров был очень высоким. Появились видимые последствия такой диеты: наросты жира на веках и области серого цвета вокруг радужки глаз.
В период между 20 и 40 годами, время расцвета жизни для большинства людей, состояние многих систем моего тела начало ухудшаться. У меня были мучительно болезненные камни в почках, камни в слюнных протоках, онемение плеч, увеличивающаяся деформация ступней с пониженной чувствительностью и многое другое. Когда я обращал внимание на это моего врача (кстати, впоследствии президента АДА), я неизменно получал ответ: «Не волнуйтесь, не надо ничего делать. Вы все делаете прекрасно». Однако я не чувствовал себя прекрасно. Сейчас я знаю, что большинство этих проблем связано с плохим контролем диабета, но тогда я должен был считать такое положение дел «нормальным».
В это время я женился. Я поступил в колледж и получил профессию инженера. У меня был маленький ребёнок, и, несмотря на то, что я и сам был весьма молод, я чувствовал себя стариком. У меня выпали волосы на голенях, это был сигнал, указывающий на заболевание артерий – осложнение диабета, которое в конце концов ведёт к ампутации. Во время регулярного осмотра у меня была диагностирована кардиомиопатия – замещение мышечной ткани волокнистой (рубцовой), самая распространённая причина смерти диабетиков I типа из-за проблем с сердцем.
Несмотря на то, что я «все делал прекрасно», я страдал от целого ряда других заболеваний. Зрение ухудшалось: я страдал ночной слепотой, микроаневризмой (расширение капилляров сетчатки глаза), отёком макулы (отёк центральной части сетчатки) и ранней катарактой. Даже простое лежание в постели вызывало боли в бёдрах из-за распространённого, но редко диагностируемого и трудно произносимого осложнения диабета (синдром возбуждения подвздошно-большеберцового тракта). Надевание футболки было мучительным из-за онемения плеч.
Я начал проверять свою мочу на белок и обнаружил существенное его количество, что означало, как я прочитал, позднюю стадию заболевания почек. В те дни, середина и конец 60-х, ожидаемая продолжительность жизни диабетика I типа с диагнозом «протеинурия» составляла 5 лет. Мой товарищу по колледжу рассказал мне, как его сестра, не страдающая диабетом, умерла от заболевания почек. Перед смертью она вся распухла от скопившейся воды, и когда я обнаружил у себя белок в моче, у меня начались ночные кошмары, в которых я раздувался как воздушный шар.
§
«Доктор Бернштейн является настоящим пионером в разработке практических подходов к управлению разрушительным заболеванием, которое в США разрастается со скоростью эпидемии».
Барри Сирс, доктор наук, автор «The Zone».
Решение для диабетиков от доктора Бернштейна.
Всеобъемлющая инструкция для достижения нормального уровня сахара в крови.
Ричард К. Бернштейн, доктор медицины.
«Теории, какими бы уместными они не были, не могут отрицать фактов».
Ж.М. Шарко.
Посвящается памяти моих друзей – Хайнца Липмана и Сэмюэля Розена, которые горячо верили, что диабетики могут иметь такой же уровень сахара крови, что и недиабетики.
Издание обновлённое и дополненное.
Вступительное слово.
Франк Виникор, директор управления по работе с больными диабетом Национального Центра по предотвращению хронических заболеваний и поддержанию здоровья.
Атланта, Джорджия.
Мы узнаём многое о диабете, особенно в последние 5-10 лет. Увеличение наших знаний является очень обнадёживающим, но в то же время вызывающим очень много вопросов.
Вот эти вопросы:
· Диабет широко распространён по миру, и число заболевших постоянно растёт. Только вдумайтесь: один из трёх детей, родившихся в 2000-х, заболеет диабетом в течение своей жизни. Каждый день примерно 1400 людям в США ставится диагноз – диабет. Нет ни одной страны в мире, где не было бы диабета, и число заболевших растёт.
· Сейчас мы знаем, как предотвращать диабет 2 типа, но для диабета 1 типа неизвестны ни способы предотвращения его, ни способы долговременного излечения.
· В настоящее время хороший уход, основанный на научном знании, может предотвратить большинство из разрушительных последствий диабета для здоровья, вызываемых большими сахарами в крови. Однако существует большой разрыв между тем, что мы знаем, и тем, что широко применяется на практике. Другими словами, «перевод» научного знания о диабете в ежедневную широко распространённую практику ещё далеко не произошёл.
Тем не менее, не смотря на эти и другие важные проблемы, в настоящее время (2007 год) мы гораздо лучше готовы к борьбе с диабетом и его последствиями, чем это было даже всего несколько лет назад, не говоря уже о нескольких десятилетиях. Например, множество людей, подверженных высокому риску заболеть диабетом 2 типа, на самом деле им не заболевают. Современная тенденция к избавлению от лишнего веса и повышению двигательной активности у людей приводит к тому, что возникновение или по крайней мере значительная задержка в развитии этого типа диабета происходит у 60-70 процентов людей, не зависимо от расы, национальности или возраста. Кроме того, для всех видов диабета в настоящее время существуют гораздо более эффективные виды лекарств, которые в сочетании с правильным питанием и физической активностью приводят к контролируемому уровню сахара в крови, кровяному давлению, и содержанию холестерина в крови, что определённо снижает вероятность появления осложнений на глаза, почки, нервную систему и сердце. Другими словами, целью исследований в области диабета в настоящее время является в основном предотвращение или полное излечение заболевания, однако уже сейчас осложнения, вызываемые этим заболеваниям, не должны быть допущены!
В наши дни есть более хорошие способы борьбы с диабетом и его последствиями – улучшенные средства лечения и диагностики, обучающие программы, менее болезненные средства самодиагностики и контроля сахара в крови, более доступные и точные средства контроля гликированного гемоглобина, средства ранней диагностики проблем с почками и т.д. Сейчас мы уже знаем, что именно происходит!
На самом деле, сейчас наблюдаются улучшения в лечении диабета и его последствий в США, хотя и не у всех людей и недостаточно быстро.
Что все это значит для доктора Бернштейна и его книги «Решение для диабетиков»? Как уже упоминалось ранее, уровень знаний о диабете в настоящее время заметно вырос, тем не менее доктор Бернштейн по-прежнему остаётся на острие науки в этой области. Уход за диабетиками стал более требовательным и сложным, и доктор Бернштейн и его подход соответствуют возрастающим требованиям. В целом, диабет стал во многих своих проявлениях гораздо более «простым», чем был ранее – для пациента и его врача. Появилось много новых продуктов, лекарств, и часто нужно гораздо меньше времени для воплощения на практике всех этих новых замечательных средств, что значительно облегчает ситуацию для диабетиков. Это новое издание представляет всю новую информацию о диабете и работе с ним, со страстью, состраданием, заботой и убеждением. Конечно, для некоторых людей его подходы не будут лёгкими! Однако они отражают соответствующее научное знание и его собственный опыт в борьбе с диабетом и его последствиями. Он не просит никого делать что-либо, чего бы он сам не стал делать, и за это я уважаю его и восхищаюсь им. Он предлагает людям, страдающим диабетом или находящимся в зоне риска способ взять ответственность за своё здоровье на себя. Его работа способствует тому, чтобы последние достижения науки о диабете уже сейчас изменяли к лучшему жизнь людей. Взгляните и задумайтесь об идеях и предположениях, которые могут оказать сильное влияние на предотвращение, борьбу и контроль за этим заболеванием.
Предисловие к обновлённому и дополненному изданию.
С момента публикации пересмотренной редакции моей книги «Решение для диабетиков от доктора Бернштейна» в 2003 году в области исследования диабета было проведено много исследований и сделано много открытий, с каждым таким важным открытием я корректировал свои техники нормализации сахара крови. Это новое издание включает в себя описание новых лекарств, новых инсулинов, новых подходов к диете, нового оборудования и новых продуктов. Оно также включает в себя новые красивые и простые способы контроля сахара крови, что я разработал.
В книге можно найти увлекательные новые подходы к снижению веса, включая использование вводимых лекарств (аналогов амилина), которые прекрасно помогают справиться с тягой к потреблению углеводов и перееданием.
Это новое издание создано на основе первых двух изданий, а также на двух других моих книгах, посвящённых диабету. Оно разработано как набор средств в помощь диабетикам для использования под руководством лечащих врачей. Оно охватывает, шаг за шагом, практически всё, что необходимо для поддержания сахар крови в норме.
На страницах этой книги я попытался описать всё, что знаю о нормализации сахара крови, как её достичь и поддерживать. При помощи данной книги, и конечно же, под наблюдением ваших врачей, я надеюсь, вы научитесь контролировать свой диабет, не важно I он типа, как мой, или более распространённый – II типа. Насколько я знаю, в настоящее время не напечатано другой книги, назначение которой – контроль сахара крови у диабетиков обоих типов.
Данная книга содержит множество информации, которая может оказаться внове для врачей, занимающихся диабетом. Я очень надеюсь, что врачи будут использовать ее, изучать ее и делать все возможное, чтобы помочь своим пациентам взять под контроль это смертельно опасное, однако поддающееся контролю заболевание.
Хотя данная книга и содержит значительное количество справочной информации о диете и продуктах питания, ее основное назначение – служить полноценным руководством по контролю сахара крови, включающим в себя детальные инструкции по технике безболезненного введения инсулина и т.п. Таким образом, книга не охватывает многие связанные обстоятельства, такие как беременность, некоторые из которых требуют написания отдельных книг. В книге несколько раз упомянут телефонный номер моего офиса, и мы всегда готовы ответить на вопросы наших читателей, кто ищет новую информацию об измерителях сахара, другом оборудовании или новых лекарствах.
Я приглашаю вас посетить веб-сайт, посвящённый данной книге (на английском языке): www.diabetes-book.com. Сайт содержит некоторые мои новые статьи, историю о самоконтроле сахара крови, полезные ссылки, отзывы читателей, кто уже попробовал предложенную программу, даёт возможность поделиться вашим собственным опытом в чате и многое другое. Сайт также позволяет вам отправить по e-mail информацию любому человеку, которому, как вам кажется, она будет полезной. Если в книге ничего не написано про лечение, значит, скорее всего я явно опустил его как бесполезное или потенциально вредное, либо же на момент написания книги его ещё не существовало. Есть множество лекарств, старых и новых, которые используются для борьбы с диабетом. Некоторые, как, например, метформин или глюкофаж, на самом деле прекрасны, но другие, как, например, препарат сульфонилмочевины (sulfonylureas), коварны и могут разрушить систему инсулин-продуцирующих клеток тела, если она ещё работает. Я также явно опустил всё, что, как я думаю, будет доступно в отдалённом будущем или просто не является полезным на пути к контролю за диабетом. У меня нет ни времени, ни возможности заниматься развенчиванием очередной панацеи, которая появляется на свет, большинство из них не являются ни чудом, ни лекарством.
