Поликистоз яичников – СПКЯ в гинекологии

Отдельное спасибо пользователю форума Супермамки wanna-kid за грамотно составленный список вопросов, на которые я и ответил. Список ответов не конечный. Пишите, спрашивайте. Я добавлю еще полезную инфу.

Список использованных сокращений, которые медики часто используют в своей работе, для того, чтобы окончательно всех запутать. И повысить свою значимость (не медики так тоже часто делают 🙂

– СПКЯ то же, что и ПКЯ -синдром поликистозных яичников, то же, что и поликистоз.

– Мультикистозный яичник – то же, что и поликистозный – более, чем 12 фолликулов в каждом яичнике.

– Гиперандрогенизм — то же, что и гиперандрогения- избыток одного или нескольких из следующих гормонов: тестостерон, андростендион, 17-гидроксипрогестерон, ДГЕА. Эти гормоны часто ошибочно называют андрогенами – мужскими гормонами. Ошибочно, потому что в норме они есть у обоих полов. У мужчин несколько больше.

Вопрос 1. Относительно гормональных препаратов – за какой период до планирования беременности при поликистозе стоит их отменять? очень много пишут о вреде гормоналки для плода. лично у меня первый месяц после отмены месячные приходят сами по себе, а потом их уже нет. Т.е. отменить не могу. Что делать в таком случае? Действительно ли гормоны так вредны? Гинеколог назначит стимуляцию или надо будет пить дюфастон, в моем случае, если даже во второй месяц месячных уже нет? вот этот момент непонятен.

Гормональные препараты, используемые до беременности, не вредны. Вообще. Действительно, очень многие женщины имеют настолько нерегулярный цикл, что отменить препараты не получается.
Здесь надо иметь в виду следующее:

Гормоны, содержащие антиандрогенные компоненты могут быть небезопасны для плода мужского пола. Анти – против, андрос – мужчина. Выраженным антиандрогенным эффектом обладают препараты Диане-35, Ярина, Джес. Собственно говоря, они для этого и создавались: избыточный рост волос на теле оптимально лечится именно этими лекарствами. Но! В цикле перед планируемой беременностью их лучше не применять. Откровенно говоря, их вредное действие на плод не доказано. Ни одна беременная женщина, будучи в здравом уме, не позволит ставить опыты над своим еще не родившимся малышом. Не доказано и обратное. Поэтому лучше воздержаться.

А если врач вам назначил гормон перед зачатием, не помешает поинтересоваться наличием у него антиандрогенного (запоминаем термин!) эффекта.

И главное: если тест на беременность положительный, любые лекарства, особенно гормоны, принимайте только с ведома врача!

Вопрос 2. Стоит ли мониторить гормоны – врачи говорят по-разному и невозможно понять, где идет выкачивание денег, а где правда. Ведь если один раз уже поставили диагноз, к чему его перепроверять?

Гормоны мониторить не стоит.

ПКЯ либо есть, либо его нет.

В некоторых случаях, исследования крови на гормоны я вообще не назначаю. Дело в том, что международные стандарты установления этого диагноза не требуют однозначно гормонального подтверждения. Избыток мужских гормонов (гиперандрогенизм) может быть выявлен клинически (осмотром- выявляется избыточный рост волос, акне, жирность кожи) или лабораторно. То есть, если клинические признаки гиперандрогенизма есть, лабораторное подтверждение его не требуется. И наоборот.

Оборотная сторона медали: я часто стремлюсь отменить уже поставленный кем-то до меня диагноз «поликистоз яичников». Для этого мне необходимо бывает повторить исследования гормонов. Что, в свою очередь, может быть расценено вами как “выкачивание денег”. 🙁

Вопрос 3. Вопрос не лично мой, но тоже наболевший – кто ставит диагноз: узист по узи, эндокринолог или гинеколог по гормонам или как? зачастую узи с гормонами спорят и женщины не знают кому верить (реальный случай у знакомой на форуме)

Диагноз ставит всегда врач клиницист. То есть не врач узи, и не лаборант, и не хирург во время лапароскопии. Диагноз ставит врач, сидящий с ручкой в руке в кабинете, когда оценивает всю имеющуюся в наличии клиническую информацию. И гормоны, и узи, и гистологию и, конечно, осмотр своими руками и глазами. В 2003 году в славном городе Роттердам прошла конференция, на которой встретились репродуктологи всего мира (ну, почти всего, американская и европейская ассоциации), и установили международные стандарты, согласно которым во всем мире в одинаковых ситуациях должны быть установлены одинаковые диагнозы. Стандарты эти получили название «роттердамовских критериев». Секретом они не являются. Вот они:

Диагноз ПКЯ устанавливается при наличии не менее, чем двух из трех нижеперечисленных симптомов:
1. нарушение менструального цикла и редкая овуляция (восемь и менее менструаций в год)
2. клинический или лабораторный гиперандрогенизм.

3. мультикистозные яичники, согласно ультразвуковому исследованию.

Как видим, УЗИ подтверждение само по себе, без других симптомов, ни о чем не говорит. И наоборот. УЗИ подтверждение не требуется. Таким образом, врача-узиста из списка выставляющих диагноз врачей вычеркиваем. Хирурга, по аналогии, тоже.
По гормонам – диагноз не ставится, смотри ответ на предыдущий вопрос.
Так что же получается, что УЗИ в любом случае не информативно? То есть на него вообще смотреть не надо? Или же оно информативно, но только вкупе с остальными исследованиями?
Верно второе предположение. То есть, кроме самого факта поликистозности (мультикистозности) на УЗИ должно быть нарушение овуляции или гиперандрогенизм. А если есть и нарушение овуляции, и гиперандрогенизм, то ультразвук не имеет значения. Все вышесказанное не означает, что узи вообще делать не надо. Надо. Опытный врач может из ультразвукового исследования взять очень много информации. Но диагноз ПКЯ в кабинете врача УЗИ все-таки не ставится.

Вопрос 4. При наличии такого диагноза, какой срок в вашей клинике дается на самостоятельное “забеременение”? через сколько месяцев вы посоветуете обратиться не к гинекологу, а к врачу по бесплодию?

Если вы хотите зачать, а у вас не получается, обращайтесь к специалисту по бесплодию. Во всех остальных случаях – к гинекологу.

Дело не в том, какой у вас диагноз – вы можете не знать всех своих проблем и принять неверное решение, поэтому дело в том, сколько вы жили половой жизнью и насколько регулярно.

Эксперты ВОЗ подразумевают наличие проблем, если вы живете половой жизнью 12 месяцев как минимум, два раза в неделю, тоже, как минимум, и до сих пор не забеременели. Мне ближе срок 24 месяца. За два года беременеет большее количество женщин, чем за 12 месяцев – проверено. Но, если вы старше 35 лет, или есть куча проблем с гинекологическим здоровьем (мужа не забывать), добро пожаловать к нам после шести месяцев!

К репродуктологу, конечно. А гинеколог поможет вам сохранить здоровье многие лета!

Подробнее о том, когда считать себя бесплодной или бесплодным есть в одноименной статье у нас на сайте. Читайте ее медленно!

Вопрос 5. Вопрос, волнующий многих поликистозниц: лично я от гормонов в свое время хорошо разбухла, теперь очень сложно прийти в форму – живот был, есть и будет. При отмене гормональных препаратов можно ли вернутся в свой нормальный вес или это симптом, который “всегда со мной”? спорт само собой, только вот при занятиях спортом лично у меня уходит все, кроме “спасательного круга.”

Прием оральных контрацептивов не увеличивает содержание стероидных гормонов в организме женщины, а, наоборот, снижает!

Исключение – первые 1-2 цикла, когда гормоны таблеток наслаиваются на свои гормоны, суммируясь таким образом, и вызывая побочные эффекты. Типичный, наиболее распространенный побочный эффект – головная боль.

Но не ожирение!

“Спасательный круг” – избыток веса распределен в области живота. У эндокринологов есть красивое описание ожирения – по типу яблока, характерно для избытка андрогенов, и по типу груши – избыток жира откладывается в бедрах – характерно для избытка эстрогенов, что для женщины считается более или менее нормальным. А что считаете нормальным вы?

Не исключено, что ваш идеал женской красоты зиждется на порочной моде, привитой моделями в стиле “вешалка для пальто”. Осужденной, но не запрещенной к показу практике культа моделей с весом по 40 кг (в лучшем случае). Если это не так, читаем далее.

Избыток стероидных гормонов или инсулина вызывает “жор” – увеличение потребности в количестве пищи, и в ее тяжести. Никто при ПКЯ не хочет есть яблоки. Но вот шоколад, шашлыки и орехи – еще как!

Повышенное потребление калорий при отсутствии выхода (подвижность пропорционально не увеличивается) – приводит к гиперплазии жировых клеток – увеличению их абсолютного числа. Не только удельного веса жира в каждой клетке, а именно их числа.

Поэтому похудеть до своего старого веса очень трудно, иногда невозможно. Все зависит от масштаба изменений.

В таких случаях приходится предпринимать титанические усилия в спортзале, с посредственным успехом.

И не забудьте, что речь здесь шла о гормональном заболевании – поликистозе, а не о культе еды в отдельно взятой семье.

Таким образом, лучше держать вес под контролем, не позволяя его набирать. А не худеть перед пляжным сезоном.

А гормональные таблетки в большинстве случаев вообще не причем.

Вопрос 6. Как часто надо проверяться на предрасположенность к диабету, проверять сахар и прочее? может есть определенный возраст, когда стоит начать беспокоиться по этому поводу?

Ответ зависит от того, есть ли у вас в роду сахарный диабет.

Если есть, а у вас при этом есть и ПКЯ, то внимание! Тест толерантности к глюкозе с инсулином надо делать минимум каждые пять лет! И сохранять результаты исследований, чтобы можно было их оценить в динамике. Появление клинически выращенного сахарного диабета – вопрос времени.

Очень часто женщины уверены, что диабета в роду нет, смело считая отрицательными неясные результаты. Дедушка умер рано, неизвестно от чего. Папу своего я не знаю. И пр. Неясный результат при составлении генеалогического дерева отрицательным считать нельзя.

Часто так же бытует мнение, что сахарный диабет у мамы или у бабушки возник в связи со стрессом, тяжело перенесен нам гриппом, травмой, или еще чем. Сахарный диабет – генетически обусловлен. Его появление предопределено. А грипп мог быть поводом сделать анализ крови на сахар. Не стоит забывать и о том, что качество медицины растет. Массовый скрининг пожилых людей был не всегда.

Вопрос 7. Можно ли как-то помимо гормонов улучшать состояние яичников? ведь по сути ПКЯ развивается при повышенной чувствительности к инсулину или повышенной выработке определенных гормонов? когда-то мне назначали сиофор на 3 месяца, но врач уже давно не делает таких назначений, полагаясь только на КОКи. Хотелось бы знать, есть ли все-таки шанс обойтись без них.

Гормоны не улучшают состояние яичника. Они улучшают состояние эндометрия. Нарушение овуляции – основной симптом ПКЯ – приводит к нарушению работы желтого тела. И к повышению уровня эстрогенов в крови. Эстрогены – очень нужные для женщины гормоны, они, собственно, и делают женщину женственной, но, в отсутствие прогестерона – основного гормона желтого тела – эстрогены вызывают предраковое состояние эндометрия. Сегодня предрак. А завтра?

ПКЯ четко ассоциирован с увеличением частоты рака эндометрия. Оральные контрацептивы, все до единого, содержат аналог прогестерона (мы называем его гестаген). Прием оральных таблеток при ПКЯ защищает женщину от рака эндометрия. И немного от рака яичника.

И есть еще один приятный побочный эффект – месячные приходят тогда, когда надо. Регулярно. И не во время отпуска на море. И не когда приезжает любимый молодой человек.

Вывод: оральные контрацептивы вас принимать никто не заставляет. Но тогда жизнь ваша яркой, но не очень продолжительной вспышкой озарит историю родного города…

Впрочем, не все так плохо. Укорочение продолжительности и качества жизни у женщины с ПКЯ, не принимающей контрацептивы, не двухкратная и не кратная вообще. Речь идет о нескольких годах жизни, да и то в среднем на популяцию. Просто в двадцать первом веке наука накопила достаточно данных, чтобы утверждать, что при ПКЯ прием оральных контрацептивов приносит больше пользы, чем вреда.

Теперь вы сами можете ответить на свой вопрос: есть ли шанс обойтись без них?

А я перехожу к следующему вопросу, не заданному, но обязательному для обсуждения: зачем нужно вообще лечить поликистоз яичников и что можно считать удовлетворительным результатом лечения?

Ответы будут на удивление простыми:

Если ПКЯ ассоциирован со сниженной плодовитостью, то цель лечения сделать женщину беременной быстро и, по возможности, недорого.

Истинная цель, однако не беременность, а ребенок. Здоровый ребенок. Рожденный не после многоплодной и осложненной беременности.

И если речь не идет о зачатии, то целью лечения является сохранение здоровья женщины не только и не столько гинекологического, но и общего.

Вопрос 8. Еще вопрос о всеми любимом клостилбегите, который назначают несколько циклов подряд во всеми любимых “некоторых” клиниках: расскажите о его пользе и его вреде, мнения на этот счет очень разнятся. 

Клостилбегит. Он же кломифен. Он же кломифена цитрат. Первый эффективный препарат для стимуляции овуляции. Лет сорок он был единственным более или менее работающим препаратом. Пока не изобрели гонадотропины. Благодаря клостилбегиту было рождено много детей. Поэтому клостилбегит – заслуженный ветеран репродуктивной медицины. 
И на свалку ему рано! Дело в том, что клостилбегит намного дешевле конкурентов-гонадотропинов. Да и гиперстимуляций на нем не бывает. В моей практике не было ни одной.
Плюсы на этом заканчиваются. Клостилбегит не только стимулирует овуляцию. Он при этом портит эндометрий, снижая вероятность имплантации эмбрионов. Поэтому беременностей на нем меньше. Но они обходятся дешевле и безопаснее.
Несколько лет назад считалось, что применение клостилбегита шесть и более раз в жизни увеличивает вероятность рака яичников. В настоящее время доказано, что рак яичников ассоциирован не с клостилбегитом, а самим поликистозом яичников.
Поясню. Однажды в США провели научное исследование для того, чтобы выявить, какие факторы снижают продолжительность жизни американцев, чтобы эти самые факторы ликвидировать. Выяснилась интересная вещь: те американцы, у которых в доме было две и более зажигалки жили существенно меньше! На этом основании всерьез даже было предложено ввести налог на газовые зажигалки. Конечно, не зажигалки, а курение было основным фактором, влияющим на продолжительность жизни. Зажигалки были “кофактором” – эдаким информационным шумом, затрудняющим принятие правильного решения. Клостилбегит и есть классический кофактор. А истинная проблема – ПКЯ. Для того, чтобы восстановить репутацию клостилбегита пришлось проводить сложные научные исследования – так называемое “двойное слепое исследование”. Подробнее об этом здесь http://esquire.ru/ideas/richard-dawkins и http://ru.wikipedia.org/wiki/Двойной_слепой_метод
Теперь точно доказано, что клостилбегит безопасный препарат. Но репутация портится быстро. Улучшается медленно.
В настоящее время клостилбегит является первым препаратом, используемым для стимуляции овуляции при ПКЯ. Если речь, конечно, не идет об ЭКО. А больше шести попыток мы обычно не предлагаем, потому что прирост беременностей после шести попыток очень мал. В этом случае, ЭКО дает больше беременностей на потраченный рубль, чем любая альтернативная методика.

Вопрос 9. Это заболевание можно считать наследственным? как его можно предотвратить или предугадать? в некоторых источниках пишут, что причиной может стать даже сильный стресс в период полового созревания, это правда?

Нет, это неправда. Сильный стресс часто вызывает нарушение овуляции – природа позаботились о женщине – беременеть лучше, кода вокруг все спокойно и хорошо. Гипоталамус перестает стимулировать овуляцию. И это состояние никакого отношения к поликистозу не имеет. Впрочем, на узи яичник выглядит поликистозным одинаково, независимо от причины нарушения овуляции. Может быть это и явилось причиной появления мифа о причастности стресса к развитию поликистоза.
А вот наследственность есть, явная. причем сбой множества генов может привести к одному и тому же синдрому – поликистозным яичникам. Генетики называют такие заболевания мультифакториальными – много причин, много факторов, трудно лабораторно доказать причинно-следственную связь.

Для тех, кто хочет узнать о генах ПКЯ подробнее (как впрочем и о любых генетических заболеваниях) есть сайт omim.org

Запускаем в поисковой строке PCOS (английский аналог ПКЯ) и считаем, сколько генов найдет сайт. Найдет много. Если посидеть на сайте подольше, легко прийти к выводу, что только по наследству передаются все известные болезни человека, исключая, наверное, гонорею и сифилис 🙂

В каждой шутке есть доля шутки.

Вывод: ПКЯ – генетически обусловленное заболевание, но лабораторно доказать это мы пока не можем.

Вопрос 10. Назначается ли гормональная терапия при беременности или это уже само по себе считается выздоровлением?

К большому сожалению, беременность нельзя считать излечением. Можно говорить о победе в первом раунде. Гормональные проблемы никуда не деваются. Они просто получают новый статус. ПКЯ как был, так и остался.

Потребление гормонов при беременности:

Все оральные контрацептивы при беременности противопоказаны. Абсолютно.

Метформин (он же сиофор, метфогамма, глюкофаж) – вред при беременности не доказан. Есть сообщения о том, что препараты этой группы успешно применились при ПКЯ-беременности, без вреда для плода, и что это не вызвало никаких проблем у родившегося после этого ребенка. Но выборка оказалась мала, и убедительных доказательств нет. Хитрые европейцы ждут, когда в странах третьего мира такие исследования будут проведены и, наверное, метформин будет разрешен к применению во время беременности. А пока наборот.

И последнее: применение препаратов прогестерона (утрожестан, крайнон, сам прогестерон) может не быть столь полезным, как принято было считать ранее. Прогестерон – предшественник всех адрогенов и Передоз его при ПКЯ может принести больше вреда, чем пользы. Обсудите эти вопросы со своим лечащим врачом.

В заключение вопроса: ПКЯ однозначно ухудшает исходы беременности. И у нас нет эффективных лекарств при этом. Поэтому вся подготовка, как гормональная, так и без гормонов, происходит до зачатия. Я очень часто тяну время, не делая женщину беременной, до тех пор, пока она не будет максимально подготовлена к вынашиванию. Особенно, если есть ПКЯ. Особенно если есть избыточный вес.

Вопрос 11. Какой ИМТ считается “точкой невозврата” при ПКЯ? При каком состоянии надо опустить руки и признать свою несостоятельность иметь детей? 

Ни при каком. В принципе неправильная постановка вопроса.

Нормальный ИМТ (индекс массы тела) – до 25. Тридцать и выше мы считаем ожирением. Но надо понимать, что эти нормы искусственны. То есть они были созданы нарочно, чтобы облегчить коммуникации между врачами. Приезжаю, я, например, в Америку: у вас какие результаты после эко при ПКЯ при имт 30? Такие то. Сравниваю со своими – вроде бы похоже. Успокаиваюсь. Перехожу к следующему вопросу. И так постоянно.

Нормы в медицине придуманы для того, чтобы врачи родственных специальностей могли сравнивать результаты своей работы в типичных случаях.

Что это значит для вас? То, что чем ближе ваш ИМТ будет к цифре 25, тем лучше – забеременеете быстрее, выносите с большей вероятностью.

Вопрос 12. Цитирую пробирку: “Даже одноплодные беременности при поликистозе связаны с повышенным риском для здоровья как матери, так и плода.”. Какие риски они здесь имеют в виду?

Риски выкидыша и преждевременных родов.

Избыток стероидных гормонов увеличивает вероятность выкидыша. Избыточный вес усиливает этот эффект.

Несколько увеличивается риск гестоза, аномальных родов, кровотечения после родов.

Для плода преждевременные роды тоже здоровья не добавляют.

Здесь надо подробнее остановиться на понятии риска. Риск – это не катастрофа. Это просто увеличение шансов получить какие-либо проблемы. Допустим, в вашей возрастной группе шанс выкидыша 15%. Поликистоз увеличивает его в полтора раза (цифра неточная , так как зависит и от других факторов). Пятнадцать процентов превратились в двадцать два. Каждая пятая женщина закончит выкидышем. Так что теперь, не рожать что ли? Но ведь четыре женщины из пяти родят здоровых малышей!

Практика намного более сложна. Там перемешиваются множество факторов – трубный, воспаление, курение, возраст – много всего.Зачастую мы даже не можем точно и количественно определить риски.

Но рожать все равно надо. Дорогу осилит идущий.

Просто надо знать заранее.

Спрашивайте у врача, какие есть риски для меня и моего ребенка, при назначении ( или, наоборот, неназначении) этого лечения?

Это хороший вопрос, не стесняйтесь его задавать.

Вопрос 13. И еще личная просьба – может можно на ваш сайт поместить диету при ПКЯ? мне такую распечатывал врач, но я ее потеряла, а так всегда была бы подсказка. И вообще, если есть подобные диеты при лечении бесплодия и других заболеваниях, было бы полезно их иметь всегда под рукой.

Рекомендации женщинам с ПКЯ оптимизируются постоянно, диета может быть изменена. Напишите медсестрам ВРТ письмо, мы вышлем Вам текущую версию.

Заключение по теме ПКЯ:

Женщины есть разные. Высокие. И не очень. С большим бюстом и с маленьким. Со скверным характером и приятные в общении при любой ситуации. С высоким уровнем инсулина и не очень. С большим количеством андрогенов в крови и с низким.

И все хотят любить и быть любимыми. И все хотят иметь детей. Столько детей, сколько хочется. Тогда, когда хочется. И мы, врачи, обладаем должными знаниями и умениями, чтобы помочь в этом.

Часто выхватываем из толпы женщину, объявляя ее нездоровой, в связи с текущими научными представлениями о том, как должна выглядеть здоровая женщина именно сегодня.

А женщины беременеют. Рожают.
А мы, доктора, периодически меняем свое видение. И внушаем его женщинам. Частенько под меняя истинные цели суррогатными.

Милые мои женщины! Не заморачивайтесь нормами гормонов! Не считайте фолликулы в яичнике!
Разговаривайте с врачами на понятном вам языке! Требуйте этого!

И обсуждайте главные вопросы: смогу ли я забеременеть и выносить ребенка? С какой вероятностью и в течение какого времени?

Какие есть риски для меня и моего ребенка?

Что еще мне нужно знать?

И читайте, пожалуйста, читайте популярную медицинскую литературу.

Она поможет вам задавать правильные вопросы.

Удачи всем!