Ожирение – влияние на репродуктивное здоровье женщины | клинка REMEDI

Влияние ожирения у женщин на фертильность и вынашивание беременности

В статье рассмотрены вопросы влияния ожирения у женщин на фертильность и вынашивание беременности

Влияние ожирения у женщин на фертильность и вынашивание беременности

Для цитирования. Иловайская И.А. Влияние ожирения у женщин на фертильность и вынашивание беременности // РМЖ. 2021. No 1. С. 32–37. 

     Беременность у женщины с ожирением ассоциирована с рядом материнских и перинатальных рисков. Степень и частота этих рисков увеличиваются в зависимости от выраженности ожирения. Снижение массы тела у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, и потенциальное уменьшение этих рисков являются важными задачами интернистов и акушеров-гинекологов.

     Ожирение характеризуется избыточным содержанием в организме жировой ткани. Индекс массы тела (ИМТ) прямо коррелирует с массой жировой ткани и в настоящее время используется для диагностики ожирения, при котором ИМТ (вне беременности) составляет≥30 кг/м2 [1]. Жировая ткань является активным эндокринным органом. При избытке жировой ткани повышается уровень лептина и снижается уровень адипонектина, что приводит к инсулинорезистентности (ИР). Ожирение также часто ассоциировано с гиперандрогенемией. Эти и другие разнообразные гормональные изменения становятся причиной ановуляции [2].

     До сих пор не совсем ясно, ожирение само по себе является фактором увеличения риска неблагоприятных исходов беременности или предрасполагает к развитию других патологических состояний, повышающих эти риски [3]. Неблагоприятные исходы беременности часто связывают с нарушениями углеводного обмена, которые выявляются у значительной части женщин с ожирением. Однако у женщин с ожирением и нормальной толерантностью к глюкозе вероятность осложненного течения беременности остается повышенной [4]. Считается, что в патогенез вовлечены различные механизмы дизрегуляции метаболических, сосудистых и провоспалительных эффектов жировой ткани в отношении других органов и систем [5]. Это предположение поддерживает тот факт, что частота некоторых осложнений беременности увеличивается по мере прогрессирования ожирения [1,2, 6].

     Эпигенетические изменения в ответ на повышенные концентрации глюкозы, липидов и провоспалительных цитокинов, внутриутробно воздействующие на плод, могут привести к транзиторным или перманентным изменениям метаболического программирования, и это будет проявляться повышенным риском различных заболеваний в течение всей последующей жизни [7]. 

     Распространенность ожирения среди женщин репродуктивного возраста широко варьирует в зависимости от использованного критерия, года исследования и особенности изучаемой популяции, однако четко отмечается увеличение доли этих женщин в соответствии с ростом распространенности ожирения в общей популяции [8]. По данным исследования NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), проведенного в 2021–2021гг., доля страдающих ожирением в возрасте от 20 до 39 лет составила 31% (ИМТ ≥30 кг/м2); наибольшая распространенность была среди афроамериканок (56,6%) [9]. Для сравнения: в 1980 г. (до рутинного использования ИМТ) только у 7% женщин на первом пренатальном визите отмечалась масса тела более 95 кг [10].

Влияние на фертильность.

Ожирение часто ассоциировано с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), который характеризуется ановуляцией. При СПКЯ одним из основных патогенетических механизмов является ИР. Считается, что ответная гиперинсулинемия нарушает нормальный фолликулогенез. Восстановление овуляции, наблюдающееся у женщин с СПКЯ на фоне снижения массы тела и лечения метформином, поддерживает эту концепцию [11, 12]. Однако даже при отсутствии СПКЯ у женщин с ожирением имеются проблемы фертильности. Время до наступления беременности увеличивается пропорционально увеличению массы тела [13]. 

     Неблагоприятные факторы, связанные с ожирением, повреждают овариальную функцию и снижают качество ооцитов, кроме того, возможны тонкие отрицательные воздействия на рецепторный аппарат эндометрия. Некоторые наблюдательные исследования продемонстрировали, что потеря веса приводит к благоприятным гормональным изменениям и улучшению фертильности у женщин с ожирением [14, 15]. Необходимы большие рандомизированные исследования, чтобы подтвердить эти предварительные выводы.

Эффективность лечения бесплодия при помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

У женщин с ожирением риск неудач в ходе лечения бесплодия при помощи ВРТ выше по сравнению с женщинами с нормальной массой тела. В ряде исследований снижение эффективности лечения бесплодия было ассоциировано с более низким количеством и качеством полученных ооцитов, а также с низким качеством эмбрионов [16, 17]. В других исследованиях было показано, что при сравнимых показателях частоты наступления клинической беременности и живорожденных детей женщинам с ожирением требуются более высокие дозы гонадотропинов для стимуляции овуляции по сравнению с женщинами с нормальной массой тела [18, 19]. В систематическом обзоре и метаанализе 33 исследований, включавших почти 48 тыс. лечебных циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) / ИКСИ (от англ. ICSI — IntraCytoplasmic Sperm Injection, букв. введение сперматозоида в цитоплазму, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) с использованием собственных ооцитов, у женщин с ИМТ ≥25 кг/м2 по сравнению с женщинами с ИМТ <25 кг/м2 отмечались небольшое, но статистически значимое снижение частоты наступления клинической беременности (RR=0,90) и живорожденных детей (RR=0,84) и значительное повышение риска ранних потерь беременности (RR=1,31) [20].

     По данным систематического обзора исходов лечебных циклов ВРТ у женщин с использованием донорских яйцеклеток, частота наступления клинической беременности у реципиентов с ожирением не отличалась от таковой у женщин с нормальной массой тела (RR0,97, 95% CI 0,83–1,16) [21]. Это подчеркивает, что снижение фертильности, ассоциированное с ожирением, связано (по крайней мере, частично) со снижением качества ооцитов. Тем не менее проведенные исследования в основном носили ретроспективный характер, различались по критериям отбора пациентов и не содержали информации о важных дополнительных факторах (например, мужском факторе бесплодия, курении, распределении подкожно-жировой клетчатки или сопутствующих эндокринопатиях), которые могли также негативно повлиять на фертильность. 

     Снижение массы тела перед зачатием улучшает исходы беременностей у женщин с ожирением, проходящих лечение бесплодия в циклах ЭКО [22, 23].

 Ранние потери беременности.

У женщин с ожирением повышен риск ранних потерь беременности. В систематическом обзоре 6 исследований с участием 28538женщин (3800 с ожирением (ИМТ ≥ 30 кг/м2), 3792с избытком массы тела (ИМТ 25–29 кг/м2) и 17146 с ИМТ <25 кг/м2]) доля женщин с ≥1 выкидышем (после спонтанного зачатия) составила 16,6% среди женщин с ожирением, 11,8% – среди женщин с избыточной массой тела и 10,7% – среди женщин с нормальной массой тела [24]. Риск ранних потерь беременности был повышен у женщин с ожирением (OР 1,31, 95% ДИ 1,18–1,46) и избытком массы тела (OР 1,11, 95% ДИ 1,00–1,24) по сравнению с женщинами с нормальной массой тела. Вметаанализе 12 наблюдательных исследований у женщин с ИМТ ≥30 кг/м2 по сравнению с женщинами с ИМТ<25 кг/м2 отмечалось повышение риска выкидышей на ранних сроках (OР 1,89, 95% ДИ 1,14–3,13), вне зависимости от способа зачатия – естественного или при помощи ВРТ [11]. Различия в дизайне и характеристиках исследований лимитируют однозначность этих выводов. 

     Возможно, причиной высокой частоты ранних потерь беременностей является гиперинсулинемия, ассоциированная с ИР, изолированной или на фоне СПКЯ. Неблагоприятные гормональные факторы приводят к тому, что ухудшаются рецепторная чувствительность эндометрия и исходы беременностей [2, 12]. По данным различных исследований, у женщин с СПКЯ частота спонтанных абортов была на 20–40% выше, чем в общей популяции, составляла 62–73%, если пациентки на этапе прегравидарной подготовки не получали метформин, и снижалась до 9–36%, если женщины метформин принимали [11, 12]. 

     Рандомизированных исследований, оценивающих влияние снижения массы тела на частоту ранних потерь беременностей, не проводилось, однако обсервационные исследования показали улучшение исходов беременностей после программ снижения массы тела [27]. 

Нарушения углеводного обмена.

Так как ожирение, несомненно, способствует повышению частоты сахарного диабета (СД) 2-го типа, нарушения углеводного обмена часто отягощают течение беременности у женщин с ожирением [28]. Кроме того, результаты различных исследований однозначно свидетельствуют о повышении распространенности гестационного сахарного диабета (ГСД) у женщин с ожирением по сравнению с общей популяцией сходного возраста (6–12% и 2–4% соответственно) [29]. Частота ГСД повышается на 0,92% на каждый 1 кг/м2 свыше идеальной массы тела [1, 30]. После родов углеводный обмен может нормализоваться; у женщин с ожирением персистирование СД в послеродовом периоде отмечается в 2 раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела [30]. Скрининг на ГСД обычно проводят на 22–24 нед. беременности, однако при наличии факторов риска СД (выраженное ожирение, ГСД или рождение детей с большой массой в анамнезе, глюкозурия, СПКЯ, родственники первой линии с СД и пр.) необходимо проводить оральный глюкозотолерантный тест уже в I триместре беременности [3]. 

     Снижение массы тела уменьшает риски развития СД 2-го типа и ГСД [12, 32]. С другой стороны, прибавка массы тела с 18 лет до первой беременности, в период между беременностями или избыточная прибавка массы тела в первой половине беременности увеличивает риск развития ГСД [33–35]. 

 Гестационная гипертензия.

Вес и ИМТ матери являются независимыми факторами риска развития преэклампсии и гестационной гипертензии [28, 36–38]. По данным систематического обзора 13 когортных исследований с вовлечением почти 1,4 млн женщин было показано, что риск преэклампсии увеличивается в 2раза на каждые 5–7 кг/м2 свыше идеального ИМТ [36]. Эта тенденция сохранялась даже в тех случаях, когда из анализа были исключены женщины со стойкой гипертензией и СД или после корректировки данных по другим сопутствующим заболеваниям. Результаты когортных исследований продемонстрировали снижение риска преэклампсии после уменьшения массы тела [12].

Индуцированные и спонтанные преждевременные роды

(ПР). Ожирение увеличивает риск ПР – как спонтанных, так и по медицинским показаниям – в первую очередь за счет гипертензии, преэклампсии и нарушений углеводного обмена. В патогенезе ПР предполагается участие васкулярных и провоспалительных факторов. В систематическом обзоре было продемонстрировано, что при избытке массы тела и ожирении относительный риск ПР составил 1,30, 95% ДИ 1,23–1,37 (по сравнению с женщинами с нормальной массой тела), и он возрастал по мере увеличения ИМТ [39]. Частота спонтанных родов в сроке беременности 37–40 нед. не отличалась между группами. В популяционном когортном исследовании исходов более 1,5 млн одноплодных беременностей было подтверждено, что избыток массы тела и ожирение матери значительно повышают риск индуцированного преждевременного родоразрешения по медицинским показаниям; кроме того, была выявлена существенная корреляция между степенью ожирения и спонтанными ПР на сроке 22–27 нед. беременности (но не в более поздние сроки) [40]. 

Перенашивание беременности.

В последнее время появляется все больше данных об ассоциации ожирения и перенашивания беременности [29, 41–43]. В 4-х крупных популяционных когортных исследованиях было показано, что риск перенашивания беременности у женщин с ожирением увеличен в 1,2–1,7 раза [29, 30, 41, 43]. Предполагается, что гормональные нарушения при ожирении могут замедлять пусковые механизмы родовой деятельности.

 Многоплодная беременность.

Среди женщин с ожирением отмечается повышение частоты беременностей дизиготными (но не монозиготными) двойнями[44]. В ходе мультицентрового перинатального проекта при анализе 51783 беременностей (561 двойня) была отмечена частота дизиготных близнецов (двойня) 1,1% и 0,5% при ИМТ ≥30 кг/м2 и <25 кг/м2 соответственно [44]. Эти данные были получены из 12 госпиталей США до широкого повсеместного использования индукции овуляции. Многоплодная беременность может ухудшить прогноз у женщин с ожирением, имеющих и без того высокие риски осложнений беременности.

Инфекции мочевыводящих путей.

У женщин с ожирением отмечается повышение в 1,2–1,9 раза риска инфекции мочевыводящих путей [28, 41]. 

 Врожденные аномалии плода.

Ожирение матери приводит к некоторому увеличению абсолютного риска врожденных аномалий плода, и этот риск повышается пропорционально степени ожирения [45–47]. Патогенез этих нарушений до конца неясен, но предполагается связь с метаболическими и гормональными расстройствами – в первую очередь с гиперинсулинемией. В систематическом обзоре и метаанализе обсервационных исследований было отмечено, что по сравнению с матерями с нормальной массой тела у матерей с ожирением повышен риск развития дефектов нервной трубки (ОР1,87, 95% ДИ 1,62–2,15), spina bifida (ОР 2,24, 95% ДИ 1,86–2,69), сердечно-сосудистых аномалий (ОР 1,30, 95% ДИ 1,12–1,51), дефектов перегородки (OР 1,20, 95% CI 1,09–1,31), расщепления губы и верхнего неба (OР 1,20, 95% CI 1,03–1,40), аноректальной атрезии (OР 1,48, 95% ДИ 1,12–1,97), гидроцефалии (OР 1,68, 95% ДИ 1,19–2,36) и аномалий конечностей (OР 1,34; 95% ДИ 1,03–1,73). Напротив, риск рождения ребенка с гастрошизисом у матерей с ожирением значительно снижен (OР 0,17; 95% ДИ 0,10–0,30) [46].

     По данным другого метаанализа (12 исследований, когортных или методом «случай – контроль»), относительный риск дефектов нервной трубки был повышен при избытке массы тела до 1,22 (95% ДИ 0,99–1,49), при ожирении – до 1,70 (95% ДИ 1,34–2,15) и выраженном ожирении – до 3,11 (95% ДИ 1,75–5,46) [45]. Важно отметить, что у женщин с ожирением не отмечалось снижения частоты дефектов нервной трубки на фоне приема стандартных доз фолиевой кислоты, что предполагает другие механизмы формирования этих аномалий при ожирении [48]. В недавнем систематическом обзоре и метаанализе 14 когортных и методом «случай – контроль» исследований было выявлено, что увеличение ИМТ матери ассоциировано с повышением риска врожденных дефектов сердца: объединенный риск всех дефектов для женщин с умеренным (30,1–34,9 или 30,1–39,9 кг/м2) и выраженным ожирением (≥35,0 или ≥40,0 кг/м2) составил 1,12 (95% ДИ 1,04–1,20) и 1,38 (95% ДИ 1,20–1,59) соответственно [49]. 

     У этих данных есть ряд ограничений, а именно у женщин с ожирением значительно затруднена пренатальная ультразвуковая диагностика внутриутробных аномалий, что приводит к более поздней диагностике и более низкой частоте прерывания беременностей по медицинским показаниям [50]. В ряде исследований из анализа не исключались женщины с прегестационным СД, который является дополнительным фактором риска врожденных аномалий, и это могло повлиять на полученные выводы [51]. Критерии ожирения и методы его диагностики различались в исследованиях.

Детская смертность.

Систематический обзор и метаанализ 44 когортных исследований продемонстрировали, что даже умеренное повышение ИМТ матери приводит к увеличению риска внутриутробной гибели плода, мерт-ворождения и смертности новорожденных [52]. На каждые 5 кг/м2 свыше идеального ИМТ матери повышался относительный риск: внутриутробной гибели – 1,21 (95% ДИ 1,09–1,35; 7 исследований); мертворождения – 1,24 (95% ДИ 1,18–1,30; 18 исследований); перинатальной смертности – 1,16 (95% CI 1,00–1,35; 11 исследований); неонатальной гибели – 1,15 (95% ДИ 1,07–1,23; 12 исследований); смертности новорожденных – 1,18 (95% ДИ 1,09–1,28; 4 исследования). Абсолютный риск на 10 тыс. беременностей у женщин с ИМТ 20, 25, и 30 кг/м2 составил: внутриутробной гибели – 76, 82, 102 случая соответственно; мертворождения – 40, 48, 59 соответственно; перинатальной смертности – 66, 73, 86 соответственно; неонатальной смертности – 20, 21, 24 соответственно; смертности новорожденных – 33, 37, 43 соответственно.

Конечно, женщины с ожирением чаще страдают СД и гипертензией по сравнению с женщинами с нормальной массой тела, что может быть одним из объяснений перинатальной смертности. Однако этот риск сохраняется даже при удовлетворительном контроле этих нарушений. Потенциальные механизмы формирования этих явлений могут включать метаболические последствия ожирения (гиперлипидемия со снижением продукции простациклинов), уменьшение подвижности плода и периоды транзиторной гипоксии. 

Крупный плод.

Как ожирение женщины до беременности, так и излишняя прибавка массы тела во время беременности являются факторами формирования макросомии (т. е. формирования более крупного для своего гестационного возраста плода (вес >4 кг и длина >54 см к моменту рождения)). Многие исследования показали линейную корреляцию между ИМТ матери до беременности и весом новорожденного [3, 51, 53]; таким образом, у матерей с ожирением отмечается более высокая частота макросомии [1, 2, 10, 29, 41]. Эта взаимосвязь не зависит от частоты ГСД у женщин с ожирением [4, 51, 53]. 

У макросомии есть 2 потенциальных осложнения: дистоция плечиков и более высокая предрасположенность к развитию ожирения в дальнейшей жизни. Данные проспективных когортных исследований показали, что при нормализации массы тела у женщины с ожирением снижается риск рождения крупного плода [58, 59]. В популяционных когортных исследованиях было продемонстрировано, что у женщин с исходным ожирением, снизившим ИМТ на 2 кг/м2 перед зачатием, снижается риск рождения крупного ребенка по сравнению с женщинами, которые поддерживают высокий ИМТ (ОР 0,61, 95% ДИ 0,52–0,73) [59].

 Аутизм и другие расстройства психического развития детей.

В популяционном исследовании методом «случай – контроль» была выявлена ассоциация между ИР матери и частотой аутизма и других расстройств психического развития детей [54]. Это наблюдение требует дальнейших подтверждений.

Астма у детей.

В недавнем метаанализе обсервационных исследований была показана взаимосвязь между ожирением матери и повышением риска астмы и бронхообструктивного синдрома у детей (ОР 1,35, 95% ДИ 1,08–1,68; 5 исследований); наличие астмы в анамнезе матери не влияло на эти показатели [55]. Возможные биологические механизмы могут активизировать провоспалительные и иммунологические факторы. 

 Тактика прегравидарной подготовки женщин с ожирением.

Курация женщин с ожирением, планирующих беременность, должна проводиться с позиций мультидисциплинарного подхода, и команда специалистов должна включать терапевта, акушера-гинеколога, эндокринолога, диетолога, психотерапевта и, возможно, других специалистов. Перед зачатием пациентке с ожирением необходимо провести обследование для исключения эндокринных расстройств (гипотиреоза, синдрома поликистозных яичников, гиперкортицизма и др.). Помимо негативного влияния на репродуктивную функцию ожирение может приводить к кардиоваскулярным и цереброваскулярным заболеваниям, СД 2-го типа, синдрому апноэ сна, остеоартритам и некоторым видам рака. Поэтому обследование может включать и другие исследования.

     Тактика прегравидарной подготовки женщин с ожирением должна включать: 

•компенсацию/устранение эндокринных расстройств (если таковые имеются); 

•улучшение чувствительности к инсулину (при диагностированных нарушениях углеводного обмена); 

•снижение массы тела; 

•поддержку лютеиновой фазы препаратами прогестерона.

     Снижение массы тела на этапе планирования беременности необходимо для оптимизации репродуктивной функции и улучшения исходов беременностей у женщин с ожирением [3, 56–60], хотя положительно сказывается и на общесоматическом здоровье. Достижение идеальной массы тела не всегда оказывается реальной целью лечения. Для восстановления регулярной менструальной̆ функции и овуляции, а также для снижения рисков осложнений беременности в большинстве случаев достаточно снизить массу тела на 10—15% от исходной, или уменьшить ИМТ на 2–5 кг/м2 от начальных параметров [61]. 

     Первой рекомендацией при ожирении являются изменение образа питания, более подвижный образ жизни и модификация поведенческих реакций. Ни одна из диет не показала значимых преимуществ в эффективности снижения массы тела, поэтому главным является уменьшение объема потребляемой пищи и увеличение физических нагрузок [62]. Если в течение 3-х мес. на фоне изменения образа жизни не достигнуто снижение веса на 5% от исходной массы тела, инициируется медикаментозная терапия [1–3].

     Современные руководства по лечению ожирения акцентируют: у пациентов с избыточной массой тела или ожирением, уже имеющих ассоциированные сопутствующие заболевания, медикаментозная терапия должна начинаться одновременно с модификацией образа жизни [62]. Дисфункцию яичников, бесплодие, гиперандрогению можно полноправно считать расстройствами, ассоциированными с ожирением. Таким образом, при ИМТ ≥ 25 кг/м2 у женщины с нарушениями менструальной и/или репродуктивной функции оправданно назначение препаратов для снижения массы тела вместе с рекомендациями по изменению образа жизни. Практически все препараты для медикаментозного лечения ожирения не используются во время беременности и применяются только на этапе прегравидарной подготовки. 

     В Российской Федерации для долгосрочного применения с целью снижения массы тела одобрены орлистат (ингибитор липазы) и сибутрамин (ингибитор обратного захвата моноаминов) [63]. 

     Рандомизированные исследования показали, что снижение массы тела на фоне приема орлистата было на 2% больше, чем на фоне приема плацебо [64]. Систематический обзор и метаанализ 45 исследований с вовлечением 7788 участников показали более выраженное снижение массы тела на фоне модификации образа жизни и применения орлистата в течение 12 мес. по сравнению с изменением образа жизни без приема препарата: среднее снижение массы тела составило 1,8 и 1,56 кг соответственно [64]. Так как препарат препятствует всасыванию жиров, фармакологический эффект зависит от наличия жиров в рационе питания. Пациенткам, принимающим орлистат, рекомендуется диета с их низким содержанием для повышения эффективности лечения и минимизации побочных эффектов. Основные побочные эффекты включают стеаторею, метеоризм, императивные позывы на дефекацию.

     В ходе рандомизированных исследований было отмечено, что на фоне применения сибутрамина масса тела снижается на 5% больше, чем на фоне приема плацебо. Комбинация приема сибутрамина с изменением стиля жизни показала наилучшие результаты по сравнению с монотерапией сибутрамином или изменениями стиля жизни и питания – через 12 мес. лечения снижение массы тела составило 12,1 5,0, и 6,7 кг соответственно [65]. Побочные эффекты сибутрамина включают повышение артериального давления и тахикардию за счет адренергических свойств препарата, поэтому сибутрамин противопоказан при сердечно-сосудистых заболеваниях и стойкой артериальной гипертензии. К сожалению, назначение сибутрамина без учета противопоказаний в ходе крупного исследования SCOUT привело к увеличению числа нефатальных инфарктов миокарда и нефатальных инсультов у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями, принимающих сибутрамин [66], что вызвало сомнения в его безопасности. Тщательный пересмотр полученных данных позволил сделать заключение, что при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний препарат является эффективным и безопасным средством для снижения массы тела [67–69]. Предикторами повышения риска сердечно-сосудистых заболеваний на фоне применения сибутрамина явились отсутствие снижения массы тела[68] и, наоборот, быстрое значительное снижение массы тела и АД у пациентов старше 55 лет [69].

     Систематический обзор нескольких схем лечения ожирения – а именно сибутрамин 10 мг, сибутрамин 15мг, орлистат 120 мг или римонабант 10 мг по сравнению с изменением образа жизни и/или плацебо – по результатам 94 исследований с участием 24 808 пациентов продемонстрировал, что сибутрамин 15 мг имеет наилучший фармакоэкономический профиль по сравнению с другими схемами лечения [70].

     В Российской Федерации сибутрамин входит в состав препарата Редуксин, который дополнительно содержит микрокристаллическую целлюлозу. Эффективность и безопасность данного препарата были оценены в многоцентровых наблюдательных программах «Весна» и «ПримаВера», которые проходили на базе ведущих медицинских учреждений во всех регионам РФ [71–73]. В рамках программы «ПримаВера» было подтверждено положительное влияние Редуксина на динамику веса пациентов, зафиксировано отсутствие серьезных рисков проводимого лечения и серьезных нежелательных эффектов при назначении препарата с учетом противопоказаний [72, 73]. Всего в исследовании «ПримаВера» приняли участие 98774 больных с ожирением.

     Для того чтобы оценить эффективность Редуксина в снижении массы тела у женщин репродуктивного возраста, для анализа была выделена группа женщин в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст – 30,3±5,3 года), в которую вошли 2578 участниц. Было показано, что через 12 мес. лечения у 94% пациенток репродуктивного возраста масса тела снизилась более чем на 10% от исходной: у 41% пациенток – на 11–20%, у 53% – >20%. ИМТ нормализовался у 25,5% пациенток, а доля женщин с ИМТ ≥35 кг/м2 снизилась с 40,3 до 2,5%. Объем талии пациенток уменьшился со 103 до 85см, что говорит об уменьшении абдоминального ожирения. Побочные эффекты не отмечались в 95,3% случаев, что подчеркивает безопасность препарата при его правильном назначении. Таким образом, сочетание сибутрамина с микрокристаллической целлюлозой является эффективным и безопасным средством для снижения массы тела у пациенток репродуктивного возраста с ожирением.

Заключение

. Ожирение у женщин репродуктивного возраста ассоциировано с рядом общесоматических и репродуктивных проблем, что приводит к снижению фертильности. Жировая ткань является местом периферического синтеза многих гормонов, а также активно участвует в работе сосудистой системы и формировании иммунного ответа, поэтому ее избыточное содержание сопровождается метаболическими, гормональными, сосудистыми и провоспалительными нарушениями. У женщин с ожирением по сравнению с женщинами с нормальной массой тела снижена как частота наступления спонтанных беременностей, так и эффективность лечения бесплодия различными методами (стимуляция овуляции, ВРТ). После наступления беременности у женщин с ожирением повышены риски врожденных аномалий плода, макросомии, мертворождения, гестационной гипертензии, гестационного сахарного диабета, преждевременных родов и ряда других осложнений. Снижение массы тела положительно влияет на менструальную функцию, повышает вероятность зачатия и рождения здорового ребенка, уменьшает риск неблагоприятных исходов беременности. Приемлемым параметром снижения массы тела на этапе прегравидарной подготовки является 10% от исходной массы тела, особенно в случаях выраженного ожирения. Сибутрамин в сочетании с микрокристаллической целлюлозой является эффективным и безопасным препаратом для снижения массы тела у женщин репродуктивного возраста.

.

Градация продуктов по принципу «светофора питания»

Исключить и рациона

  • Конфеты, торты, пироженные, варенье, мед, сладкие газированные напитки, все соки (кроме томатного);
  • Майонез, сливочное масло, маргарин;
  • Жирные сорта молока, сливок, творога, сыров, мороженное;
  • Копчености, колбасы, готовые мясные изделия, особенно продукты «быстрого питания»;
  • Жирная рыба (палтус, скумбрия, угорь, жирные сорта сельди, осетровые), икра, рыбные консервы в масле;
  • Хлеболулочные изделия из муки очищенных сортов, сдобной выпечки.

Умеренное употребление

  • Молоко, кисломолочные продукты и сыры средней жирности («Feta Arla Apetina», «Galbani Mozzarella Light», «салатный Favita», «Гауда (Голландский/Эдамкий сыр)», «Chevrefin», «Arcа», «Камамбер», «Сулугуни», «брынза»);
  • Яйца не более 2 шт. в неделю;
  • Растительные масла – 1 ст. л. в день;
  • Крупы (бурый рис, гречка, овсянка, перловая, пшенная),
  • Хлеб (зерновой и из муки грубого помола);
  • Макароны из твердых сортов пшеницы;
  • Овощи (кукуруза, картофель, бобовые);
  • Говядина, баранина, свинина без жира;
  • Рыба средней жирности (морской окунь, форель, тунец, горбуша, кета, нежирная селёдка, зубатка, камбала, кефаль, толстолобик)

Употребление без ограничений

  • Зелень (лук, укроп, петрушка, кинза, салат, эстрагон, щавель, мята),
  • Овощи (любая капуста – белокочанная, брокколи, цветная, брюссельская, листовая, кольраби), баклажаны, кабачки, перец, редька, редис, огурцы, помидоры, артишок, спаржа, стручковая фасоль, лук-порей, чеснок, репчатый лук, шпинат);
  • Грибы;
  • Обезжиренные молоко, творог и др. кисломолочные продукты, сыры с низкой жирностью («Тофу», «Feta Light (легкая брынза), «Гаудетте», «Грюнландер», «Ольтермани», «Viola Polar»,  «Рикотта», «Чечил», «Моцарелла», «Arla», «Natura», «Kaserei Champignon», фитнес-брынза, зернистый творог или сыр);
  • Нежирные сорта мяса, птицы (кролик, ягненок; индейка и курица без кожи);
  • Нежирные сорта рыбы (треска, путассу, судак, навага, пикша, сайда, минтай, сазан, хек, речной окунь, плотва, красноперка, налим, щука, жереха, ледяная рыба).

Список продуктов, которые следует исключить, должен постепенно сокращаться, убирая из рациона по одному-два продукта каждые 2-3 недели.

Лечение женщин с избыточной массой тела/ожирением и бесплодием

Женщины с избыточным весом/ожирением и бесплодием должны быть тщательно обследованы для исключения/подтверждения причин бесплодия, наличия риска сердечно-сосудистых заболеваний и других метаболических нарушений (жирового и углеводного обменов) с целью определения индивидуальной тактики ведения и достижения желанной беременности.

Так, курение является признанным фактором риска развития бесплодия!Доказано, что избыточный вес/ожирение является независимым фактором риска снижения эффективности лечения бесплодия с использованием методов ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий) – негативное влияние на процессы развития и созревания фолликулов в яичниках, качество ооцитов, способность эндометрия к внедрению (имплантации) плодного яйца, частоту наступления беременности, период раннего эмбриогенеза (физиологический процесс образования и развития эмбриона), а так же увеличивает риск ранних репродуктивных потерь (на начальной стадии развития плода в утробе матери).

Снижение массы тела до начала лечения бесплодия (даже на 5%) увеличивает вероятность овуляторных циклов, способность к зачатию, что само по себе может способствовать самостоятельному наступлению беременности (или после программы лечения), а так же снизить риск осложнений ее течения!

Молодым женщинам с ожирением/избыточной массой тела и высокими показателями овариального резерва (фолликулярный запас – число яйцеклеток, заложенное генетически, потенциально готовых к оплодотворению в данное время) необходимо проводит подготовительную терапию по коррекции веса в полном объеме, не менее чем за 6 месяцев до вступления в программы ВРТ, и добиваться снижения веса на 7-10% от исходного.

Женщинам старшего возраста (более 35 лет) со сниженными показателями овариального резерва оптимальные сроки подготовительного этапа по коррекции веса (до вступления в программы ВРТ) должны устанавливаться индивидуально для каждой женщиной (совместно с эндокринологом/диетологом и репродуктологом!) чтобы не упустить возможность получения собственных качественных ооцитов.

Положительные эффекты по снижению массы тела продемонстрировали препараты: орлистат (блокирует процесс переваривания и всасывания жиров в тонком кишечнике), сибутрамин (ускоряет наступление насыщения, благодаря воздействию на центральную нервную систему; усиливает расход энергии за счет повышения термогенеза – процесс выработки тепла теплокровным организмом).

У пациенток с нарушениями углеводного обмена (нарушенная толерантность к глюкозе/сахарный диабет) целесообразно применение метформина, лираглутида (Саксенда).

Ожирение является фактором риска развития дефицита витамина Д в организме вследствие повышенного депонирования (накопления) до 50% данного жирорастворимого витамина в подкожно-жировой клетчатке и создания ситуации его недоступности для центрального кровотока.

Роль витамина Д в репродуктивной функции подтверждается наличием рецепторов к данному витамину в яичниках, эндометрии, плаценте, яичках, сперматозоидах.

У женщин и мужчин с ожирением необходимо своевременное выявление дефицита витамина Д и назначение препаратов витамина Д (Вигантол или Аквадетрим) для коррекции его дефицита на этапе подготовки к беременности (в т.ч. в программах ВРТ).

Мужчины

Лишний вес у мужчины — это также проблема, которая может привести пару в клинику репродукции. Существует несколько причин взаимосвязи высокого индекса массы тела и бесплодия.

Не только ожирение, но даже просто избыток веса у мужчин достоверно повышают частоту бесплодия. Ожирение ухудшает качество эякулята, приводит к уменьшению объема эякулята и повышению уровня фрагментации ДНК сперматозоидов. Избыточный вес и ожирение связаны с гормональными и метаболическими нарушениями. А сегодня уже не вызывает сомнения тот факт, что метаболический синдром связан с мужским бесплодием.

В последнее время окислительная теория бесплодия при ожирении становится очень популярна. Согласно ей, нарушение жирового обмена, сопровождающееся повышением уровня холестерина, триглицеридов в крови, системный оксидативный стресс (нарушение чувствительности к инсулину, нейропатия) и состояние хронического воспаления могут приводить к увеличению активных форм кислорода в эякуляте. В результате этого происходит гиперпероксидация мембран сперматозоидов и их повреждение.

Избыточное количество жировой ткани, особенно в области живота, может приводить к снижению «главного» мужского гормона — тестостерона. А снижение уровня тестостерона приводит к еще большему нарушению обмена веществ и предрасположенности к набору жировой клетчатки.

Другими словами, получается замкнутый круг. И этот стабильно низкий уровень тестостерона провоцирует нарушение созревания сперматозоидов и бесплодие. «Во всех случаях выявления гипогонадизма, то есть низкого уровня тестостерона и определенной симптоматики, нужно нормализовать уровень этого гормона», — объясняет андролог-эндокринолог клиники МАМА.

Однако при таком лечении следует учитывать желание достигнуть беременности в паре, иначе могут возникнуть сложности репродуктивного плана. Так, внутримышечные инъекции тестостерона снижают количество сперматозоидов, что уменьшает вероятность достижения беременности.

Однако есть обнадеживающие результаты исследования, проведенного в клинике МАМА совместно с кафедрой эндокринологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов. По всей видимости, применение тестостерона в гелевой форме не влияет на созревание сперматозоидов.

Другой механизм, из-за которого ожирение влияет на возможность стать отцом, — это эректильная дисфункция. Такую проблему также вызывает низкий уровень тестостерона, связанный с избыточным весом. Даже если при этом состоянии половые акты случаются, вероятность зачатия все равно довольно низкая: есть не так много шансов на то, что секс будет именно в момент овуляции.

Сахарный диабет 2-го типа — частый спутник ожирения — может приводить не только к нарушениям эрекции, но и к ретроградной эякуляции и преждевременному семяизвержению. При таких расстройствах нормальный половой акт случается редко, и, соответственно, снижает вероятность достижения беременности.

Поэтому, если мужчина долго не может стать отцом, важно обратиться к андрологу, который установит причину и поможет избавиться от нее.

Сделайте первый шаг — запишитесь на прием!

Общие принципы рационального питания(вне беременности)

Снижению калорийности пищи (рассчитывается путем вычитания 20% от суточной нормы калорий для конкретного человека), минимальная суточная кaалорийность рациона для женщин – 1200 ккал в сутки;

Правильное распределение калоража в течение дня: основной объем должен приходиться на первую половину дня, на ужин – всего 15-20% от общего количества калорий за сутки;

Сбалансированное питание по содержанию основных энергоемких макронутриентов (углеводы – 55-60%, белки – 20% и жиры – 20-25%, в т.ч. ненасыщенные жиры должны составлять 2/3 от всех жиров);

Основу рационального питания должны составлять медленноусваиваемые углеводы (полисахариды): усвояемые (зерновые, бобовые, овощи, фрукты, жидкие молочные продукты) и неусвояемые (пищевые волокна – способствуют наполнению желудка за счет разбухания и создают чувство сытости, замедляют его опорожнение, улучшают работу кишечника, способствуют нормализации стула);

Здоровое питание подразумевает употребление достаточного количества пищевых волокон (25-30г/сутки) в составе продуктов растительного происхождения, которые содержат мало жира и много витаминов, микроэлементов;

Количество калорий отведенных на белки следует восполнять за счет употребления рыбы не реже 3 раз в неделю, красного мяса – не чаще 3 раз в неделю;

При подходе к выбору жирового компонента пищи следует отдавать предпочтение полиненасыщенным жирным кислотам (из масел растительного происхождения – льняное, подсолнечное, кукурузное, хлопковое, соевое) – Омега-6 и Омега-3 в соотношении 10:1 в рационе питания (считаются незаменимыми и должны обязательно поступать с пищей), что положительно влияет на снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний;

Количество калорий отведенных на жиры следует восполнять за счет мононенасыщенных жирных кислот (оливковое, рапсовое, арахисовое, рисовое);

На долю насыщенных жирных кислот (масло какао-бобов, бараний, говяжий, свиной, куриный жиры; сливочное и пальмовое масло) должно приходиться не более 10% от всех жиров, т.к. способствуют прибавке в весе, развитию абдоминального ожирения; повышают уровень атерогенных липидов в крови (холестерин, липопротеины низкой плотности);

Соблюдение рационального питания предусматривает адекватный приём жидкости – минимум 1 мл воды на 1 ккал рациона;

Потребление соли не более 6 г в сутки (верхняя безопасная граница);

Фитосоединения, входящие в состав продуктов растительного происхождения, положительно влияют на снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний (флавоноиды виноградного сока; кварцетин в составе желтого и красного лука, брокколи, красного винограда, яблок, злаковых);

Зеленый и белый чаи (содержат биофлавоноиды, полифенолы и катехины) способствуют снижению массы тела;

Для сдерживания аппетита и безконтрольных/немотивированных приёмов пищи можно использовать питье воды малыми глотками и ожидать минимум 20 минут или возможно употребление низкокалорийных продуктов с очень медленным их прожевыванием или до основного приёма пищи съедать несколько (2-3 шт.) грецких орехов;

Предпочтение следует отдавать способам приготовления пищи, которые не требуют добавления жира – варка, на пару, тушение, гриль, барбекю.

Общие рекомендации

Ожирение - влияние на репродуктивное здоровье женщины | клинка REMEDI

Дополнительно к рекомендациям по рациону, беременным женщинам показан прием витаминно-минеральных комплексов для беременных, таких как «Элевит» или «Витрумпренатал», которые содержат необходимые микронутриенты.

Вне зависимости от триместра, стоит ограничить или полностью исключить из рациона высококалорийные рафинированные продукты, такие как:

·        выпечка;

·        фастфуд;

·        колбасы и сосиски с большим количеством скрытого жира;

·        жирные соусы;

·        алкоголь;

·        калорийные сахаросодержащие напитки напитки;

·        жирные сорта мяса, птицы, рыбы.


При расчете меню можно ориентироваться на таблицу, приведенную ниже, где указано, сколько нужно потреблять в день основных питательных веществ при беременности.

Нутриент

Рекомендации вне беременности/сутки

Рекомендации при беременности/сутки

Цинк

8 мг

10 мг

Кальций

До 1000 мг

1000-1200 мг

Магний

310-320 мг

320-350 мг

Медь

900 мкг

1000 мкг

Железо

18 мг

27 мг

Витамин D

200-400 МЕ

400-600 МЕ

Фолиевая кислота

400 мкг

600-800 мкг

Белок

46 гр.

71 гр. (со второго триместра)

Углеводы

130 гр.

175 гр. (со второго триместра)

Таб.1 Потребность в некоторых витаминах и минералах вне беременности и при беременности

Если пренебрегать данными рекомендациями, то возможны негативные побочные эффекты.

1)    Недостаточность каких-либо нутриентов, которая негативно скажется на развитии плода. Например, при дефиците йода может развиться врожденный гипотиреоз.

2)    Негативное воздействие на систему плацентарного кровоснабжения, что может привести к задержке развития плода.

3)    Ухудшение здоровья матери в период беременности. Например, даже при незначительном дефиците в рационе кальция и витамина D происходит вымывание кальция из костей и зубов матери (при беременности и в период лактации), что чревато впоследствии проблемами с зубами и, что ещё опаснее – остеопорозом у мамы.

Ожирение и беременность

Женщины с избыточным весом и ожирением составляют более 20% всех случаев беременности. Если беременность все же наступила на фоне избыточного веса (самостоятельно или в программах ВРТ), то сохраняется повышенный риск в отношении течения беременности, ее исходов, а так же перинатальных осложнений (период с 22 недели беременности до 7 дней после родов) со стороны плода/новорожденного.

Для беременных с ожирением характерно отсутствие прибавки в весе или даже потеря в весе в I триместре беременности и медленный прирост в начале II триместра (по 200 г в неделю), с максимальной прибавкой в 21-28 недели (450 г в неделю), в III триместре – увеличение происходит не более, чем на 300-350 г в неделю.

Беременным с избыточным весом/ожирением (по ИМТ более 25 кг/м2 или 30 кг/м2) рекомендуется прибавка в весе не более 5-11 кг за весь период беременности!

Беременные, у которых имеет место избыточная прибавка в весе во время беременности преимущественно за счет жирового компонента, особенно в первом и втором триместрах вследствие неадекватного питания (избыточного потребления с пищей калорий), входят в группу высокого риска по развитию осложнений течения и исходов беременности, гипогалактии (снижение функции молочных желез, проявляющееся в виде недостаточной выработки молока) и послеродовой задержке снижения массы тела или даже увеличения веса, последующего риска сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний, рака молочной железы.

Так, со стороны женщины во время беременности при наличии ожирения повышается риск развития инсулинорезистентности и сахарного диабета (гестационный сахарный диабет), артериальной гипертензии и связанных с этим осложнений (преэклампсия – нарушение мозгового кровообращения, что может привести к отеку мозга, повышению внутричерепного давления, функциональным нарушениям нервной системы), нарушению маточно-плацентарного кровотока и развитию хронической гипоксии плода (низкое содержание кислорода в организме), самопроизвольному прерыванию беременности, внутриутробной гибели плода, преждевременным разрывом плодных оболочек и отхождению околоплодных вод, аномалиям сократительной способности матки (родовой деятельности), перинашиванием беременности, увеличением частоты родоразрешения путем кесарева сечения, риском послеродовых инфекций, кровотечений, тромбозов и др.

У детей, рожденных от матерей с ожирением/избыточным весом, повышен риск врожденных пороков развития, задержки роста плода или макросомии (опережение размеров плода при доношенной беременности), нарушения обмена веществ на момент рождения (низкий уровень глюкозы крови, желтуха и др.), что может привести к неонатальным (после рождения) осложнениям.

Беременные, особенно с ожирением/избыточным весом, входят в группу высокого риска тяжелого дефицита витамина Д, что увеличивает вероятность развития осложнений течения и исходов беременности: сахарный диабет во время беременности – гестационный СД; преэклампсия; преждевременные роды; инфекции; кесарево сечение; остеопороз, а так же повышается риск развития рахита у ребенка (заболевание детей грудного и раннего возраста с расстройством костеобразования и недостаточной минерализацией костей).

Основа для развития патологии обмена веществ, ожирения и инсулинорезистентности у плода генетически и эпигенетически (пищевое поведение матери во время беременности!, метаболические расстройства у матери) программируется еще на этапе зачатия и может передаваться следующему поколению.

Наличие у матери ожирения приводит к изменению эпигенетической среды развивающегося эмбриона/плода (влияние окружающей среды, гормональных и биохимических процессов на активацию ряда генов, в т.ч. патологических), что отражается на его внутриутробном росте и развитии.

Негативное влияние материнского ожирения/избыточного веса благодаря эффекту «внутриутробного программирования» негативно отражается на последующих этапах жизни потомства – в детском, подростковом и взрослом возрасте – и проявляться развитием ряда тяжелых заболеваний, таких как ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет, сердечно-сосудистые осложнения!

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector