Влияние ожирения у женщин на фертильность и вынашивание беременности
В статье рассмотрены вопросы влияния ожирения у женщин на фертильность и вынашивание беременности
Для цитирования. Иловайская И.А. Влияние ожирения у женщин на фертильность и вынашивание беременности // РМЖ. 2021. No 1. С. 32–37.
Беременность у женщины с ожирением ассоциирована с рядом материнских и перинатальных рисков. Степень и частота этих рисков увеличиваются в зависимости от выраженности ожирения. Снижение массы тела у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, и потенциальное уменьшение этих рисков являются важными задачами интернистов и акушеров-гинекологов.
Ожирение характеризуется избыточным содержанием в организме жировой ткани. Индекс массы тела (ИМТ) прямо коррелирует с массой жировой ткани и в настоящее время используется для диагностики ожирения, при котором ИМТ (вне беременности) составляет≥30 кг/м2 [1]. Жировая ткань является активным эндокринным органом. При избытке жировой ткани повышается уровень лептина и снижается уровень адипонектина, что приводит к инсулинорезистентности (ИР). Ожирение также часто ассоциировано с гиперандрогенемией. Эти и другие разнообразные гормональные изменения становятся причиной ановуляции [2].
До сих пор не совсем ясно, ожирение само по себе является фактором увеличения риска неблагоприятных исходов беременности или предрасполагает к развитию других патологических состояний, повышающих эти риски [3]. Неблагоприятные исходы беременности часто связывают с нарушениями углеводного обмена, которые выявляются у значительной части женщин с ожирением. Однако у женщин с ожирением и нормальной толерантностью к глюкозе вероятность осложненного течения беременности остается повышенной [4]. Считается, что в патогенез вовлечены различные механизмы дизрегуляции метаболических, сосудистых и провоспалительных эффектов жировой ткани в отношении других органов и систем [5]. Это предположение поддерживает тот факт, что частота некоторых осложнений беременности увеличивается по мере прогрессирования ожирения [1,2, 6].
Эпигенетические изменения в ответ на повышенные концентрации глюкозы, липидов и провоспалительных цитокинов, внутриутробно воздействующие на плод, могут привести к транзиторным или перманентным изменениям метаболического программирования, и это будет проявляться повышенным риском различных заболеваний в течение всей последующей жизни [7].
Распространенность ожирения среди женщин репродуктивного возраста широко варьирует в зависимости от использованного критерия, года исследования и особенности изучаемой популяции, однако четко отмечается увеличение доли этих женщин в соответствии с ростом распространенности ожирения в общей популяции [8]. По данным исследования NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), проведенного в 2021–2021гг., доля страдающих ожирением в возрасте от 20 до 39 лет составила 31% (ИМТ ≥30 кг/м2); наибольшая распространенность была среди афроамериканок (56,6%) [9]. Для сравнения: в 1980 г. (до рутинного использования ИМТ) только у 7% женщин на первом пренатальном визите отмечалась масса тела более 95 кг [10].
Влияние на фертильность.
Ожирение часто ассоциировано с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), который характеризуется ановуляцией. При СПКЯ одним из основных патогенетических механизмов является ИР. Считается, что ответная гиперинсулинемия нарушает нормальный фолликулогенез. Восстановление овуляции, наблюдающееся у женщин с СПКЯ на фоне снижения массы тела и лечения метформином, поддерживает эту концепцию [11, 12]. Однако даже при отсутствии СПКЯ у женщин с ожирением имеются проблемы фертильности. Время до наступления беременности увеличивается пропорционально увеличению массы тела [13].
Неблагоприятные факторы, связанные с ожирением, повреждают овариальную функцию и снижают качество ооцитов, кроме того, возможны тонкие отрицательные воздействия на рецепторный аппарат эндометрия. Некоторые наблюдательные исследования продемонстрировали, что потеря веса приводит к благоприятным гормональным изменениям и улучшению фертильности у женщин с ожирением [14, 15]. Необходимы большие рандомизированные исследования, чтобы подтвердить эти предварительные выводы.
Эффективность лечения бесплодия при помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
У женщин с ожирением риск неудач в ходе лечения бесплодия при помощи ВРТ выше по сравнению с женщинами с нормальной массой тела. В ряде исследований снижение эффективности лечения бесплодия было ассоциировано с более низким количеством и качеством полученных ооцитов, а также с низким качеством эмбрионов [16, 17]. В других исследованиях было показано, что при сравнимых показателях частоты наступления клинической беременности и живорожденных детей женщинам с ожирением требуются более высокие дозы гонадотропинов для стимуляции овуляции по сравнению с женщинами с нормальной массой тела [18, 19]. В систематическом обзоре и метаанализе 33 исследований, включавших почти 48 тыс. лечебных циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) / ИКСИ (от англ. ICSI — IntraCytoplasmic Sperm Injection, букв. введение сперматозоида в цитоплазму, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) с использованием собственных ооцитов, у женщин с ИМТ ≥25 кг/м2 по сравнению с женщинами с ИМТ <25 кг/м2 отмечались небольшое, но статистически значимое снижение частоты наступления клинической беременности (RR=0,90) и живорожденных детей (RR=0,84) и значительное повышение риска ранних потерь беременности (RR=1,31) [20].
По данным систематического обзора исходов лечебных циклов ВРТ у женщин с использованием донорских яйцеклеток, частота наступления клинической беременности у реципиентов с ожирением не отличалась от таковой у женщин с нормальной массой тела (RR0,97, 95% CI 0,83–1,16) [21]. Это подчеркивает, что снижение фертильности, ассоциированное с ожирением, связано (по крайней мере, частично) со снижением качества ооцитов. Тем не менее проведенные исследования в основном носили ретроспективный характер, различались по критериям отбора пациентов и не содержали информации о важных дополнительных факторах (например, мужском факторе бесплодия, курении, распределении подкожно-жировой клетчатки или сопутствующих эндокринопатиях), которые могли также негативно повлиять на фертильность.
Снижение массы тела перед зачатием улучшает исходы беременностей у женщин с ожирением, проходящих лечение бесплодия в циклах ЭКО [22, 23].
Ранние потери беременности.
У женщин с ожирением повышен риск ранних потерь беременности. В систематическом обзоре 6 исследований с участием 28538женщин (3800 с ожирением (ИМТ ≥ 30 кг/м2), 3792с избытком массы тела (ИМТ 25–29 кг/м2) и 17146 с ИМТ <25 кг/м2]) доля женщин с ≥1 выкидышем (после спонтанного зачатия) составила 16,6% среди женщин с ожирением, 11,8% – среди женщин с избыточной массой тела и 10,7% – среди женщин с нормальной массой тела [24]. Риск ранних потерь беременности был повышен у женщин с ожирением (OР 1,31, 95% ДИ 1,18–1,46) и избытком массы тела (OР 1,11, 95% ДИ 1,00–1,24) по сравнению с женщинами с нормальной массой тела. Вметаанализе 12 наблюдательных исследований у женщин с ИМТ ≥30 кг/м2 по сравнению с женщинами с ИМТ<25 кг/м2 отмечалось повышение риска выкидышей на ранних сроках (OР 1,89, 95% ДИ 1,14–3,13), вне зависимости от способа зачатия – естественного или при помощи ВРТ [11]. Различия в дизайне и характеристиках исследований лимитируют однозначность этих выводов.
Возможно, причиной высокой частоты ранних потерь беременностей является гиперинсулинемия, ассоциированная с ИР, изолированной или на фоне СПКЯ. Неблагоприятные гормональные факторы приводят к тому, что ухудшаются рецепторная чувствительность эндометрия и исходы беременностей [2, 12]. По данным различных исследований, у женщин с СПКЯ частота спонтанных абортов была на 20–40% выше, чем в общей популяции, составляла 62–73%, если пациентки на этапе прегравидарной подготовки не получали метформин, и снижалась до 9–36%, если женщины метформин принимали [11, 12].
Рандомизированных исследований, оценивающих влияние снижения массы тела на частоту ранних потерь беременностей, не проводилось, однако обсервационные исследования показали улучшение исходов беременностей после программ снижения массы тела [27].
Нарушения углеводного обмена.
Так как ожирение, несомненно, способствует повышению частоты сахарного диабета (СД) 2-го типа, нарушения углеводного обмена часто отягощают течение беременности у женщин с ожирением [28]. Кроме того, результаты различных исследований однозначно свидетельствуют о повышении распространенности гестационного сахарного диабета (ГСД) у женщин с ожирением по сравнению с общей популяцией сходного возраста (6–12% и 2–4% соответственно) [29]. Частота ГСД повышается на 0,92% на каждый 1 кг/м2 свыше идеальной массы тела [1, 30]. После родов углеводный обмен может нормализоваться; у женщин с ожирением персистирование СД в послеродовом периоде отмечается в 2 раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела [30]. Скрининг на ГСД обычно проводят на 22–24 нед. беременности, однако при наличии факторов риска СД (выраженное ожирение, ГСД или рождение детей с большой массой в анамнезе, глюкозурия, СПКЯ, родственники первой линии с СД и пр.) необходимо проводить оральный глюкозотолерантный тест уже в I триместре беременности [3].
Снижение массы тела уменьшает риски развития СД 2-го типа и ГСД [12, 32]. С другой стороны, прибавка массы тела с 18 лет до первой беременности, в период между беременностями или избыточная прибавка массы тела в первой половине беременности увеличивает риск развития ГСД [33–35].
Гестационная гипертензия.
Вес и ИМТ матери являются независимыми факторами риска развития преэклампсии и гестационной гипертензии [28, 36–38]. По данным систематического обзора 13 когортных исследований с вовлечением почти 1,4 млн женщин было показано, что риск преэклампсии увеличивается в 2раза на каждые 5–7 кг/м2 свыше идеального ИМТ [36]. Эта тенденция сохранялась даже в тех случаях, когда из анализа были исключены женщины со стойкой гипертензией и СД или после корректировки данных по другим сопутствующим заболеваниям. Результаты когортных исследований продемонстрировали снижение риска преэклампсии после уменьшения массы тела [12].
Индуцированные и спонтанные преждевременные роды
(ПР). Ожирение увеличивает риск ПР – как спонтанных, так и по медицинским показаниям – в первую очередь за счет гипертензии, преэклампсии и нарушений углеводного обмена. В патогенезе ПР предполагается участие васкулярных и провоспалительных факторов. В систематическом обзоре было продемонстрировано, что при избытке массы тела и ожирении относительный риск ПР составил 1,30, 95% ДИ 1,23–1,37 (по сравнению с женщинами с нормальной массой тела), и он возрастал по мере увеличения ИМТ [39]. Частота спонтанных родов в сроке беременности 37–40 нед. не отличалась между группами. В популяционном когортном исследовании исходов более 1,5 млн одноплодных беременностей было подтверждено, что избыток массы тела и ожирение матери значительно повышают риск индуцированного преждевременного родоразрешения по медицинским показаниям; кроме того, была выявлена существенная корреляция между степенью ожирения и спонтанными ПР на сроке 22–27 нед. беременности (но не в более поздние сроки) [40].
Перенашивание беременности.
В последнее время появляется все больше данных об ассоциации ожирения и перенашивания беременности [29, 41–43]. В 4-х крупных популяционных когортных исследованиях было показано, что риск перенашивания беременности у женщин с ожирением увеличен в 1,2–1,7 раза [29, 30, 41, 43]. Предполагается, что гормональные нарушения при ожирении могут замедлять пусковые механизмы родовой деятельности.
Многоплодная беременность.
Среди женщин с ожирением отмечается повышение частоты беременностей дизиготными (но не монозиготными) двойнями[44]. В ходе мультицентрового перинатального проекта при анализе 51783 беременностей (561 двойня) была отмечена частота дизиготных близнецов (двойня) 1,1% и 0,5% при ИМТ ≥30 кг/м2 и <25 кг/м2 соответственно [44]. Эти данные были получены из 12 госпиталей США до широкого повсеместного использования индукции овуляции. Многоплодная беременность может ухудшить прогноз у женщин с ожирением, имеющих и без того высокие риски осложнений беременности.
Инфекции мочевыводящих путей.
У женщин с ожирением отмечается повышение в 1,2–1,9 раза риска инфекции мочевыводящих путей [28, 41].
Врожденные аномалии плода.
Ожирение матери приводит к некоторому увеличению абсолютного риска врожденных аномалий плода, и этот риск повышается пропорционально степени ожирения [45–47]. Патогенез этих нарушений до конца неясен, но предполагается связь с метаболическими и гормональными расстройствами – в первую очередь с гиперинсулинемией. В систематическом обзоре и метаанализе обсервационных исследований было отмечено, что по сравнению с матерями с нормальной массой тела у матерей с ожирением повышен риск развития дефектов нервной трубки (ОР1,87, 95% ДИ 1,62–2,15), spina bifida (ОР 2,24, 95% ДИ 1,86–2,69), сердечно-сосудистых аномалий (ОР 1,30, 95% ДИ 1,12–1,51), дефектов перегородки (OР 1,20, 95% CI 1,09–1,31), расщепления губы и верхнего неба (OР 1,20, 95% CI 1,03–1,40), аноректальной атрезии (OР 1,48, 95% ДИ 1,12–1,97), гидроцефалии (OР 1,68, 95% ДИ 1,19–2,36) и аномалий конечностей (OР 1,34; 95% ДИ 1,03–1,73). Напротив, риск рождения ребенка с гастрошизисом у матерей с ожирением значительно снижен (OР 0,17; 95% ДИ 0,10–0,30) [46].
По данным другого метаанализа (12 исследований, когортных или методом «случай – контроль»), относительный риск дефектов нервной трубки был повышен при избытке массы тела до 1,22 (95% ДИ 0,99–1,49), при ожирении – до 1,70 (95% ДИ 1,34–2,15) и выраженном ожирении – до 3,11 (95% ДИ 1,75–5,46) [45]. Важно отметить, что у женщин с ожирением не отмечалось снижения частоты дефектов нервной трубки на фоне приема стандартных доз фолиевой кислоты, что предполагает другие механизмы формирования этих аномалий при ожирении [48]. В недавнем систематическом обзоре и метаанализе 14 когортных и методом «случай – контроль» исследований было выявлено, что увеличение ИМТ матери ассоциировано с повышением риска врожденных дефектов сердца: объединенный риск всех дефектов для женщин с умеренным (30,1–34,9 или 30,1–39,9 кг/м2) и выраженным ожирением (≥35,0 или ≥40,0 кг/м2) составил 1,12 (95% ДИ 1,04–1,20) и 1,38 (95% ДИ 1,20–1,59) соответственно [49].
У этих данных есть ряд ограничений, а именно у женщин с ожирением значительно затруднена пренатальная ультразвуковая диагностика внутриутробных аномалий, что приводит к более поздней диагностике и более низкой частоте прерывания беременностей по медицинским показаниям [50]. В ряде исследований из анализа не исключались женщины с прегестационным СД, который является дополнительным фактором риска врожденных аномалий, и это могло повлиять на полученные выводы [51]. Критерии ожирения и методы его диагностики различались в исследованиях.
Детская смертность.
Систематический обзор и метаанализ 44 когортных исследований продемонстрировали, что даже умеренное повышение ИМТ матери приводит к увеличению риска внутриутробной гибели плода, мерт-ворождения и смертности новорожденных [52]. На каждые 5 кг/м2 свыше идеального ИМТ матери повышался относительный риск: внутриутробной гибели – 1,21 (95% ДИ 1,09–1,35; 7 исследований); мертворождения – 1,24 (95% ДИ 1,18–1,30; 18 исследований); перинатальной смертности – 1,16 (95% CI 1,00–1,35; 11 исследований); неонатальной гибели – 1,15 (95% ДИ 1,07–1,23; 12 исследований); смертности новорожденных – 1,18 (95% ДИ 1,09–1,28; 4 исследования). Абсолютный риск на 10 тыс. беременностей у женщин с ИМТ 20, 25, и 30 кг/м2 составил: внутриутробной гибели – 76, 82, 102 случая соответственно; мертворождения – 40, 48, 59 соответственно; перинатальной смертности – 66, 73, 86 соответственно; неонатальной смертности – 20, 21, 24 соответственно; смертности новорожденных – 33, 37, 43 соответственно.
Конечно, женщины с ожирением чаще страдают СД и гипертензией по сравнению с женщинами с нормальной массой тела, что может быть одним из объяснений перинатальной смертности. Однако этот риск сохраняется даже при удовлетворительном контроле этих нарушений. Потенциальные механизмы формирования этих явлений могут включать метаболические последствия ожирения (гиперлипидемия со снижением продукции простациклинов), уменьшение подвижности плода и периоды транзиторной гипоксии.
Крупный плод.
Как ожирение женщины до беременности, так и излишняя прибавка массы тела во время беременности являются факторами формирования макросомии (т. е. формирования более крупного для своего гестационного возраста плода (вес >4 кг и длина >54 см к моменту рождения)). Многие исследования показали линейную корреляцию между ИМТ матери до беременности и весом новорожденного [3, 51, 53]; таким образом, у матерей с ожирением отмечается более высокая частота макросомии [1, 2, 10, 29, 41]. Эта взаимосвязь не зависит от частоты ГСД у женщин с ожирением [4, 51, 53].
У макросомии есть 2 потенциальных осложнения: дистоция плечиков и более высокая предрасположенность к развитию ожирения в дальнейшей жизни. Данные проспективных когортных исследований показали, что при нормализации массы тела у женщины с ожирением снижается риск рождения крупного плода [58, 59]. В популяционных когортных исследованиях было продемонстрировано, что у женщин с исходным ожирением, снизившим ИМТ на 2 кг/м2 перед зачатием, снижается риск рождения крупного ребенка по сравнению с женщинами, которые поддерживают высокий ИМТ (ОР 0,61, 95% ДИ 0,52–0,73) [59].
Аутизм и другие расстройства психического развития детей.
В популяционном исследовании методом «случай – контроль» была выявлена ассоциация между ИР матери и частотой аутизма и других расстройств психического развития детей [54]. Это наблюдение требует дальнейших подтверждений.
Астма у детей.
В недавнем метаанализе обсервационных исследований была показана взаимосвязь между ожирением матери и повышением риска астмы и бронхообструктивного синдрома у детей (ОР 1,35, 95% ДИ 1,08–1,68; 5 исследований); наличие астмы в анамнезе матери не влияло на эти показатели [55]. Возможные биологические механизмы могут активизировать провоспалительные и иммунологические факторы.
Тактика прегравидарной подготовки женщин с ожирением.
Курация женщин с ожирением, планирующих беременность, должна проводиться с позиций мультидисциплинарного подхода, и команда специалистов должна включать терапевта, акушера-гинеколога, эндокринолога, диетолога, психотерапевта и, возможно, других специалистов. Перед зачатием пациентке с ожирением необходимо провести обследование для исключения эндокринных расстройств (гипотиреоза, синдрома поликистозных яичников, гиперкортицизма и др.). Помимо негативного влияния на репродуктивную функцию ожирение может приводить к кардиоваскулярным и цереброваскулярным заболеваниям, СД 2-го типа, синдрому апноэ сна, остеоартритам и некоторым видам рака. Поэтому обследование может включать и другие исследования.
Тактика прегравидарной подготовки женщин с ожирением должна включать:
•компенсацию/устранение эндокринных расстройств (если таковые имеются);
•улучшение чувствительности к инсулину (при диагностированных нарушениях углеводного обмена);
•снижение массы тела;
•поддержку лютеиновой фазы препаратами прогестерона.
Снижение массы тела на этапе планирования беременности необходимо для оптимизации репродуктивной функции и улучшения исходов беременностей у женщин с ожирением [3, 56–60], хотя положительно сказывается и на общесоматическом здоровье. Достижение идеальной массы тела не всегда оказывается реальной целью лечения. Для восстановления регулярной менструальной̆ функции и овуляции, а также для снижения рисков осложнений беременности в большинстве случаев достаточно снизить массу тела на 10—15% от исходной, или уменьшить ИМТ на 2–5 кг/м2 от начальных параметров [61].
Первой рекомендацией при ожирении являются изменение образа питания, более подвижный образ жизни и модификация поведенческих реакций. Ни одна из диет не показала значимых преимуществ в эффективности снижения массы тела, поэтому главным является уменьшение объема потребляемой пищи и увеличение физических нагрузок [62]. Если в течение 3-х мес. на фоне изменения образа жизни не достигнуто снижение веса на 5% от исходной массы тела, инициируется медикаментозная терапия [1–3].
Современные руководства по лечению ожирения акцентируют: у пациентов с избыточной массой тела или ожирением, уже имеющих ассоциированные сопутствующие заболевания, медикаментозная терапия должна начинаться одновременно с модификацией образа жизни [62]. Дисфункцию яичников, бесплодие, гиперандрогению можно полноправно считать расстройствами, ассоциированными с ожирением. Таким образом, при ИМТ ≥ 25 кг/м2 у женщины с нарушениями менструальной и/или репродуктивной функции оправданно назначение препаратов для снижения массы тела вместе с рекомендациями по изменению образа жизни. Практически все препараты для медикаментозного лечения ожирения не используются во время беременности и применяются только на этапе прегравидарной подготовки.
В Российской Федерации для долгосрочного применения с целью снижения массы тела одобрены орлистат (ингибитор липазы) и сибутрамин (ингибитор обратного захвата моноаминов) [63].
Рандомизированные исследования показали, что снижение массы тела на фоне приема орлистата было на 2% больше, чем на фоне приема плацебо [64]. Систематический обзор и метаанализ 45 исследований с вовлечением 7788 участников показали более выраженное снижение массы тела на фоне модификации образа жизни и применения орлистата в течение 12 мес. по сравнению с изменением образа жизни без приема препарата: среднее снижение массы тела составило 1,8 и 1,56 кг соответственно [64]. Так как препарат препятствует всасыванию жиров, фармакологический эффект зависит от наличия жиров в рационе питания. Пациенткам, принимающим орлистат, рекомендуется диета с их низким содержанием для повышения эффективности лечения и минимизации побочных эффектов. Основные побочные эффекты включают стеаторею, метеоризм, императивные позывы на дефекацию.
В ходе рандомизированных исследований было отмечено, что на фоне применения сибутрамина масса тела снижается на 5% больше, чем на фоне приема плацебо. Комбинация приема сибутрамина с изменением стиля жизни показала наилучшие результаты по сравнению с монотерапией сибутрамином или изменениями стиля жизни и питания – через 12 мес. лечения снижение массы тела составило 12,1 5,0, и 6,7 кг соответственно [65]. Побочные эффекты сибутрамина включают повышение артериального давления и тахикардию за счет адренергических свойств препарата, поэтому сибутрамин противопоказан при сердечно-сосудистых заболеваниях и стойкой артериальной гипертензии. К сожалению, назначение сибутрамина без учета противопоказаний в ходе крупного исследования SCOUT привело к увеличению числа нефатальных инфарктов миокарда и нефатальных инсультов у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями, принимающих сибутрамин [66], что вызвало сомнения в его безопасности. Тщательный пересмотр полученных данных позволил сделать заключение, что при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний препарат является эффективным и безопасным средством для снижения массы тела [67–69]. Предикторами повышения риска сердечно-сосудистых заболеваний на фоне применения сибутрамина явились отсутствие снижения массы тела[68] и, наоборот, быстрое значительное снижение массы тела и АД у пациентов старше 55 лет [69].
Систематический обзор нескольких схем лечения ожирения – а именно сибутрамин 10 мг, сибутрамин 15мг, орлистат 120 мг или римонабант 10 мг по сравнению с изменением образа жизни и/или плацебо – по результатам 94 исследований с участием 24 808 пациентов продемонстрировал, что сибутрамин 15 мг имеет наилучший фармакоэкономический профиль по сравнению с другими схемами лечения [70].
В Российской Федерации сибутрамин входит в состав препарата Редуксин, который дополнительно содержит микрокристаллическую целлюлозу. Эффективность и безопасность данного препарата были оценены в многоцентровых наблюдательных программах «Весна» и «ПримаВера», которые проходили на базе ведущих медицинских учреждений во всех регионам РФ [71–73]. В рамках программы «ПримаВера» было подтверждено положительное влияние Редуксина на динамику веса пациентов, зафиксировано отсутствие серьезных рисков проводимого лечения и серьезных нежелательных эффектов при назначении препарата с учетом противопоказаний [72, 73]. Всего в исследовании «ПримаВера» приняли участие 98774 больных с ожирением.
Для того чтобы оценить эффективность Редуксина в снижении массы тела у женщин репродуктивного возраста, для анализа была выделена группа женщин в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст – 30,3±5,3 года), в которую вошли 2578 участниц. Было показано, что через 12 мес. лечения у 94% пациенток репродуктивного возраста масса тела снизилась более чем на 10% от исходной: у 41% пациенток – на 11–20%, у 53% – >20%. ИМТ нормализовался у 25,5% пациенток, а доля женщин с ИМТ ≥35 кг/м2 снизилась с 40,3 до 2,5%. Объем талии пациенток уменьшился со 103 до 85см, что говорит об уменьшении абдоминального ожирения. Побочные эффекты не отмечались в 95,3% случаев, что подчеркивает безопасность препарата при его правильном назначении. Таким образом, сочетание сибутрамина с микрокристаллической целлюлозой является эффективным и безопасным средством для снижения массы тела у пациенток репродуктивного возраста с ожирением.
Заключение
. Ожирение у женщин репродуктивного возраста ассоциировано с рядом общесоматических и репродуктивных проблем, что приводит к снижению фертильности. Жировая ткань является местом периферического синтеза многих гормонов, а также активно участвует в работе сосудистой системы и формировании иммунного ответа, поэтому ее избыточное содержание сопровождается метаболическими, гормональными, сосудистыми и провоспалительными нарушениями. У женщин с ожирением по сравнению с женщинами с нормальной массой тела снижена как частота наступления спонтанных беременностей, так и эффективность лечения бесплодия различными методами (стимуляция овуляции, ВРТ). После наступления беременности у женщин с ожирением повышены риски врожденных аномалий плода, макросомии, мертворождения, гестационной гипертензии, гестационного сахарного диабета, преждевременных родов и ряда других осложнений. Снижение массы тела положительно влияет на менструальную функцию, повышает вероятность зачатия и рождения здорового ребенка, уменьшает риск неблагоприятных исходов беременности. Приемлемым параметром снижения массы тела на этапе прегравидарной подготовки является 10% от исходной массы тела, особенно в случаях выраженного ожирения. Сибутрамин в сочетании с микрокристаллической целлюлозой является эффективным и безопасным препаратом для снижения массы тела у женщин репродуктивного возраста.
.
Диета для ребенка с лишним весом
Чаще всего ребенок с лишним весом уже с раннего детства ощущает стресс от своего состояния и начинает «заедать» плохое настроение еще большим количеством калорийных продуктов. По мере взросления ребенок может начать ограничивать себя в физической активности, объясняя это тем, что не может заниматься спортом на равных с другими детьми, или чувством физического дискомфорта, что приводит к еще большему набору лишнего веса.
Как родитель вы можете помочь ребенку выйти из этого порочного круга:
Дайте ребенку хороший старт
Пищевые пристрастия развиваются у малыша очень рано. На втором году жизни ребенок начинает проявлять независимость в отношении еды. Он уже хочет есть то, что хочет и сколько хочет. И это в какой-то мере правильно. Никогда не принуждайте ребенка съесть больше, чем ему хочется. Детям нужно гораздо меньше калорий, чем, может быть, вам кажется. А это значит, что ребенок, скорее всего, уже сыт, когда вы думаете, что он склевал только пару ложек со своей тарелки.
По сравнению с родительскими ожиданиями, дети едят очень мало. Порция еды для дошкольника может составлять всего одну четвертую или одну третью часть взрослой порции. Если ребенок дошкольного возраста получает здоровое сбалансированное питание, позвольте ему самому определять количество съедаемой пищи и количество потребляемых калорий. Заставляя ребенка переедать, вы учите его игнорировать сигналы собственного организма о сытости и голоде. Также он начинает ассоциировать еду со стрессом. Уважайте самостоятельность ребенка с самого раннего детства. Даже когда речь идет о еде.
Не предлагайте ребенку еду в качестве утешения, когда ему грустно или скучно.
Именно так развиваются повышенное внимание к еде и пищевая зависимость. Все, в чем нуждается в этот момент ребенок, – это не мороженое или шоколадка, а родительская ласка и внимание к его проблемам. Сделайте акцент на поведении ребенка в сложной ситуации, а не на самом ребенке. Перекусы в промежутках между основными приемами пищи – это плохая привычка, которая не означает, что плох сам ребенок. Чтобы помочь ребенку избавить от вредных привычек, ведущих к набору лишнего веса, осуждайте привычку таким образом, чтобы не задеть чувств ребенка и не снизить его самооценку.
Не делайте также из еды награды («Молодец, вот тебе конфетка!»), наказания («Не уберешься – не получишь мороженого!») или средства от скуки («Не мешай вести машину! Вот, съешь печеньку!»). Бездумное жевание – прямой путь к ожирению.
Покажите пример здорового образа жизни
В большинстве случаев ваш ребенок – отражение ваших же привычек, хотя, возможно, и преувеличенных. В своем образе жизни – здоровом или не очень – малыш подчиняется примеру, как плохому, так и хорошему, своих родителей. Ребенку будет очень трудно избавиться от ожирения, если мама каждый вечер усаживается перед телевизором с пакетиком чипсов в руках. Зато если вы во время готовки грызете морковку, то велика вероятность того, что ваше чадо с удовольствием к вам присоединится. Если вы хотите, чтобы ребенок питался правильно и регулярно занимался спортом, начните с себя – вы должны быть неотъемлемой частью этого здорового образа жизни. То есть не «Делай, как я сказала!», а «Делай, как я!».
Сначала остановите темп набора веса
Вначале поставьте себе цель не снизить вес ребенка, а замедлить темп его набора. Эта цель может быть достигнута с помощью контроля количества потребляемых ребенком калорий. Делайте это постепенно – начальное ежедневное ограничение должно составлять лишь 100-200 калорий. Возможно, этого будет достаточно. Чтобы этого достичь, для многих детей нужно лишь убрать из свободного доступа конфеты, печенье и сухарики (чипсы).
Начните питаться правильно
Сделать так, чтобы ребенок выработал привычку к правильному питанию, не так легко. В наш занятый век так просто протянуть руку к окошечку ресторана фастфуда и получить любимый ребенком гамбургер, да еще и с игрушкой. Это намного проще, чем каждый раз варить брокколи или делать паровые котлеты. Но любые усилия на этом нелегком поприще вознаградятся сторицей в виде здоровья вашего любимого чада. Постарайтесь сделать питание ребенка как можно более полноценным.
Завтрак. Многие дети не любят завтракать, а между тем завтрак – очень важный прием пищи с точки зрения здорового питания. Старайтесь никогда не пропускать его. Просто нужно выбрать то, что ребенок любит. Предложите ему стакан чая с молоком или какао, банан, хлопья с молоком, мюсли, творожный сырок или кашу. Школьнику можно дать с собой в школу любой фрукт, цельнозерновое печенье и магазинный пакетик молока или йогурта.
Обед. В обеде обязательно должны присутствовать в небольшом количестве мясо или рыба и в большом количестве овощи. Хорошо утоляют голод различные супы. Главное – не пересаливать их и не делать слишком жирными. Лучше варить супы на постном мясе или рыбе. Кроме того, обед должен быть сбалансирован по белкам и углеводам и не быть перегружен хлебом, крахмалом и жирами. Десерт должен быть простым и легким. Лучше всего, если это будут свежие фрукты или фруктовый салат.
Ужин. Он должен быть легким. Подойдут овощи, каши, творожные и молочные блюда. Последний прием пищи должен состояться по крайней мере за 2-3 часа до сна. Если ребенок незадолго до сна жалуется на голод, можно дать ему стакан обезжиренного кефира.
Не нужно «пить» калории
Стакан газировки или магазинного сока содержит около 150 калорий и 4-5 ложек сахара! Ребенок не должен это пить каждый раз, когда почувствует жажду. Научите ребенка пить простую воду, в которую можно добавлять несколько капель лимонного сока – это лучше всего утолит жажду и не добавит лишних калорий. Можно пить молоко (обычное или соевое) и кефир без сахара или сделать коктейль из молока и свежих ягод или молока, разбавленного соком. Научите ребенка постарше читать продуктовые этикетки и не есть ничего, в чем больше 200 калорий на 100 г.
Контроль порций
Научите ребенка самостоятельно контролировать порции продуктов. За основу можно взять пищевую пирамиду. То есть жирных продуктов в порции должно быть вдвое меньше, чем молочных или зерновых, а их, в свою очередь, в два раза меньше, чем фруктов и овощей. В целом же порция одного приема пищи должна составлять половину тарелки. Если ребенок возьмет это правило за основу, то переедание ему никогда не будет грозить.
Обеспечьте ребенка правильными продуктами для перекусов
Дети любят чего-нибудь пожевать между основными приемами пищи, в особенности когда им скучно. Ваза с фруктами должна составлять неотъемлемую часть вашего дома. Это не только красиво, но и очень полезно. Человеку ежедневно требуется от 5 до 9 порций фруктов и овощей в день (детям 2-6 лет – 5 порций, девочкам и женщинам – 7 порций, мальчикам и мужчинам – 9 порций). К тому же, если у вас под рукой всегда есть яблоко и апельсин, то, возможно, вам не захочется перекусывать чипсами или сухариками. Заменить чипсы помогут также кукурузные хлопья или попкорн, приготовленный в микроволновке. Если ребенок жалуется на голод незадолго до основного приема пищи или сразу после него, дайте ему ломтик сыра или горсточку орехов.
Обсудите с ребенком плюсы активного образа жизни
Ребенку нужно заниматься физическими упражнениями 1 час ежедневно. Помогите ребенку выбрать тот вид физической активности, который ему понравится больше всего. Лучше разнообразить эти упражнения. Хорошо, если ребенок один день занимается танцами, второй – плаванием, а на третий можно просто поиграть с ним во дворе в бадминтон, покататься на велосипедах, погонять мяч или совершить дальнюю прогулку.
Для детей младшего возраста, выходя на прогулку, возьмите с собой мяч, скакалку, фрисби, ракетки для бадминтона или детский хулахуп. Мало того, что ребенок будет с большей готовностью их использовать, к нему наверняка охотно присоединятся и другие дети. А заниматься спортом в коллективе всегда приятнее, чем одному. Ребенок должен полюбить двигаться, а не воспринимать спорт как наказание.
Ограничьте «экранное» время
За то время, которое ребенок проведет перед экраном телевизора или компьютера, он потратит минимальное количество калорий. А ведь еще нужно сидеть в школе и дома, делая домашнее задание или читая книгу! Часто получается, что ребенок проводит в сидячем положении целый день! Помогите ребенку найти правильный баланс между «сидением» и активностью. Чем меньше ребенок проведет времени перед экраном, тем лучше. Сократите просмотр телевизора до одной-двух любимых ребенком передач в день, четко ограничьте время для компьютерных игр. Между просмотром телевизора и компьютерными играми ребенок должен немного поиграть в подвижные игры.
Человек с ожирением просто не может быть здоровым. Чем раньше вы как родитель предпримете усилия для того, чтобы сохранить ребенку здоровье, тем быстрее вы в этом преуспеете.
Если хочешь быть здоров – размножайся!
Осталось ответить еще на один непраздный вопрос: как долго у желтых мышей длится «оздоравливающее» действие репродуктивной функции на метаболизм? Мы измерили гормонально-метаболические показатели рожавших желтых самок почти через два месяца после окончания лактации и обнаружили, что в возрасте 22 недели все показатели у них находятся практически в норме.
В заключение вернемся к человеку и его проблемам, связанным с ожирением. Наши результаты позволяют если не решить их, то хотя бы по-новому на них взглянуть. Так, широко распространено мнение, что беременность и лактация портят фигуру женщины. Но, как мы уже убедились, по крайней мере у мышей все происходит совсем наоборот.
После родов у женщины, так же как и у мышей, существует множество стимулов для продукции молока, начиная с гормональной регуляции и заканчивая самым видом младенца, его криком, запахом. У кормящей женщины для компенсации энергии, затраченной на выработку молока, резко повышается аппетит.
И если женщине удается долго и в полном объеме кормить младенца грудью, то ее фигуре ничего не грозит. Если же повышенный после родов аппетит сочетается с нежеланием или невозможностью кормить младенца, то лишние килограммы обеспечены. Но виновата в этом вовсе не лактация, а как раз ее отсутствие.
Вероятно, рано или поздно наступит время, когда всех людей, страдающих ожирением, будут обязательно тестировать на наличие у них мутаций, затрагивающих меланокортиновую систему мозга. Не исключено, что молодые женщины из семей, предрасположенных к развитию такого генетического ожирения, воспользуются сведениями, полученными на желтых мутантных мышах: дабы избежать ожирения, они будут рожать и выкармливать детей.
Литература
Бажан Н.М. и др. Изменения углеводно-жирового обмена в ходе развития меланокортинового ожирения у мышей с мутацией Agouti yellow //Росс. физиол. журн. им. И.М. Сеченова, 2005, № 12, в печати.
Cone R.D. et al. The arcuate nucleus as a conduit for diverse signals relevant to energy homeostasis //Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 2001, v. 25, Suppl. 5, p. S63—S67.
Bultmann et al. Molecular characterization of the mouse agouti locus //Сell, 1992, v. 71, p. 1195—1204.
Chen P. et al. Altered expression of agouti-related protein and its colocalization with neuropeptide Y in the arcuate nucleus of the hypothalamus during lactation. //Endocrinology, 1999, v. 6, p. 2645—2650.
Исследования поддержаны грантом РФФИ (№ 04-04-48760)
Размер имеет значение
Лозунг «хочешь похудеть – размножайся» вряд ли станет популярным в густонаселенных странах юго-восточной Азии. Но в России, где число жителей неуклонно падает, а доля женщин с избыточным весом возрастает, такой вывод ученых полностью отвечает самым заветным чаяниям как простых людей, так и государственных деятелей. Что случается не часто.
Относительное снижение массы тела, которое наблюдается у размножающихся самок мышей с генетически детерминированным ожирением, сочетающееся к тому же с уменьшением аппетита, – факт действительно интригующий, порождающий ряд вопросов. Прежде всего снижение веса после родов и грудного вскармливания приходит в противоречие с нашим бытовым опытом, обогащенным рядом примеров прямо противоположного характера. В чем же причина столь разительных видовых отличий?
Важным обстоятельством, определяющим особенности биоэнергетики у разных видов, являются размеры тела. У мелких млекопитающих (например, у 6-граммовой крошки
малой бурозубки
,
Crocidura suaveolens
) вес всех новорожденных может достигать 50 % и более от собственного веса матерей. При увеличении размеров взрослых особей до 10 кг и выше относительная масса новорожденных чаще всего не превышает одну десятую материнской. Люди как биологический вид вполне вписываются в это правило: относительные размеры их новорожденных лежат в диапазоне, соответствующем размерному классу человека.
Чем больше относительные размеры потомства, тем, соответственно, выше энергетические затраты матерей. При этом нужно учесть, что поскольку мелкие животные имеют невыгодное в смысле теплопотерь соотношение поверхности и объема тела, интенсивность энергетического метаболизма на единицу массы тела по мере уменьшения размеров животных также возрастает. Поэтому энерготраты у мелких животных велики везде, куда ни посмотри. И хотя у них в этом же направлении изменяется и способность к максимальной ассимиляции энергии пищи, однако они не поспевают за ростом относительных размеров потомства.
В результате действия всех факторов у видов, чей вес меньше 1 кг, беременность и выкармливание зачастую протекает при отрицательном энергетическом балансе материнского организма. Узким местом, ограничивающим энергетическое обеспечение беременных самок, является желудочно-кишечный тракт (Wainer, 1987, 1992). Вот уж действительно «кишка тонка». У людей, как и у других млекопитающих с массой тела более 10 кг, таких проблем не возникает, поэтому беременность и может сопровождаться накоплением жира в материнском организме.
Итак, если снижение массы тела у беременных мышей вытекает из закономерностей энергетики, что же «заставляет» самок с генетически детерминированным ожирением уменьшать потребление корма? Частично ответ на этот вопрос дан в статье Н. М. Бажан. Но это лишь физиологическое объяснение феномена. А можно ли найти какой-нибудь адаптивный смысл в подобном снижении аппетита?
Логический анализ значимости биологического явления (иными словами, подмена естественного отбора собственными размышлениями) — занятие спекулятивное, но небесполезное. Как в любой философии, здесь лучше всего опереться на авторитеты, например на Ричарда Докинза. После его книги «Эгоистичный ген» легко согласиться с тем, что беременная и кормящая самка в качестве «машины для выживания генов» имеет большую ценность, чем небеременная. С этих позиций самка, вынашивающая 10 потомков, становится в 6 раз более ценной, поскольку в каждом детеныше содержится половина материнского генома. Поэтому если накопленные еще до беременности запасы жира достаточны для вынашивания и выкармливания потомства, то стоит ли рисковать, отправляясь на поиски корма? В реальной жизни мышей (и не только!) это занятие небезопасное: можно столкнуться с хищником, отравиться, получить пищевую инфекцию и т. д. В этом смысле даже патологическое ожирение матери можно рассматривать как крайнее выражение адаптации, направленной на безопасное обеспечение будущего потомства.
Следует отметить, что подобные адаптивные корни имеют многие неинфекционные болезни. Причем конкретные патогенетические механизмы «болезней адаптации» весьма разнообразны. В этой связи можно поздравить автора и ее коллег с тем, что им удалось выйти на перспективный путь изучения механизмов и разработки методов коррекции меланокортинового ожирения, которым страдает немало людей.
