Странные образования. Чем опасны камни слюнных желез? | Здоровая жизнь | Здоровье | Аргументы и Факты

№ 53 — 23 июля 2003 г. / номера газеты за 2003 год / медицинская газета / русский медицинский сервер

Расположение конкрементов в области больших слюнных желез
было известно еще со времен Гиппократа. П.Лазаревич в 1930 г. впервые ввел
термин “слюннокаменная болезнь” (СКБ), так как считал, что процесс
образования камней в слюнных железах (СЖ) является заболеванием.

Введение

На важность слюнных желез для организма и их взаимосвязь с
другими органами и системами указывали многие отечественные и зарубежные
специалисты. Данные органы принимают участие в выполнении пищеварительной,
выделительной, эндокринной и других функций. Слюнные железы тесно взаимосвязаны
с нервной системой, гипофизом, поджелудочной, щитовидной и половыми железами,
самостоятельно синтезируют гормоны, ферменты и часто реагируют на изменения в
этих органах.

В слюне содержатся бактериостатические субстанции (лизоцим,
бактериолизин и т.д.), которые угнетают рост стрептококков, пневмококков,
сальмонелл и т.д. Имеются сведения об обнаружении морфологических изменений в
других эндокринных органах после удаления слюнных желез. Слюнные железы являются
маркером клинически скрыто протекающего сахарного диабета, так как способны
вырабатывать инсулиноподобное вещество.

В недавнем прошлом СКБ считалась относительно редким
заболеванием. Однако с развитием методов диагностики процент ее выявляемости
значительно возрос, и в настоящее время на ее долю приходится до 78% всех
заболеваний слюнных желез.

Конкремент чаще образуется в поднижнечелюстной железе
(90-95%) и значительно реже – в околоушной (5-8%). Образование слюнного камня в
малых слюнных железах встречается крайне редко

Половое различие в поражаемости камнем достоверно не
отмечено. В то же время у горожан СКБ встречается в 3 раза чаще, чем у жителей
села. Длительность заболевания (с момента появления первых клинических
признаков) обычно составляет от нескольких месяцев до 20-25 лет, преимущественно
оно наблюдается в среднем возрасте.

Этиология

Этиология СКБ до настоящего времени окончательно не
установлена. Существует ряд предположений о причинах и механизме образования
слюнного камня.

В начале ХХ века полагали, что в основе образования
конкремента лежит внедрение инородного тела в протоки слюнных желез, вокруг
которого оседают известковые соли, выпадавшие из слюны. Вместе с тем многие
клиницисты при попадании инородных тел в протоки желез значительно чаще
наблюдали развитие сиаладенита, а не слюннокаменной болезни.

Зёдерлунд, исследуя конкременты, обнаружил в них значительное
содержание колоний актиномицетов, которые составляли ядро камня. Исходя из
этого, И. Лукомский, Н. Лесовая, Stones и другие полагали, что в механизме
образования слюнного камня главную роль играют микроорганизмы, под влиянием
которых нарушается физико-химическая структура стенки протока, отторгаются
клеточные элементы, образующие ядро, инкрустирующееся известковыми солями,
выпадавшими из слюны. В то же время Н.Пшеничный считал, что микроорганизмы не
являются причиной формирования камня и для его образования необходим еще
какой-то дополнительный фактор.

А. Колесов, А. Клементов, Е. Андреева выявили у пациентов с
СКБ повышенное содержание кальция в плазме крови и считали, что в патогенезе
заболевания несомненную роль играет нарушение минерального обмена в организме.
Кроме того, А. Колесов отметил, что увеличение количества кальция и
неорганического фосфора в сыворотке крови и слюне сопровождается обильным
отложением зубного камня в полости рта.

Существенную роль в образовании камня может играть
А-авитаминоз. Согласно наблюдениям Г.Гребенщикова, рацион питания с низким
содержанием витамина А приводит к возникновению мочекаменной болезни.
И.Худояров, создав А-авитаминозную диету в эксперименте, отметил армирование
микролитов в слюнных железах крыс.

А. Клементов указывал, что хронический сиаладенит,
развивающийся в силу разных факторов, является причиной образования геля –
органической основы камня, который в последующем, кристаллизуясь, превращался
собственно в камень. М.Григалашвили с соавторами отметили, что жители Западной
Грузии, чаще употреблявшие кислые и острые приправы, чем население Восточной
Грузии, реже болели сиаладенитами, в том числе калькулезными.

Нами совместно с В.Никифоровым (1998) на основании
результатов клинического и экспериментального исследований установлено, что СКБ
развивается на фоне врожденных нарушений протоковой системы. При этом
образование слюнного камня происходило в расширенных отделах протока, перед
стриктурированной (стенозированной) ее частью. Расширение отдельных участков
протока является следствием врожденных нарушений, а не результатом образования и
роста слюнного камня, как ранее полагали некоторые ученые. Участки стеноза
(стриктуры) протока являлись, по сути, физиологически нормальными, однако по
отношению к эктатическим отделам протока они становились стенотическими,
замедляя скорость выделения секрета. Кроме наличия врожденных изменений
протоковой системы для образования конкремента также была необходима особая
анатомическая форма околоушного или поднижнечелюстного протоков, которые имели
вид ломаной линии с резкими изгибами.

Все известные теории возникновения СКБ не противоречили, а
дополняли друг друга, поэтому, на наш взгляд, верным считается мнение о том, что
болезнь носит полиэтиологический характер.

В своем составе слюнные камни имеют органические и
минеральные вещества. В структуре камней преобладают такие минеральные
компоненты, как фосфат, карбонат кальция и фосфат магнезии, а органическая
основа камня в виде протеинов составляет 25-30% (D.Karengera et al., 1997). В то
же время А.Кораго и соавт. (1993) установили, что в составе камня превалируют
органические вещества (75-90%) в виде различных аминокислот с преобладанием
аланина, глутаминовой кислоты, глицина, серина. Минеральный компонент
представлен карбонатсодержащим гидроксилапатитом, витлокитом и следами гипса. D.
Karengera et al. (1996), изучая минеральный состав 23 слюнных камней,
обнаружили, что их органический компонент (белки) может колебаться в пределах
33-66% и выше.

По мнению А. Денисова и соавт. (1996), образование
минеральных конкреций в СЖ является обычным явлением. В ацинарных клетках в 80%
случаев авторы выявили микрокамни размером 25 мкм, состоявшие из ионов кальция и
обломков внутриклеточных мембран. При нарушении оттока слюны эти микрокамни
могли остаться внутри протока и в дальнейшем вызвать местную обструкцию. Редкое
образование конкрементов в околоушных слюнных железах связано с тем, что в их
секрете содержится статхерин, который является мощным ингибитором осаждения из
слюны фосфата кальция. Длительная ретенция слюны из-за обтурации протоков камнем
обычно ведет к ее застою и развитию хронического сиаладенита, гибели ацинарной
ткани и замещению ее фиброзной.

Клиника

Клиническая картина СКБ зависит от локализации конкремента,
длительности заболевания, стадии и активности процесса, а также сопутствующих
заболеваний. Размеры камня, как правило, не определяют клинические симптомы
болезни.

И.Ромачева (1973) описала особенности клинического течения
СКБ в зависимости от стадии заболевания. Начало камнеобразования протекает
незаметно, не причиняя больному беспокойства, так как слюноотделение в этот
период не нарушается и нет выраженных воспалительных явлений со стороны железы.
Обнаружение камня в этот период носит случайный характер при рентгенологическом
обследовании. Первые симптомы болезни появляются при нарушении оттока слюны во
время приема пищи, особенно острой. Пациенты отмечают периодическое появление
плотной, болезненной припухлости в области слюнной железы, пораженной камнем.
Усиление болей во время еды связано с затруднением оттока слюны из-за камня.
После еды боль в области железы постепенно стихает и припухлость проходит. Такое
состояние называется “слюнная колика”, она может быть разной интенсивности.
После обострения болезни наступает период ремиссии, который продолжается от
нескольких месяцев до нескольких лет. Со временем изменения в железе нарастают,
а заболевание переходит в клинически выраженную и позднюю стадию, в которых на
первое место выступают клинические признаки хронического сиаладенита.

Если конкремент локализуется в поднижнечелюстном протоке,
больные могут ощущать инородное тело под языком, боль при глотании с иррадиацией
в ухо. При обострении болезни и развитии сиаладенита температура тела повышается
до 38-39 С, отмечаются увеличение СОЭ, лейкоцитоз. Специфические изменения в
анализах крови и мочи, присущие только СКБ, не обнаруживаются. Однако при
биохимических исследованиях отмечается повышение уровня содержания кальция в
плазме крови. Бимануальное исследование протока слюнной железы позволяет
прощупать плотный тяж, в котором иногда пальпируется слюнной камень в виде
уплотненного участка. Устье протока обычно гиперемировано, и из него выделяется
слюна с примесью гноя.

Нами было установлено, что у страдающих СКБ диаметр протока
примерно в 3-4 раза превышает диаметр устья, что также является причиной застоя
секрета из-за трудности его отхождения.

Размеры камней могут быть разными – от просяного зерна до
грецкого ореха. Их вес составляет от долей миллиграмма до нескольких десятков
граммов. Объем и вес камней, залегающих во внутрижелезистых отделах протоков,
обычно превышают их величину при локализации во внежелезистых отделах протоков.

Форма слюнных камней может быть различной. Камни,
располагающиеся в области железы, как правило, округлые, нередко имеют неровную
поверхность, иногда коралловидную. Конкременты главного протока слюнной железы в
большинстве случаев продолговатые. Цвет камней желтоватый, иногда с сероватым
оттенком. На распиле или шлифе удается обнаружить их слоистое строение. Иногда в
центре камня находится инородное тело, вокруг которого происходит отложение
солей. На поверхности конкрементов могут наблюдаться желобки или каналы, по
которым происходит отток слюны. Не всегда масса слюнного камня зависит от его
величины, так как плотность камней различна. Множественные камни обычно мелкие,
одиночные крупнее

Обнаружение слюнного камня представляет определенные
трудности, несмотря на наличие большого числа методов диагностики. Это связано с
тем, что клиническая картина заболевания имеет много сходных признаков с
некалькулезным сиаладенитом и другими заболеваниями. В связи с этим страдающие
СКБ нередко первоначально лечатся по поводу ангины, глоссита, остеомиелита
челюсти, лимфаденита, одонтогенных флегмон, абсцессов и других заболеваний. До
поступления в специализированную клинику СКБ оставалась нераспознанной у
14,3-60,6% больных. В.Коваленко описала случай, когда пациенту с СКБ при первых
признаках болезни был поставлен диагноз “хронический тонзиллит”, далее он
находился под наблюдением онколога и подвергался рентгенотерапии, три года
лечился по поводу туберкулеза поднижнечелюстных лимфатических узлов, и лишь
спустя 14 лет был установлен правильный диагноз.

Подчас специфический анамнез болезни и характерные
клинические признаки дают возможность своевременно установить диагноз. Однако в
большинстве случаев для проведения дифференциальной диагностики необходимо
использовать дополнительные методы исследования.

С помощью бимануальной пальпации иногда удавалось определить
камень в толще слюнной железы или по ходу ее протока. Мелкие камни прощупываются
только вблизи устья протока.

Зондирование с помощью специальных слюнных зондов позволяет
выявить камень лишь в переднем отделе протока и определить расстояние до него от
устья. Однако, по мнению В.Коваленко, зондирование с целью диагностики камня
нецелесообразно из-за возможной перфорации стенки протока и проталкивания камня
вглубь.

До настоящего времени основным методом диагностики СКБ
является обзорная рентгенография. Для правильного выбора метода рентгеновского
исследования необходимо учитывать анатомические особенности желез,
предполагаемую локализацию камня, степень открывания рта и т. д. А.Кьяндский для
выявления камня, расположенного в поднижнечелюстном протоке, впервые предложил
использовать рентгенографию дна полости рта. В. Гинзбург и В.Коваленко для
обнаружения конкремента в поднижнечелюстной железе использовали внеротовые
методы.

К сожалению, с помощью рентгенографии не удается обнаружить
камень при малом его обызвествлении. По данным И.Ромачевой (1973), В.Балоде
(1974), рентгеноконтрастные слюнные камни встречаются в 88,7% случаев.
Экспериментальными исследованиями было подтверждено, что минеральный состав
камня определяет его рентгеноконтрастность.

В.Гинзбург впервые для выявления камня предложил использовать
метод сиалографии, который до настоящего времени остается наиболее достоверным
способом диагностики. Для сиалографии применяются жирорастворимые (йодолипол) и
водорастворимые (урографин, омнипак и т.д.) рентгеноконтрастные вещества.
Несмотря на высокую диагностическую ценность, сиалография должна сочетаться с
другими дополнительными методами исследования СЖ.

Некоторые авторы предлагали для обнаружения камня
использовать ультразвуковое исследование. Особую ценность этот метод
представляет при обнаружении рентгенонегативных камней, так как выявление
конкремента с помощью сиалосонографии не зависит от его минерального состава. Во
время проведения ультразвукового исследования камень отражает ультразвуковые
волны, создавая симптом “акустической тени” или “звуковой дорожки”, по ширине
которой можно судить о размере слюнного камня. Слюнные камни, располагавшиеся в
толще слюнной железы, на сонограммах визуализировались легче, чем
внутрипротоковые. Особую трудность представляет УЗИ мелких и множественных
камней, когда “акустическая тень” мало заметна или отсутствует.

Компьютерная сиалотомография является наиболее информативным
методом выявления слюнного камня, так как позволяет обнаружить и
рентгенонегативные конкременты. С помощью этого метода можно также определить
пространственное расположение камня, что необходимо для выбора метода лечения.
Диагностическая ценность КТ СЖ для обнаружения конкремента приближается к 100%.

Нами совместно с В.Никифоровым (1998) для определения глубины
залегания слюнного камня в поднижнечелюстной СЖ предложен простой метод с
использованием йодоформной турунды, пропитанной рентгеноконтрастным веществом.
Турунду укладывают в подъязычную область с пораженной стороны и производят
рентгеновский снимок в боковой проекции. При этом расстояние от нижнего края
турунды до верхнего полюса камня составляет глубину его залегания. Эти данные
необходимо учитывать при проведении оперативного вмешательства.

Функция слюнных желез при наличии камня обычно снижается
вплоть до полного прекращения секреции. Основным прогностическим методом
определения исходов лечения после удаления камня является исследование
секреторной активности слюнных желез. Для этого используется метод сиалометрии,
который проводится с помощью капсул Лешли – Ющенко – Красногорского или канюль
Т.Андреевой. Функциональное состояние СЖ можно оценить и с помощью
сиалосцинтиграфии с Tс- 99м.

О выраженности сиаладенита в динамике наблюдения за больным
судят по результатам цитологического исследования слюны пораженной железы.

Лечение

Лечение страдающих СКБ является довольно сложной задачей, оно
включает хирургическое вмешательство (удаление конкремента) и последующую
противовоспалительную и стимулирующую терапию. Решающее значение принадлежит
оперативному вмешательству.

Консервативный метод лечения СКБ неэффективен, он
используется в случае наличия камней небольших размеров (до 1 мм), расположенных
вблизи устья. С этой целью пациентам назначали вещества, стимулирующие
слюноотделение, после чего камни выделялись с током слюны. Слюногонные препараты
сочетались с бужированием протока.

Такой способ, как выдавливание камня из протока, в настоящее
время не применяется.

Операцию удаление конкремента производят в спокойный период,
то есть вне обострения. Оперативная тактика, которой придерживаются большинство
врачей, следующая: если камень располагается в околоушном или поднижнечелюстном
протоке, удаляется конкремент. При расположении камня в поднижнечелюстной железе
производят ее экстирпацию вместе с камнем. Если камень располагается в
околоушной железе, одни авторы рекомендуют удалять камень, другие – камень
вместе с железой.

Несмотря на то, что отдаленные результаты хирургического
лечения СКБ изучены довольно подробно и при этом получены благоприятные
клинические результаты, мнения авторов о выборе метода хирургического
вмешательства неоднозначны. Так, одни из них считали необходимым расширять
показания к экстирпации поднижнечелюстной железы, другие, наоборот, предлагали
по мере возможности удалять только камень, сохраняя даже слабофункционирующую
слюнную железу. М.Михайлов рекомендовал удаление поднижнечелюстной железы в
следующих случаях: при расположении камня в ткани железы и частых обострениях
сиаладенита, а также у пациентов с выраженными склеротическими изменениями в
железе и при повторном образовании камня.

С.Угулава и А.Клементов считали, что при длительном течении
СКБ в поднижнечелюстной железе наступают выраженные склероз и атрофия, что
является показанием к ее удалению. Вышеуказанные изменения наблюдаются и в
случае нахождения камня в главном протоке, поэтому показанием к удалению железы
должны быть расширены.

Предложенный некоторыми авторами метод удаления камня из
железы наружным доступом А.Клементов считал неоправданным из-за того, что найти
конкремент небольших размеров в поднижнечелюстной железе затруднительно,
удаление камня не гарантирует от его рецидива и образования слюнного свища.
Кроме того, к имеющимся изменениям в железе после такого оперативного
вмешательства присоединяются дополнительные рубцовые изменения.

Н.Лесовая показанием к удалению поднижнечелюстной железы
считала локализацию камня не только во внутрижелезистой, но и в заднем отделе
внежелезистой его части с целью предупреждения рубцевания. Н. Пшеничный полагал
целесообразным удаление железы в случаях выраженного хронического сиаладенита,
наличия камня в железе, залегания его в поднижнечелюстном протоке с выраженным
хроническим сиаладенитом. Автор установил, что рецидив камнеобразования не
является показанием к экстирпации железы, так как при этом в ней может и не быть
патологических изменений, а рецидив возникает из-за неполного удаления
предыдущего слюнного камня.

Е.Андреева (1987) выделяет четыре стадии изменений
патологического процесса в слюнной железе: очаговый лимфоцитарный сиаладенит,
начальный интерстициальный фиброз железы, хронический склерозирующий сиаладенит
с признаками вакатного ожирения и атрофический склероз железы с вакатным
ожирением. На 1-й стадии удаление камня приводит к нормализации функции СЖ, при
наличии 2-й или 3-й стадии необходимо ставить вопрос об ее экстирпации.

В то же время большинство авторов рекомендуют сужать
показания к экстирпации слюнных желез, ссылаясь на то, что их функция после
удаления камня в большинстве случаев восстанавливается. При этом сохраняется
железа и исключается наличие рубца в поднижнечелюстной области.

В.Соболева установила, что после удаления камня секреторная
функция СЖ восстанавливается как по величине безусловной секреции, так и по ряду
качественных показателей выделяемой слюны. После устранения основной причины
(камень) воспаление в СЖ прекращается, и она продолжает функционировать без
каких-либо осложнений. При этом сохраняется важный орган, почти в 2 раза
сокращаются сроки лечения и значительно реже, чем при удалении СЖ вместе с
камнем, наблюдаются осложнения.

Д.Шаяхметов (1990) в экспериментальном исследовании с
перевязкой протока поднижнечелюстной железы у собак показал, что после
восстановления слюнооттока через 60 суток функция СЖ восстанавливалась в течение
первого месяца. На гистологических препаратах, несмотря на имевшиеся
склеротические изменения, отмечались участки, по своей структуре соответствующие
нормальной железистой ткани.

Хирургическое лечение слюннокаменной болезни при локализации
камня в околоушной отличается от лечения болезни при локализации конкремента в
поднижнечелюстной железе тем, что паротидэктомию проводят в крайних случаях.

В.Коваленко считала операцию удаления околоушной железы
вместе с камнем противопоказанной из-за возможного повреждения ветвей лицевого
нерва. А.Клементов в случае локализации камня в околоушной железе и его малых
размеров рекомендовал проводить частичную резекцию железы вместе с камнем,
располагающимся в ее нижнем полюсе.

Для удаления камня из околоушной железы И.Ромачева и соавт.
(1987) предлагали делать разрез на коже непосредственно над камнем или, если
камень располагался в протоках 1-3-го порядка, – по методу Г. Ковтуновича. Для
предотвращения таких осложнений, как ранение ветвей лицевого нерва и образование
наружных слюнных свищей, авторы советуют после рассечения кожи раздвигать ткани
тупым путем и после удаления камня тщательно ушивать околоушножевательную
фасцию.

При локализации камня в протоке железы его удаляют
внутриротовым доступом, после чего назначают противовоспалительную и
общеукрепляющую терапию, далее в течение нескольких месяцев проводят
динамическое наблюдение за состоянием СЖ. Если из протока продолжается выделение
гнойного экссудата или СЖ остается увеличенной, плотной и слегка болезненной,
такую поднижнечелюстную железу рекомендуется удалять вторым этапом.

Большинство авторов при удалении конкремента из протока
рекомендуют делать продольный разрез мягких тканей по введенному в проток или
свищевой ход металлическому зонду. Во время операции камень может проскользнуть
в дистальные отделы протока, что усложняет его поиск и удаление. В этом случае
показано прекратить поиски камня и ждать его самопроизвольного отхождения. Для
предотвращения данного осложнения некоторые авторы фиксировали проток за камнем.

Мы считаем, что одними из причин рецидивирования
камнеобразования являются значительное снижение функциональной активности железы
и затруднение оттоку секрета. Это связано с тем, что клиренс (соотношение
диаметра протока к диаметру его устья) у страдающих слюннокаменной болезнью
довольно высок и в среднем составляет 3-4 единицы. Поэтому после удаления камня
мы проводим пластику устья – создаем новое устье протока для увеличения его
диаметра в 2-3 раза. Пластику осуществляем различными способами: из линейного
или U-образного разреза слизистой оболочки в подъязычной области и щеки, что
создавало условия для свободного оттока слюны, уменьшения ее ретенции и
предупреждения риска повторного камнеобразования.

В отдаленном периоде после удаления конкремента у 30%
пациентов нередко происходило частичное или полное стриктурирование протока в
области оперативного вмешательства или возникал рецидив камнеобразования,
выявляемый у 29-39,6% больных, в связи с чем расширялись показания к экстирпации
СЖ вместе с камнем (Я.Кречко, 1973 и другие).

Операция удаления слюнной железы связана с риском
возникновения таких осложнений, как ранение ветвей лицевого, язычного и
подъязычного нерва, оставление конкремента в культе протока или тканях шеи.
Кроме того, плохо перевязанная культя протока может в дальнейшем послужить
источником инфицирования. При удалении камня из околоушной железы возможно
ранение ветвей лицевого нерва и образование наружных слюнных свищей. Особенно
часто эти осложнения наблюдаются на поздней стадии болезни, когда вокруг железы
имеется много рубцово измененных тканей.

Первый опыт лечения страдающих слюннокаменной болезнью при
помощи экстракорпоральной литотрипсии с использованием ударных волн относится к
1989-1990 гг. (H.Iro et al.). Сначала для дробления слюнных камней использовали
аппараты, применявшиеся для дробления почечных камней. Они обладали ограниченным
фокусным объемом. В настоящее время созданы литотриптеры с малым фокусным
объемом (мини-литотриптеры), которые применяют для дробления слюнных камней.

Сущность литотрипсии заключается в том, что ударные волны,
создаваемые электромагнитной катушкой генератора в жидкой среде, распространяясь
во все стороны, отражаются от эллипсовидного металлического отражателя и
собираются в виде фокального пятна на его противоположной стороне. Наибольшее
давление создается в центре фокального пятна, по мере удаления от которого
давление в области воздействия ударных волн снижается. Ударные волны лучше
распространяются в жидкой и твердой среде, поэтому наличие просвета воздуха на
пути их прохождения снижает эффективность воздействия на камень. Наведение
ударно-волнового фокуса на камень производится с помощью рентгеновского аппарата
или ультразвукового датчика 3,5 MГц или 5 MГц.

Клиницисты, использовавшие сиалолитотрипсию, приводили данные
об успешном дроблении конкрементов у 40-64% больных с расположением камня в
поднижнечелюстной железе и у 62,5-81% с локализацией в околоушной. Более высокий
процент успеха при дроблении околоушного камня объяснили тем, что околоушной
проток короче и шире, чем поднижнечелюстной, а секрет в нем менее вязкий.

Проведенные многочисленные исследования in vitro и in vivo, а
также клинические обследования с помощью нейрографии лицевого нерва и
электромиографии мимических и жевательных мышц показали, что метод литотрипсии
безопасен для тканей организма и не вызывает значительные и необратимые
структурные нарушения тканевых субстанций.

Учитывая сложность хирургического лечения пациентов с СКБ и
возможность послеоперационных осложнений, особенно при локализации камня в
околоушной СЖ, все авторы были едины во мнении, что экстракорпоральная
литотрипсия с использованием ударных волн является альтернативой хирургическому
и перспективным методам лечения при СКБ. Кроме того, дробление и последующее
уменьшение объема камня без полного выброса фрагментов могут восстановить
слюноотток, устраняя симптомы слюнной колики. Являясь при этом паллиативным
методом лечения, сиалолитотрипсия особенно актуальна у больных с тяжелой
общесоматической патологией, при которой хирургическое вмешательство
противопоказано.

Наш десятилетний опыт работы по сиалолитотрипсии показал, что
у 37% пациентов с СКБ литотрипсия позволяет добиться “условного выздоровления”.
Под этим термином мы подразумеваем полный выход конкремента, что подтверждается
рентгенологическим контролем и клиническими данными с получением осколков
слюнного камня, отсутствием симптома слюнной колики в динамике наблюдения, а
также восстановление функции слюнных желез. У 49% больных конкремент после
нескольких сеансов литотрипсии дробится частично с последующим отхождением
фрагментов. У этих пациентов мы обнаружили длительную ремиссию в динамике
наблюдения. У 14% больных результаты лечения мы расценили как состояние без
перемен. Дробление камня у этих пациентов не произошло или раздробленные
фрагменты не выделились из-за особенностей анатомического строения протоков.

Результаты лечения больных 1-й и 2-й группы мы, как и многие
зарубежные авторы, оценивали положительно. Неполное дробление конкремента,
частичный выход его фрагментов и уменьшение вследствие этого объема камня
временно восстанавливали отток секрета из СЖ, устраняя симптомы ретенции слюны
(слюнная колика) и дальнейшее развитие инфекционных осложнений. Поэтому
результаты лечения больных 2-й группы мы расценивали как паллиативные, но дающие
длительную клиническую ремиссию заболевания. В этом случае литотрипсия слюнных
желез может быть использована у пациентов с тяжелыми сопутствующими
заболеваниями (острый период инфаркта миокарда и 6 месяцев после него, состояние
после инсульта, тяжелые формы сахарного диабета и другие тяжелые
общесоматические заболевания, при которых имеются противопоказания для
проведения оперативного вмешательства), а также у тех, кто по тем или иным
причинам воздерживается от удаления слюнной железы. Таким образом, в
совокупности можно говорить о 86% положительных результатов сиалолитотрипсии.

При анализе исходов сиалолитотрипсии мы не установили
корреляционную зависимость результатов лечения от стадии заболевания.

На основании результатов своей работы можем рекомендовать
практическим врачам, осуществляющим диагностику и лечение больных СКБ,
следующее.

  1. Мелкие камни, расположенные в верхнем полюсе
    поднижнечелюстной железы, лучше визуализируются на рентгенограмме дна полости
    рта, когда пациент максимально откидывает голову назад, а рентгеновские лучи
    направляются к железе от тубуса аппарата, лежащего на груди больного на
    стороне пораженной СЖ.

  2. Для проведения сиалографии у страдающих СКБ рекомендуется
    применять водорастворимые контрастные вещества, которые легко выводятся из СЖ
    после исследования.

  3. При наличии функционирующего слюнного свища он может быть
    использован для введения контрастного вещества.

  4. Литотрипсию слюнных желез можно проводить при локализации
    конкремента в толще околоушной или поднижнечелюстной слюнных желез, а также в
    околоушном или заднем отделе поднижнечелюстного протока.

  5. При расположении слюнного камня в верхнем полюсе
    нижнеподчелюстной СЖ во время дробления рекомендуется сдвигать железу вместе с
    камнем вниз от основания нижней челюсти с помощью тугого марлевого тампона,
    помещенного в челюстноязычный желобок с пораженной стороны.

  6. Во время проведения дробления рекомендуется обкладывать
    зубы с пораженной стороны ватными шариками. Для предотвращения временного
    снижения слуха в наружный слуховой проход советуем ввести ватный шарик.

  7. Для улучшения отхождения фрагментов камня после литотрипсии
    рекомендуется проводить инстилляцию антисептических растворов в протоки
    пораженной СЖ с последующим ее массированием.

  8. Если разница диаметров устья и протока СЖ значительная,
    необходимо перед литотрипсией или после нее провести пластику нового устья
    протока для улучшения отхождения фрагментов камня, удаления крупных его
    осколков, сместившихся из слюнной железы к устью протока, и последующего
    уменьшения застойных явлений в железе.

Василий АФАНАСЬЕВ, профессор.

Магомед АБДУСАЛАМОВ,

кандидат медицинских наук.

Московский государственный медико-стоматологический
университет.

Важно!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Диагностика и лечение

С максимальной точностью диагноз может поставить врач. Он выявляет камни слюнных желез во время осмотра пальпаторно или по появившейся из-за образования асимметрии лица. Кроме того, поясняет Илья Антонов, могут использоваться такие варианты диагностики, как рентгенологическое исследование.

«Самым точным методом считается сиалоскопия — это введение в проток эндоскопа. Такой метод позволяет не только поставить диагноз, но еще и параллельно убрать некоторые образования из протока», — поясняет стоматолог Антонов.

Как отмечает специалист, современные методы лечения помогают избавиться от камней слюнных желез в 90% случаев без хирургического вмешательства. Камни, как отмечают врачи, могут выходить самостоятельно и спонтанно. Также стоматологи могут предлагать такие варианты терапии, как:

  • слюногонная диета — тут подразумевается включение в рацион солений и квашеной капусты, морсов, лимонов, свеклы, патиссонов, свежих овощей и фруктов;
  • массаж железы;
  • тепловые процедуры;
  • бужирование (искусственное расширение в узких частях) протоков слюнных желез.

Для профилактики последующего воспаления используют антибактериальную терапию.

Если пришлось прибегнуть к кардинальной операции — удалению желез, то растут риски того, что в полости рта будет нарушен баланс микрофлоры. Также начнут быстрее разрушаться зубы. И это, как отмечают эксперты, негативно сказывается на качестве жизни человека.

Дальнейшие прогнозы после лечения напрямую зависят от того, насколько получается устранить факторы, способствующие камнеобразованию. Тут надо действовать совместно с врачом, который подберет оптимальные программы терапии и профилактики. И, естественно, требуются регулярные осмотры, а также соблюдение банальной гигиены полости рта, подразумевающей ежедневную чистку зубов, использование подручных средств для очищения межзубного пространства.

Как распознать?

«Образование камней слюнных желёз долгое время может проходить бессимптомно, а сами образования могут быть обнаружены при стандартном плановом осмотре. Также есть вариант, что их найдет сам пациент — ему достаточно провести языком или нащупать такие камни», — говорит Илья Антонов.

Далее появляется припухлость, отмечает стоматолог Антонов, появляется резкая боль, сухость во рту, развивается специфический привкус во рту, боль может распространяться и в область шеи, а также может болеть голова. Появляется асимметрия лица в области закупоренной камнем слюнной железы.

Лечение слюннокаменной болезни поднижнечелюстной железы

Нехирургические и малотравматичные методы удаления слюнных камней предполагают воздействие физическим фактором (ультразвуком, лазерным излучением), затем фрагменты камня вместе со слюной выходят в полость рта, либо применение специальных устройств, позволяющих удалить слюнной конкремент «закрытым» путем (эффективность таких методов достигает 88%).

Хирургический метод дает наилучший результат; сейчас он основной в лечении слюннокаменной болезни поднижнечелюстных желез. Слюнный камень удаляется во время операции.

При слюннокаменной болезни в слюнных железах и их выводных протоках образуются камни (конкременты). Обычно (91–95,4% случаев) поражаются поднижнечелюстные железы. Среди всей патологии слюнных желез на долю этого недуга приходится 20–60%. Частота развития у мужчин и женщин приблизительно одинакова; подвержены люди в любом возрасте (даже в раннем детстве).

Как правило, пациенты, страдающие слюннокаменной болезнью, жалуются на «образование, припухлость» под нижней челюстью во время еды (спустя некоторое время все исчезает). На ранних стадиях боли либо нет, либо возникают типичные «слюнные колики» (при закупорке протока слюнным камнем).

Слюннокаменную болезнь поднижнечелюстной железы у 70–80% пациентов можно успешно диагностировать на основании характерных жалоб, особенностей развития заболевания, результатов общеклинических методов исследования и данных рентгенографии. Лучевые методы (рентгенографические, в т. ч. с использованием компьютерной томографии, ультразвуковые) являются ключевыми, они позволяют отличить недуг от других заболеваний и выбрать адекватный метод лечения. Несмотря на это, частота диагностических ошибок при слюннокаменной болезни составляет 30–40%.

Принцип образования

«Сам камень начинает образовываться из скопления слущенного эпителия стенок сосудов, к которому присоединяются инородные тела и минералы из состава слюны, а также микробы. В зависимости от того, что является основной составляющей образования, их можно разделить на камни микробного и немикробного (минерального) вида», — рассказывает Илья Антонов.

Также, отмечает специалист, они бывают твердой и мягкой консистенции. «Твёрдые камни, как правило, неровные, с острыми краями или шершавой поверхностью желтого цвета», — поясняет стоматолог.

Состав камня слюнной железы близок к составу обычного зубного камня.

Профилактика повторного образования слюнных камней:

Александр Ластовка, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета (БГМУ), доктор мед. наук, профессор; Леонид Тесевич, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ, кандидат мед. наук; Елена Рудая, заведующая отделением гнойной челюстно-лицевой хирургии № 2 11-й городской клинической больницы МинскаМедицинский вестник, 9 апреля 2021

Факторы, способствующие развитию  слюннокаменной болезни нарушение в организме

При слюннокаменной болезни в слюнных железах и их выводных протоках образуются камни (конкременты). Обычно (91–95,4% случаев) поражаются поднижнечелюстные железы. Среди всей патологии слюнных желез на долю этого недуга приходится 20–60%. Частота развития у мужчин и женщин приблизительно одинакова; подвержены люди в любом возрасте (даже в раннем детстве).

Как правило, пациенты, страдающие слюннокаменной болезнью, жалуются на «образование, припухлость» под нижней челюстью во время еды (спустя некоторое время все исчезает). На ранних стадиях боли либо нет, либо возникают типичные «слюнные колики» (при закупорке протока слюнным камнем).

Слюннокаменную болезнь поднижнечелюстной железы у 70–80% пациентов можно успешно диагностировать на основании характерных жалоб, особенностей развития заболевания, результатов общеклинических методов исследования и данных рентгенографии. Лучевые методы (рентгенографические, в т. ч. с использованием компьютерной томографии, ультразвуковые) являются ключевыми, они позволяют отличить недуг от других заболеваний и выбрать адекватный метод лечения. Несмотря на это, частота диагностических ошибок при слюннокаменной болезни составляет 30–40%.

Эпидемический паротит неосложненный (b26.9) > справочник заболеваний medelement > medelement

Тактика лечения [1-3, 4, 6, 7]

Немедикаментозное лечение:              
·         Режим:  постельный  в остром периоде болезни (7-10 дней).
·         Диета №2: обильное питьё, кислые фруктовые соки и морсы, вода с лимонным соком (для стимуляции секреции слюны слюнными железами). Пища жидкая, полужидкая, молочно-растительная, ограничение хлебобулочных, макаронных изделий,  жирных, жареных блюд, капусты. Разрешается черный хлеб, рис, картофель. 
·         Местно на область слюнных желез сухое тепло.
·     Уход за полостью рта, полоскание ротоглотки (теплой кипяченой водой,  отваром трав, 2% раствором гидрокарбоната натрия, антисептиками) 4-6 раз в сутки.
·    При орхите – ношение суспензория.

Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия не разработана.

Детоксикационная терапия:
·         при среднетяжелом течении  заболевания без осложнений  –  обильное питье из расчета 20-40 мл/кг;
·         при тяжелом течении заболевания с осложнениями – инфузионная терапия –  введение изотонических (0,9% раствор хлорида натрия, 400; 5% раствора декстрозы, 400,0) и коллоидных (меглюмина натрия сукцинат, 400,0) растворов в соотношении 3-4:1 в общем объеме 1200-1500 мл в течение 3-5 дней.

Десенсибилизирующая терапия:
один из нижеперечисленных препаратов:
·         хлоропирамин 25 мг, по 1 таблетке  внутрь 3 раза в сутки, 5-7 дней [УД – С];
или
·         цетиризин 5 мг, 10 мг, по 1 таблетке внутрь 1 раз в сутки, 5-7 дней [УД-B];
или
·         лоратадин 10 мг, по 1 таблетке внутрь 1 раз в сутки, 5-7 дней [УД-B].
Витаминотерапия для регуляции окислительно-восстановительных процессов, антиоксидантной целью:
·       аскорбиновая кислота 50 мг, по 2 драже внутрь 3 раза в сутки, курс 2 недели.
Симптоматическая терапия:
При повышении температуры тела более 38,0°С:
один из нижеперечисленных препаратов:
·         ибупрофен200 мг, 400 мг, по 1 таблетке внутрь 3-4 раза в сутки, до купирования лихорадки  [УД – А];
или
·         диклофенак 75 мг/2 мл, в/м [УД – А];
или
·         парацетамол 500 мг, по 1 таблетке внутрь, с интервалом не менее 4 часов [УД – А].
Патогенетическое лечение эпидемического паротита с осложнениями

Серозный менингитПанкреатитОрхитБактериальные осложнения
ГКС-терапия
Один из нижеперечисленных препаратов
-Преднизолон,
ампулы 30 мг/мл, 25 мг/млиз расчета 2 мг/кг/сут. в/в, в/м;
-Дексаметазон,
ампулы 4 мг/мл из расчета 0,2 мг/кг/сут., курс лечения до 3-х суток.
Дегидратационная терапия
с 4-5 дня заболевания   Фуросемид, ампулы 10 мг/мл по 2,0 мл (в тяжелых случаях до 100 мг/сут.), курс лечения 1-3 дня;
-маннитол (10, 15 и 20%) – 400,0 мл в/в кап.в течение 10-20 мин. (при угрозе отека мозга);
-ацетазоламид  250 мг, по 1 таблетке в сутки
Антисекреторная терапия
Один из нижеперечисленных препаратов
-Пантопразол 20мг, 40 мг внутрь  2 раза в сутки,
-Омепразол20 мг, 40 мг  2 раза в сутки.
Ингибиторы протеаз
-Апротинин 10000 ЕД, ампулы, в/в капельно, курс 5-7 дней.
Лечение недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы
-Панкреатин   10000, 25000 Ед. на прием пищи
ГКС-терапия
-Преднизол   он 5 мг, внутрь 40-60 мг на 5-7 дней, с последующим ежедневным уменьшением дозы на 5 мг
Антибактериальная терапия
Один из нижеперечисленных препаратов
-Амоксициллин клавулоновая кислота 500/125 мг, 875/125 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день, курс 7-10 дней;
-Цефазолин порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 1г, 2г 2-3 раза в сутки в/м, в/в, курс 7-10 дней;
-Цефтриаксон порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 1г, 2г 2-3 раза в сутки в/м, в/в, курс 7-10 дней.

 
Перечень основных лекарственных средств 
·       аскорбиновая кислота, 50 мг, таблетки внутрь  [УД – С].

Перечень дополнительных лекарственных средств
·         ибупрофен 200 мг, 400 мг, таблетки  внутрь  [УД-А];
·         или диклофенак 75 мг/2 мл, ампулы в/м [УД – А].
·         или парацетамол 500 мг, таблетки внутрь [УД – А].
·         хлоропирамин 25 мг, таблетки внутрь [УД – С];
·         или цетиризин 5 мг, 10 мг, таблетки внутрь [УД-B],
·         или лоратадин 10 мг, таблетки внутрь [УД-B].
·         преднизолон, 30 мг/мл, 25 мг/мл, ампулы в/м, в/в;
·         дексаметазон, 4 мг/мл, ампулы в/м, в/в;
·         фуросемид,  10 мг/2,0 мл, ампулы в/м, в/в;
·         маннитол 10, 15 и 20% 400,0 мл флакон, в/в;
·         ацетазоламид  250 мг, таблетки внутрь;
·         пантопразол 20, 40 мг таблетки, или
·         омепразол 20, 40 мг таблетки;
·         апротинин 10000 ЕД, ампулы, в/в.
·         панкреатин 10000, 25000 ЕД, капсулы;
·         амоксициллин клавулоновая кислота 500/125 мг, 875/125 мг, таблетки или
·         цефазолин порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 1г, 2г в/м, в/в,  или
·         цефтриаксон порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 1г, в/м, в/в;
·         0,9% раствор хлорида натрия, 400, флакон в/в;
·         5% раствора декстрозы, 400,0, флакон в/в;
·         меглюмина натрия сукцинат, 400,0, флакон в/в.
Хирургическое вмешательство:
·       при тяжелом течении орхита – рассечение белочной оболочки яичка.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов
·         консультация хирурга: для дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, решения вопроса об оперативном лечении тяжелой формы орхита;
·         консультация эндокринолога: при развитии сахарного диабета и ожирения в исходе эпидемического паротита;
·         консультация гастроэнтеролога: при поражении поджелудочной железы;
·         консультация уролога: при поражении половых желез и предстательной железы;
·         консультация акушера-гинеколога: при эпидемическом паротите у беременных женщин, у лиц с поражением женских половых желез;
·         консультация клинического фармаколога: для коррекции и обоснования лечения.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации
·         тяжелые формы эпидемического паротита с выраженными неврологическими нарушениями, развитием неотложных состояний (дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность, признаки угнетения сознания).

Индикаторы эффективности лечения:
·     купирование симптомов заболевания;
·     отсутствие осложнений;
·     нормализация лабораторных показателей – ОАК, биохимического анализа крови;
·     восстановление трудоспособности.

Дальнейшее ведение:
·     Контроль за выпиской и установлением диспансерного наблюдения за реконвалесцентами. Выписку больного из стационара после перенесенного паротита, проводят по клиническим показаниям и при отсутствии осложнений не ранее 9 дней от начала заболевания. Пациенты, перенесшие эпидемический паротит с осложнениями подлежат диспансерному наблюдению у соответствующих специалистов, которые определяют программу и срок  диспансерного наблюдения, снятие с диспансерного учета после стойкого исчезновения остаточных явлений.

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector