Питание и воспалительные заболевания кишечника: Общие вопросы / Блог / Клиника ЭКСПЕРТ

Основные требования к диетотерапии

• Лечебное питание при заболеваниях системы органов кроветворения и крови строится с учетом особенностей патогенеза, клинического течения, стадии болезни, уровня и характера метаболических нарушений, сопутствующей патологии.
• Диетотерапия базируется на принципах контроля энергетической ценности рациона, количества и качественного состава белков, жиров, углеводов, пищевых волокон, содержания витаминов, макро- и микроэлементов, соответствующих индивидуальным потребностям больного.
• На всех этапах лечения (стационарном, санаторном, амбулаторном) диетическая терапия должна быть дифференцированной в зависимости от характера, тяжести течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
• Индивидуализация диетотерапии на основе нутриметаболомного анализа (системы «Нутритест-ИП» и «Нутрикор-ИП») с учетом энергетических и пластических потребностей организма, состава тела, особенностей пищевого и метаболического статуса больных с заболеваниями системы органов кроветворения и крови.
• Оптимизация химического состава и энергетической ценности диеты обеспечивается за счет включения в рацион диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов, смесей белковых композитных сухих, смесей для энтерального питания и биологически активных добавок (БАД) к пище.

• Адаптация физиологической потребности больного в пищевых веществах и энергии к особенностям клинических появлений болезни, уровню и характеру нарушений обменных процессов и типу метаболических нарушений, свойственных тому или иному гематологическому заболеванию.
• При составлении диеты целесообразно включать в рацион продукты, содержащие вещества, необходимые для построения стромы кровяных элементов, синтеза гемоглобина, дифференциации и созревания клеток крови. Из диеты исключаются вещества, оказывающие тормозящее влияние на определенные стороны гемопоэза.
• Для построения стромы кровяных клеток следует вводить достаточное количество белков, содержащих лизин, метионин, триптофан, тирозин, лецитин, холин. Для дифференциации кровяных элементов, а также для превращения желтого костного мозга в активный красный необходимы кобальт, В12, фолиевая, аскорбиновая кислоты, тиамин, рибофлавин.
• При назначении диетической терапии необходимо учитывать общее состояние пациента, характер течения основного заболевания, температурную реакцию, локализацию патологического процесса, степень интоксикации организма, сопутствующие заболевания и осложнения, показатели пищевого статуса больного.
• Для больных с заболеваниями крови и кроветворных органов необходимо соблюдать основные принципы основного варианта стандартной диеты и варианта стандартной диеты с повышенной калорийностью, варианта высокобелковой диеты.

Основные принципы рационального питания

Итак, как видно из вышеизложенного, никакой специализированной диеты для пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона нет. На сегодняшний момент не доказана эффективность ни одного из рационов питания в достижении и поддержании ремиссии ВЗК, а также профилактики послеоперационных рецидивов и развития осложнений. Что же тогда делать пациенту? Как питаться?

Общепризнанным является тот факт, что лицам с язвенным колитом и болезнью Крона следует питаться так же, как и здоровым людям: следуя принципам рационального (правильного) питания. При этом здоровый рацион может быть несколько скорректирован с учетом описанных вше рекомендаций, предложенных Международной организацией по изучению ВЗК.

Рациональное питание — это физиологически полноценное питание здоровых людей с учетом их пола, возраста, характера труда, климатических условий обитания.

Для хорошего усвоения пищи и жизнедеятельности организма большое значение приобретает сбалансированность питания. Под этим подразумевают оптимальное соотношение в пище питательных веществ. Соотношение между белками, жирами и углеводами в норме должно составлять приблизительно 1 : 1 : 4.

Согласно российским нормам, в питании здоровых людей молодого возраста, живущих в умеренном климате, белки должны обеспечивать 11–12 %, жиры — 30 %, углеводы — 50–60 % суточной энергоценности рациона, принятой за 100 %. На белки животного происхождения должно приходиться 50 % общего количества белка.

Из общего количества жиров в рационе рекомендуемая доля растительных жиров — 30 %. В природе нет продуктов, которые содержали бы все необходимые человеку пищевые вещества. Поэтому в питании необходимо использовать комбинации разных продуктов, т.е. должно быть продуктовое разнообразие.

В разных странах сформулированы свои рекомендации по рациональному питания с учетом национальных традиций, однако все они более-менее схожи друг с другом. Особенностью этих рекомендаций является то, что они не демонизируют еду, не призывают отказаться от тех или иных продуктов.

Составители многих рекомендаций обращают внимание населения на то, что рацион питания должен обеспечивать суточные потребности в питательных веществах и энергии, но при этом не должен выходить за рамки энергетического баланса. Кроме того, делается акцент на том, что принципы здорового питания должны соблюдаться в течение всей жизни, а не эпизодически.

Поскольку пищевые рекомендации предназначены для различных слоев населения, с целью наибольшей доступности они представлены в виде графических изображений и снабжены простыми разъяснениями. Самый популярный вид графического представления информации по питанию – пирамида, которая называется «пищевая пирамида» или «пирамида питания».

Наиболее известна пирамида питания, изложенная в «Диетических рекомендациях для американцев» (англ. Dietary Guidelines for Americans, актуальная версия от декабря 2020 года). Он служит для формирования у населения США представления о правильном питании и включает 5 групп продуктов.

Оптимальный рацион (по пирамиде питания) выглядит примерно так:

• Первая группа — злаки; включает в себя всевозможные крупы и продукты из них, хлеб, макароны и т.д. При этом важен выбор продуктов: нешлифованные крупы с большим содержанием пищевых волокон или хлеб грубого помола должны составлять половину продуктов этой группы. К цельнозерновым крупам относятся гречка, пшено, рожь, бурый и дикий рис, амарант, киноа, камут, полба, спельта, цельнозерновая пшеница, кукурузная крупа, цельнозерновые виды овсяных и ячменных круп.
• Вторая группа — фрукты. Сюда включены все свежие, замороженные, консервированные и сушеные фрукты и фруктовые соки (например, апельсины и апельсиновый сок, яблоки и яблочный сок, бананы, виноград, дыня, ягоды, изюм).
• Третья группа — овощи, разделены на несколько подгрупп.

а) Темно-зеленые овощи: включают все свежие, замороженные и консервированные темно-зеленые листовые овощи, приготовленные или сырые (шпинат, мангольд, руккола, кочанные и листовые салаты, кресс-салат, листовая капуста, брокколи, пряная зелень и т.д.)

б) Красные и оранжевые овощи: включают все свежие, замороженные и консервированные красные, оранжевые овощи, приготовленные или сырые (помидоры, красный перец, морковь, тыква);

в) Бобовые: включают фасоль, чечевицу, нут. Из этой группы исключены зеленый горошек и стручковая фасоль;

г) Крахмалсодержащие овощи: все свежие, замороженные и консервированные овощи с высоким содержанием крахмала (картофель, кукуруза, зеленый горошек, батат);

д) Другие овощи: свежие, замороженные и консервированные, приготовленные или сырые (лук, свекла, разные виды капусты, огурцы, сельдерей, спаржа, кабачки, баклажаны, стручковая фасоль, топинамбур, грибы и т.д.).

• Четвертая группа — белковая. Включает все мясо, птица, морепродукты, яйца, орехи, семена и продукты переработки сои. Мясо и птица должны быть с низким содержанием жира и мало солеными. Фасоль и горох, считаются частью этой группы или группы овощей, но должны учитываться только в одной группе.
• Пятая группа — молочные продукты (все виды молока, в том числе безлактозного, сыры, кисломолочные продукты, йогурты, молочные десерты). Рекомендуется выбирать продукты низкой жирности или обезжиренные. Сливки, сметана, сливочные сыры не включены в эту группу из-за низкого содержания кальция, хотя и могут быть использованы в рационе.

Для удобства подсчета рациона создана система порций продуктов. В зависимости от ряда показателей — возраст пациента, пол, физическая активность, масса тела (наличие ожирения) и т. п. — количество порций модифицируется в указанных пределах.

Размеры и количество порций продуктов в рациональном суточном рационе взрослых лиц с учетом калорийности рациона (Диетические рекомендации для Американцев, 2020).

Как интерпретировать эту таблицу? Например, для человека, питающегося на 2000 ккал в сутки, оптимальным является потребление овощей в количестве 2,5 чашки в сутки, или 17,5 чашек в неделю. Эти 17,5 чашек формируются из темно-зеленых (1,5 чашки в неделю), красных и оранжевых (5,5 чашки в неделю), крахмалистых овощей (5 чашек в неделю)

Мы видим, что в таблице предлагается оценивать количество продуктов в порциях или чашках. Для жителя нашей страны это непривычный подход к подсчету, однако во всем мире понятие «порция продукты» широко используется.

1 чашка овощей и фруктов это:

• 1 чашка сырых или вареных овощей или фруктов;
• 1 чашка овощного или фруктового сока;
• 2 чашки листовой зелени;
• 1/2 чашки ягод / приготовленных (консервированных) фруктов.

1 порция злаков это:

• 1/2 чашка вареного риса, макаронных изделий, рассыпчатых каш или хлопьев;
• 30 грамм сухой пасты или риса;
• 1 средний (30 грамм) ломтик хлеба гренка / половина булочки;
• 4 ст. ложки хлопьев, мюсли

1 чашка молочных продуктов это:

• 1 стакан молока, йогурта или обогащенного соевого молока;
• 45 г сыра (например, чеддер) или 60 г плавленого сыра.
• 1/2 стакана творога

1 порция белковых продуктов это:

• 30 г мяса / птицы/рыбы/субпродуктов/морепродуктов
• 1 яйцо
• 1/4 стакана готовых бобовых (например, вареной фасоли или тофу)
• 15 г орехов и семян

Американские рекомендации по количественному потреблению некоторых других продуктов:

1) для лиц старше 2 лет калорийность продуктов с высоким содержанием добавленного сахара (сладости, подслащенные напитки, сиропы и т.д.) должна быть <10% от суточной энергоценности рациона;

2) для лиц старше 2 лет калорийность продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров должна быть <10% от суточной энергоценности рациона;

3) для лиц старше 14 лет суточное потребление натрия должно быть менее 2300 мг, для более молодых лиц эти значения могут быть еще меньше;

4) максимальная доза алкоголя – 1 алкогольная единица (или меньше) для женщин и 2 алкогольных единицы (или меньше) для мужчин в сутки, только для совершеннолетних лиц.

Примечание: 1 алкогольная единица (АЕ) или 1 drink равна объему алкогольного напитка, содержащего в разных странах от 10 до 20 г этанола. В США (стране, где разработаны данные рекомендации) 1 АЕ равна 14 г этанола, в Австрии и Японии – 20 г, в Великобритании – 8 г, в большинстве других стран Европы от 10 до 12 г этанола. Здоровым лицам можно употреблять не более 14 АЕ (для женщин) или 21 АЕ (для мужчин) в неделю.

Пищевая пирамида для американцев не единственная существующая в мире. На сайте Роспотребнадзора приведена информация и о ряде других графических изображений норм рационального (правильного) питания.

Иногда для наглядного представления информации о продуктах питания используется изображение тарелки. Одна из наиболее известных и понятных ― канадская тарелка здорового питания, представленная ниже.

Канадская пищевая тарелка очень наглядно показывает, какие продуктовые группы должны преобладать в рационе. Половина приходится на овощи и фрукты, четверть ― на источники белка (мясо, рыба, птица, яйца, молоко и молочные продукты, бобовые, орехи и семена), и еще четверть на крупы, макароны (пасту) и хлеб. Для питья следует выбирать воду и несладкие напитки.

Одной из разновидностей рационального питания можно считать средиземноморскую диету. Впрочем, слово «диета» здесь лишнее, лучше использовать словосочетание «стиль питания». Ведь средиземноморская диета это, по сути, пищевые привычки и образ жизни жителей Италии и Греции.

В чем ее особенность? Большое (непривычно большое) количество овощей и фруктов: 800 и более г/сутки, т.е. 7-10 порций. Овощи и фрукты разноцветные (см. американские рекомендации выше), разнообразные, свежие или в приготовленном виде. Цельные злаки, паста (макароны) и крахмалистые овощи типа картофеля, кукурузы и зеленого горошка ежедневно. Много бобовых. Регулярно небольшое количество семечек и орехов без соли.

Рыба, морепродукты не менее 3 порций в неделю. Птица, яйцо, сыр и другие продукты из молока ежедневно. Наконец, мало красного мяса ― не более 2-4 порций в неделю. То же самое относится к кондитерским изделиям. Добавленные растительные жиры представлены преимущественно оливковым маслом.

Резюме. Общие рекомендации по формированию здорового рациона питания включают следующие пункты:

1) Половину рациона должны составлять овощи и фрукты;

2) Следует делать акцент на цельных фруктах;

3) Следует выбирать разные овощи и фрукты;

4) Половина злаков и продуктов из них должны быть цельнозерновыми;

5) Следует выбирать разные источники белка;

6) Следует отдавать предпочтение молоку и молочным продуктам со сниженным количеством жира или обезжиренным вариантам;

7) Следует выбирать продукты и напитки с меньшим количеством добавленного сахара, насыщенных жиров и натрия.

Диета «low-FODMAP».

Акроним FODMAP обозначает группу ферментируемых (F) углеводов – олиго- (O), ди- (D) и моносахаридов (M), а также полиолов (P); английское слово «low» означает, что в этой диете указанные углеводы должны быть снижены или исключены. Указанные углеводы плохо всасываются в тонкой кишке, обладают высокой осмотической активностью и активно расщепляются бактериями кишечника.

К FODMAP углеводам относятся лактоза, фруктоза, фруктаны и галактаны, а также полиолы (многоатомные спирты).

Недостаточная активность лактазы – фермента, расщепляющего молочный сахар лактозу, нередкая ситуация во взрослом возрасте. Кроме того, активность лактазы может снижаться при обострении болезни Крона с поражением тонкой кишки, синдроме избыточного бактериального роста (СИБР), резекциях кишечника и т.д.

Фруктоза в большом количестве содержится в меде, фруктах, кукурузном сиропе. Всасывание фруктозы зависит от наличия глюкозы, поэтому продукты, в которых соотношение фруктозы к глюкозе составляет 1:1, достаточно хорошо всасываются. продукты, в которых количество фруктозы значительно больше, чем глюкозы (яблоки, манго, груши, вишня, артишок и др.) всасываются плохо, что может вызвать появление описанных выше симптомов.

Галактаны тоже относятся к углеводам, которые практически не всасываются в кишечнике из-за отсутствия необходимого фермента. Их обнаруживают в бобах, красной фасоли и чечевице. Полиолы обнаруживаются в некоторых овощах и фруктах, грибах, а также в подсластителях (ксилит, сорбит и др.), которые могут добавлять в жевательные резинки, леденцы от кашля, сиропы (в т. ч. и лекарственные).

Диета low-FODMAP состоит в исключении продуктов с высоким содержанием указанных веществ из рациона (оценка эффективности проводится в течение 3-6 недель, хотя обычно эффект наступает раньше).

Традиционно такую диету рекомендовали пациентам со вздутием живота, синдромом раздраженного кишечника (СРК), однако в дальнейшем проводилась оценка и при ВЗК. Контролируемых исследований, позволяющих оценить эффективность диеты «low FODMAP» при ВЗК в обострении мало.

Одно из немногих рандомизированных исследований влияния диеты с исключением фруктоолигосахаридов было выполнено с участием 103 пациентов с активной болезнью Крона. К сожалению, не было получено достоверных различий в достижении ремиссии или клинического ответа по сравнению с плацебо.

Что же касается влияния диеты «low-FODMAP» на желудочно-кишечные симптомы у пациентов с ВЗК в ремиссии, то были получены обнадеживающие результаты. Мета-анализ (как наиболее достоверный вид клинической оценки эффективности), проведенный Zhan Y.L. и соавторами в 2021 году, показал, что такие симптомы, как послабление стула, вздутие живота, боли в животе, тошнота и рвота были значительно менее выражены у пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом в ремиссии, если они соблюдали диету «low-FODMAP».

Таким образом, можно рекомендовать эту диету (в том числе с модификациями при наличии индивидуальной непереносимости тех или иных продуктов) тем больным ВЗК в ремиссии, которые имеют вздутие живота, эпизодические боли в животе, тошноту. Естественно, после исключения осложнений и обострения заболевания.

Специфическая (специальная) углеводная диета (СУД), в англоязычном варианте – specific carbohydrate diet.

СУД разработал и предложил американский педиатр Сидней Валентин Хаас еще в 1924 году для больных целиакией. Значительно позже диета приобрела популярность среди пациентов с язвенным колитом благодаря книге биохимика Elaine Gottschall «Разрывая порочный круг: здоровье кишечника через диету».

Эта диета основана на предположении, что некоторые углеводы (дисахариды и полисахариды) при недостаточном переваривании и всасывании вызывают в кишечнике рост условно-патогенных бактерий, что не только меняет качественный и количественный состав кишечной микробиоты, но также способствует поддержанию воспалительного процесса в слизистой кишки.

Из диеты исключаются сложные углеводы (содержащиеся в основном в зерновых злаках, картофеле) и ограничиваются такие простые углеводы как глюкоза, фруктоза и галактоза. Диета требует строгого соблюдения, однако для большинства пациентов оказывается достаточно сложно соблюдать ее в течение долгого времени.

В этом отношении показательным является открытое исследование СУД у детей, страдающих легким или среднетяжелым ВЗК (Cohen S.A. и соавт., 2021). 38% участников не смогли начать исследование по разным причинам, среди которых половина случаев была обусловлена «излишней строгостью» предлагаемой диеты.

Имеющиеся на 2020 год сведения об эффективности СУД при ВЗК ограничены плохим качеством исследований: это или интернет-опросы, или ретроспективные оценки симптомов и анализов, или малое количество больных в исследуемых группах. На сегодняшний день несколько небольших исследований показали уменьшение выраженности симптомов болезни Крона у педиатрических пациентов.

Более значимыми представляются исследования, в которых оценивается не только симптомы болезни, но и заживление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. На момент публикации данной статьи проводится сравнение СУД и средиземноморской диеты у пациентов с болезнью Крона, однако работа еще не завершена и результаты исследования не опубликованы.

Резюме: несмотря на то, что в целом многие пациенты отмечали улучшение со стороны симптомов (продолжая получать основную терапию), ряд больных был вынужден отказаться от диеты по причине трудностей ее соблюдения и потери массы тела. Следует признать результаты исследований СУД обнадеживающими, однако для рекомендации ее пациентам с обострением ВЗК требуются более масштабные исследования.

Палеолитическая диета или палеодиета.

Этот вид диеты был предложен гастроэнтерологом Walter L. Voegtlin, который в своей работе описал основные принципы палеодиеты. Палеодиета представляет собой подход к питанию, состоящий в основном из потребления продуктов из растений и животных, и основанный на предположительном древнем питании людей во время палеолита (исторического периода, завершившегося примерно 10 тыс. лет назад).

• зерновые злаковые (в том числе киноа);
• бобовые;
• молочные продукты;
• яйца;
• семена (в том числе кофе, а также специи типа кориандра, тмина, продукция из семян – растительные масла);
• овощи семейства пасленовых (помидоры, сладкий перец, острый перец, баклажаны, картофель)
• пищевые красители, добавки в пищу
• сахар и подсластители (например, стевия)
• алкоголь.

Эта диета является еще более сложной для соблюдения, а ограничение большого перечня важных продуктов может вызывать дефицит питательных веществ.

В англоязычной литературе можно встретить также такое название этой диеты как «autoimmune protocol» или аутоиммунный протокол, представляющий собой модицикацию палеодиеты.

Имеющиеся исследования в отношении эффективности палеодиеты и аутоиммунного протокола при язвенном колите и болезни Крона ограничены. В 2021 году опубликованы результаты единственной работы по изучению влияния аутоиммунного протокола на активность ВЗК у 15 (!) пациентов.

Показано, что среди соблюдавших диету и получавших терапию (в том числе биологическую) больных в ряде случаев отмечалось уменьшение выраженности симптомов и снижение активности воспаления по данным эндоскопического исследования. Авторы считают, что для подтверждения эффективности этой диеты нужно проведение контролируемых исследований.

Диетотерапия при стенозе (стриктуре) кишечника

У определенного процента пациентов с болезнью Крона со временем может развиться осложнение в виде формирования сужения просвета (которое в медицинской литературе также называют стриктура или стеноз) кишечника. При язвенном колите в случае развития рака (аденокарциномы) толстой кишки также может быть сужен просвет кишечной трубки за счет опухоли.

Наличие сужения просвета кишечной трубки может потребовать изменений в рационе питания, и зависить это будет от степени сужения и наличия/отсутствия симптомов. Незначительное сужение без симптомов обычно не требует каких-то ограничений. Более выраженная, но бессимптомная стриктура обычно является основанием для рекомендаций по ограничению продуктов и блюд, богатых нерастворимыми пищевыми волокнами.

В случае, когда стенозирование просвета кишки значительное (нередко просвет кишечной трубки составляет всего несколько миллиметров) на этапе подготовки пациента к плановой операции показано назначение энтеральных смесей в объеме, обеспечивающим суточные потребности организма.

Энтеральные смеси – это искусственно созданные смеси для лечебного питания, обеспечивающие организм всем необходимыми питательными веществами. Они могут быть сухими и жидкими (в зависимости от производителя и вида смеси), однако даже сухие смеси требуют разведения водой.

После оперативного вмешательства по удалению участка кишки со стриктурой диета постепенно расширяется. Диетические рекомендации даются с учетом объема операции, тяжести заболевания и состояния пациента в послеоперационный период.

Некоторые особенности диетотерапии в фазу обострения взк

Невозможно и абсолютно неправильно всем пациентам с ВЗК давать одни и те же рекомендации. Выбор характера питания, несомненно, будет определяться диагнозом заболевания, локализацией воспаления в желудочно-кишечном тракте, тяжестью течения болезни и наличием осложнений, а также сопутствующей патологией (поджелудочной железы, желчных путей и т.д.).

Тем не менее, пациенты с легким течением болезни Крона без осложнений и язвенным колитом, ограниченным поражением (например, легкий язвенный проктит или эрозивное поражение участка толстой кишки при болезни Крона), несомненно, должны соблюдать рациональное питание без значимого щажения желудочно-кишечного тракта.

Дополнительной рекомендацией может быть исключение продуктов и компонентов пищи, раздражающих слизистую оболочку кишки (например, острые специи, маринады, уксус, алкоголь).

Врач-специалист, проанализирован на приеме жалобы, лабораторные изменения, оценив сопутствующую патологию, может дать рекомендации по ограничению тех или иных продуктов. Так, например, при непереносимости молочного сахара лактозы ограничивают или исключают из рациона молоко и продукты на его основе.

При обострении ВЗК средней тяжести могут быть даны рекомендации по большему щажению желудочно-кишечного тракта – при необходимости измельчение тех продуктов и блюд, которые имеют жесткую, плотную консистенцию (как это предложено в противовоспалительном варианте диеты).

Тяжелое обострение ВЗК обычно лечится в стационаре, где дополнительно к назначаемому щадящему варианту диеты (не всегда полноценному) целесообразно добавление энтеральных смесей.

Во всех случаях важно своевременно выявлять и даже прогнозировать дефицит питательных веществ (витаминов, микроэлементов, белка), чтобы в дальнейшем за счет изменения диеты корректировать выявленные нарушения. Так, например, увеличение квоты кисломолочных продуктов в рационе является одним из вариантов устранения дефицита кальция.

Пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию желательно избегать тех продуктов и блюд, которые часто становятся источниками бактериальных инфекций и не прошли термообработку. Это может быть непастеризованное молоко, сырое мясо и рыба, а также такие блюда как тартар, карпаччо из мяса и рыбы.

Питание при установленном диагнозе взк.

Как мы уже отметили выше, традиционные диеты («столы») при болезни Крона и язвенном колите не имеют доказанной эффективности. На практике они лишь приводят к прогрессированию недостаточности питания или усугублению уже имеющихся дефицитов питательных веществ.

Опасения, по которым исключаются овощи и фрукты и рекомендуются протирание и варка на пару, лишены под собой научных оснований. Именно поэтому ведущие диетологические организации мира (например, ESPEN) делают заключение о том, что так называемой «диеты для ВЗК» не существует.

Даже общие рекомендации по потреблению тех или иных питательных веществ мало отличается от таковых для лиц с другими схожими заболеваниями. Так, потребление белка и энергии в фазу ремиссии не отличается от здоровых лиц. В фазу обострения пациенты с ВЗК должны получать с пищей примерно 1,2-1,5 г белка на 1 кг массы тела.

Какие еще отличия питания в фазу обострения и ремиссии болезни Крона и язвенного колита существуют? Ведь не секрет, что пациенты с этими патологиями нередко связывают ухудшение своего состояния (усиление симптомов или обострение после периода ремиссии) с употреблением той и иной пищей.

В 2021 году французские авторы опубликовали результаты опроса 244 пациентов с ВЗК о влиянии питания на течение заболевания. Почти 16% пациентов были уверены, что в развитии их болезни «виноват» характер питания. Около 58% участников опроса верили, что пища может играть роль в обострении ВЗК, а 40% рассматривали питание как явный фактор риска обострения.

В то же время накоплены данные о возможном влиянии того или иного продукта на активность БК и ЯК. В 2020 году Международная организация по изучению ВЗК представила свои рекомендации по питанию при этих заболеваниях:

• Углеводы: изменение углеводного состава (например, исключение и значимое ограничение сахарозы, фруктозы и т.д.) не снижает риск обострения ВЗК и не влияет на активность болезни;
• Глютен и пшеница: недостаточно доказательств для ограничения пшеницы и глютена в рационе при болезни Крона и язвенном колите;
• Красное мясо: существуют убедительные доказательства, что риск обострения ЯК у пациентов в ремиссии повышается при высоком содержании в рационе красного мяса (говядины, телятины, свинины, ягнятины, баранины, конины и козлятины) и продуктов его переработки (в т.ч. сосиски, сардельки, бекон, ветчина, колбаса, мясные консервы, буженина, солонина, билтонг). Точное безопасное количество красного мяса неизвестно. Возможно, подойдут нормы, рекомендованные для средиземноморской диеты – не более 120 г красного мяса в неделю. При БК следует придерживаться следующих рекомендаций: употреблять красное мясо не более 700 г в неделю, а продукты его переработки (любимые многими колбасы, сосиски и т.д.) использовать редко, от случая к случаю;
• Молоко и молочные продуты: не доказано негативное влияние молока и молочных продуктов на течение ВЗК. Употребление молочных продуктов не увеличивало риск обострения язвенного колита, при этом исключение этой продуктовой группы из рациона не увеличивало вероятность достижения ремиссии заболевания;
• Миристиновая кислота: повышенное содержание в рационе миристиновой кислоты (находится в пальмовом, кокосовом масле и молочных продуктах) являлось независимым фактором риска обострения ЯК в течение года: риск увеличивался в 3 раза. Пациентам с язвенным колитом не следует отказываться от молока и молочных продуктов из-за наличия в них миристиновой кислоты. Более верным будет минимизировать потребление пальмового и кокосового масла
• Клетчатка: высокое содержание пищевых волокон (более 24 г в сутки) в рационе снижает риск обострения БК.

Энтеральное питание

Смеси для энтерального питания включаются в диету при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма с помощью только одной диеты. Энтеральное питание больных с заболеваниями крови, кроветворных органов применяется с целью эффективной коррекции белково-энергетической недостаточности при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта (болезни Крона, синдроме мальабсорбции, синдроме короткой кишки, хроническом панкреатите, язвенном колите и др.), психических расстройствах (тяжелой депрессии, нервно-психической анорексии), расстройствах центральной нервной системы (коматозных состояниях, цереброваскулярных инсультах или болезни Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса), ожоговой болезни, острых отравлениях, в пред- и послеоперационном периодах (в том числе при осложнениях послеоперационного периода — свищах желудочно-кишечного тракта, сепсисе, несостоятельности швов анастомозов), при травмах, инфекционных заболеваниях, острых и хронических радиационных поражениях, лучевой и химиотерапии при онкологических заболеваниях.

В качестве нутритивной поддержки для больных с заболеваниями крови, кроветворных органов используются стандартные смеси, полуэлементные смеси, метаболически направленные смеси, модули (белковый, углеводный, жировой, пищевые волокна). Выбор пищевых смесей для адекватной нутритивной поддержки пациентов с заболеваниями крови, кроветворных органов определяется данными клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, характером и тяжестью течения основного и сопутствующих заболеваний, выраженностью нарушений пищевого статуса, функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта. Дозу и способ введения устанавливает врач в зависимости от клинической ситуации.

Таблица 3. Белковая коррекция стандартных диет (в соответствии с утвержденными приказом МЗ РФ № 395н нормами лечебного питания)