Мифы и легенды о гормональной контрацепции Medical On Group Санкт-Петербург

Рассмотрены возможности применения контрацепции (комбинированных оральных контрацептивов, гормональных рилизинг-систем, парентеральных и барьерных методов) у женщин, имеющих избыточный вес или страдающих ожирением. Перечислены медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции в зависимости от степени ожирения, наличия сопутствующих заболеваний, репродуктивных планов женщины. 

Введение

Ожирение является важной медико-социальной проблемой и, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), достигает масштабов эпидемии: «избыточная масса тела и ожирение в настоящее время столь распространены, что их влияние на здоровье населения более значительно, чем голод и инфекции» [1].

В 2006 г. в мире было зарегистрировано около 300 млн больных ожирением. В странах Западной Европы от 10 до 25% населения страдают ожирением. В США ожирение у каждого третьего, у каждого шестого – избыточный вес. В России ожирение и избыточная масса тела наблюдаются у 25–37% трудоспособного населения [2, 3].

Ожирение может вызывать развитие ановуляции и олигоаменореи, но, по данным последних исследований, большинство женщин с ожирением имеют регулярную овуляцию и нуждаются в средствах защиты от нежелательной беременности. Целесообразность использования тех или иных методов контрацепции у пациентки с ожирением должна решаться индивидуально с учетом всех составляющих соматического статуса женщины и ее желания в дальнейшем иметь детей. Между тем исторически сложилось, что при проведении исследований эффективности и безопасности различных методов контрацепции женщин с избыточным весом или ожирением исключали из выборки. Это было связано с теоретически более высоким риском развития у них осложнений, хотя степень увеличения риска окончательно не была установлена [4–7].

Эффективность контрацептивов у женщин с ожирением

К современным контрацептивным средствам относятся гормональные методы, внутриматочные контрацептивные средства (внутриматочные спирали), спермицидные контрацептивы, барьерные средства. При этом гормональные средства включают в себя:

1)  комбинированные оральные контрацептивы (КОК);

2)  контрацептивы, содержащие только гестаген, в частности:

3)  вагинальные контрацептивы;

4) контрацептивные пластыри.

В доступной литературе имеются несколько исследований, доказывающих сниженную на фоне ожирения эффективность КОК [8, 9], пластыря [4, 7] и имплантатов [5].

Анализ объединенных исследований Ассоциации планирования семьи (Оксфорд), охвативших 17 032 женщины, не выявил различий в достижении контрацептивного эффекта при приеме КОК или гестагенсодержащих препаратов в зависимости от массы тела [10–12]. Противоположные данные были получены в ретроспективном когортном исследовании эффективности КОК, содержащих менее 35 мкг этинилэстрадиола. Риск наступления незапланированной беременности у женщин с массой тела > 70,5 кг был выше (относительный риск 1,6, 95% ДИ 1,1–2,4) [9]. Аналогичные выводы были сделаны и в других когортных исследованиях [8].

Однако большинство исследователей согласны с тем, что, несмотря на более низкую эффективность пероральных противозачаточных средств у женщин с ожирением, уровень общей эффективности контрацептивов остается высоким. На основе имеющихся данных, снижение эффективности пероральных контрацептивов у женщин, страдающих ожирением, проявляется развитием от двух до четырех нежелательных беременностей на 100 женщино-лет [8].

Комбинированные оральные контрацептивы

В настоящее время КОК пользуются большой популярностью во всем мире, обеспечивая высокую контрацептивную надежность, хорошую переносимость, доступность и простоту применения, адекватный контроль менструального цикла, обратимость и ряд лечебных и профилактических эффектов. Кроме того, время приема КОК не зависит от времени полового акта.

Влияние КОК на обменные процессы и показатели гемостаза у женщин с ожирением

При выборе метода контрацепции у женщин с ожирением необходимо учитывать не только степень надежности профилактики незапланированной беременности, но и потенциальное влияние на углеводный и липидный обмен, систему гемостаза, сердечно-сосудистую систему и функции других органов, вовлеченных в патологическую цепь обменных нарушений [13].

Известно, что эстрогены способствуют развитию гиперволемии (за счет увеличения продукции альдостерона) и оказывают положительное инотропное действие, увеличивая систолический и минутный объем сердца. Следствием гиперволемии и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы может стать развитие артериальной гипертонии у предрасположенных к ней женщин [14].

Наиболее широко изучено влияние компонентов оральных контрацептивов на показатели липидного обмена и гемостаза. Эстрогены повышают агрегацию тромбоцитов и приводят к снижению продукции антитромбина III. КОК (даже низкодозированные) повышают тромбогенный потенциал крови, увеличивая уровни протромбина, факторов VII, VIII, X и фибриногена, а также снижая уровень фактора V [15].

Эстрогены оказывают положительное воздействие на жировой обмен, повышая содержание липопротеинов высокой плотности и уменьшая уровень липопротеинов низкой плотности. Прогестины с высокой андрогенной активностью (левоноргестрел) увеличивают уровень липопротеинов низкой плотности и уменьшают продукцию липопротеинов высокой плотности. При этом прогестины третьего поколения (гестоден, норгестимат, дезогестрел), наоборот, увеличивают уровень липопротеинов высокой плотности и снижают уровень липопротеинов низкой плотности в крови. Таким образом, применение контрацептивов, содержащих прогестины с высокой андрогенной активностью, нивелирует положительный эффект эстрогенов в отношении показателей липидного спектра крови.

Необходимо отметить, что на фоне приема любых КОК происходит увеличение в крови уровня триглицеридов. Однако фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии и атеросклероза данная ситуация признается только у пациенток с исходной гипертриглицеридемией и метаболическим синдромом [3].

По данным зарубежных исследователей, в большинстве случаев при использовании высокодозированных КОК (доза этинилэстрадиола выше 35 мкг) или КОК, содержащих прогестин, обладающий андрогенным эффектом, снижается толерантность к глюкозе и увеличивается инсулинорезистентность. Низкодозированные КОК, как правило, не влияют на толерантность к глюкозе, но могут незначительно ухудшать инсулинорезистентность [10].

Согласно рекомендациям ВОЗ 2004 г., низкодозированные КОК можно назначать некурящим женщинам с ожирением в течение всего репродуктивного периода и курящим женщинам с ожирением до 35 лет с учетом соматического состояния [11].

Влияние ожирения на достижение контрацептивного эффекта препаратов

Имеются данные о том, что у женщин с ожирением в связи с дисфункцией их гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы фармакологическое действие КОК изменяется, приводя к снижению контрацептивного эффекта. Однако подтверждение этой точки зрения требует проведения дополнительных исследований [16–18].

Доказано, что повышенная активность ароматазы в жировой ткани у женщин с избыточной массой тела и ожирением способствует избыточной ароматизации андрогенов в эстрогены и развитию хронической гиперэстрогении, относительной гиперандрогении и гипопрогестеронемии. Учитывая автономный стероидогенез, для снижения гонадотропной активности при подборе контрацепции у женщин с ожирением предпочтение следует отдавать контрацептивам, содержащим более 0,02 мг этинилэстрадиола и прогестагены без андрогенного эффекта или с антиандрогенным эффектом (третьего поколения).

Показано, что клиренс лекарственных препаратов, метаболизируемых в печени, к которым относятся и стероидные гормоны, возрастает по мере увеличения массы тела [19]. В связи с этим предполагается, что период полувыведения препаратов на фоне ожирения короче, а сывороточный уровень может быть недостаточным для поддержания контрацептивного эффекта [4]. Кроме того, значительное ослабление контрацептивного действия стероидов у женщин, страдающих ожирением, связывают с меньшей концентрацией экзогенных стероидов в крови на фоне увеличенного объема циркулирующей крови. Стероидные гормоны активно поглощаются жировой тканью и распределяются в ней, в связи с чем на фоне ожирения снижается концентрация стероидов, свободно циркулирующих в крови [13, 20].

Ввиду потенциального ослабления контрацептивного эффекта препаратов у женщин с ожирением у врача может возникнуть соблазн назначить им более высокие дозы противозачаточных средств. Однако риск развития побочных эффектов также повысится [21, 22].

Гормональные рилизинг-системы

Перспективной группой контрацептивных средств для женщин с ожирением являются различные гормональные рилизинг-системы. Они обладают такими преимуществами, как выделение низких доз гормонов по биологическому градиенту, точность дозирования, отсутствие суточных колебаний уровня гормонов, необходимости ежедневного самоконтроля и первичного прохождения через желудочно-кишечный тракт. Гормональные рилизинг-системы подразделяются на имплантационные (Норплант, Импланон), внутриматочные (Мирена), внутривлагалищные (НоваРинг) и трансдермальные (Евра) [8].

Контрацептивный пластырь

Трансдермальная контрацептивная система Евра представляет собой тонкий пластырь – площадь контакта с кожей составляет 20 см². В течение 24 часов система выделяет в кровь 150 мкг норэлгестромина (активный метаболит норгестимата) и 20 мкг этинилэстрадиола. За один менструальный цикл меняется три пластыря (один пластырь в неделю), после чего делается семидневный перерыв.

В одном из зарубежных исследований применение Евры у здоровых женщин сопровождалось более выраженным повышением общего холестерина и триглицеридов в сравнении с КОК [5]. Однако анализ совокупных данных трех клинических исследований (n = 3300) не выявил достоверно значимых изменений средних значений общего холестерина и триглицеридов в сравнении с исходными значениями на фоне использования данного метода коррекции фертильности [23].

Объединенный анализ трех крупных исследований показал недостаточную эффективность контрацептивного пластыря у женщин с массой тела более 90 кг (наступление беременности в 3% случаев) [7].

Контрацептивный имплантат

К имплантационным контрацептивам относятся подкожные имплантаты Норплант (левоноргестрел) и Импланон (этоногестрел). Преимуществами метода являются надежная, длительная контрацепция, быстрое восстановление фертильности после окончания использования. Однако такие недостатки метода, как длительные ациклические выделения, инвазивность и косметический дефект, существенно ограничивают его применение.

В небольшом проспективном исследовании у женщин с ожирением и сахарным диабетом на фоне использования Норпланта отмечалось снижение как общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности, так и холестерина липопротеинов высокой плотности [24, 25].

Применение подкожных имплантатов у женщин с сахарным диабетом не противоречит рекомендациям ВОЗ [18].

В последних проспективных когортных исследованиях не было выявлено статистически значимого различия контрацептивной эффективности имплантата в группе женщин с ожирением (n = 729) и нормальной массой тела (n = 439) [25]. Расчетный показатель составил одну нежелательную беременность на 1377 женщино-лет. Концентрация этоногестрела в крови была на 30–60% ниже у женщин с ожирением по сравнению с женщинами с нормальной массой тела, но контрацептивный эффект сохранялся [26].

Другое сравнительное исследование показало, что на фоне использования имплантата частота наступления беременности в группе женщин с массой тела более 70 кг была в 5 раз выше, чем в группе женщин с нормальной массой тела [23, 27]. В целом у женщин с ожирением наблюдался высокий контрацептивный эффект Норпланта, он составил 0,86 беременностей на 100 женщино-лет в течение семи лет применения препарата [5].

Противозачаточные кольца

Все испытания по оценке эффективности вагинального кольца, содержащего эстроген и гестаген, были проведены на группе женщин с нормальной массой тела. Поскольку данные об эффективности и безопасности данного метода контрацепции у женщин с избыточной массой тела отсутствуют, ВОЗ и Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) включили гормонсодержащие влагалищные кольца в раздел комбинированных контрацептивов, а также приравняли риски использования колец и пластыря [6].

Ученые пришли к выводу, что для женщин, страдающих ожирением, преимущества данного метода контрацепции, как правило, перевешивают теоретический риск развития тромбоза вен [15, 28].

Вагинальная контрацептивная система НоваРинг представляет собой прозрачное кольцо диаметром 54 мм и толщиной в сечении 4 мм, из которого во влагалище ежедневно выделяется 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела (активный метаболит дезогестрела). По данным зарубежных исследований, применение НоваРинга у здоровых женщин сопровождалось минимальным влиянием на углеводный и липидный обмен, а также на систему гемостаза, сходным с таковым при приеме микродозированных КОК [11, 17, 28, 29].

Внутриматочная контрацепция

Важное преимущество внутриматочной контрацепции для женщин с ожирением – отсутствие влияния на углеводный и жировой обмен, а также на систему гемокоагуляции и фибринолиза. Согласно рекомендациям ВОЗ, медьсодержащие внутриматочные спирали могут применяться женщинами с ожирением без ограничений, вне зависимости от наличия макро- и микрососудистых осложнений, а также длительности заболевания [16, 18].

Согласно рекомендациям ВОЗ, внутриматочные спирали, содержащие левоноргестрел, могут незначительно влиять на углеводный и жировой обмен, но у женщин с сахарным диабетом их преимущества превалируют над возможным теоретическим риском [31].

Содержащая левоноргестрел внутриматочная система Мирена представляет собой Т-образное пластиковое устройство с резервуаром, из которого левоноргестрел выделяется непосредственно в полость матки со скоростью 20 мкг/сут. Эффективность сохраняется в течение пяти лет. По контрацептивной надежности Мирена сравнима с хирургической стерилизацией, но в отличие от последней ее эффект полностью обратим. В течение первого года после ее экстракции фертильность восстанавливается у 79,1% женщин, а средний интервал зачатия после удаления данного контрацептивного средства составляет четыре месяца.

В большом проспективном когорт­ном исследовании было доказано отсутствие статистически значимых различий в частоте развития осложнений и нежеланных беременностей на фоне применения левоноргестрел-рилизинг внутриматочной системы у женщин с нормальным весом (n = 1584), избыточной массой тела (n = 1149) и ожирением (n = 1467). Общая частота наступления беременности составила менее 1 на 100 женщин независимо от индекса массы тела [25]. Исследователи пришли к выводу, что внутриматочная контрацепция может считаться средством первого выбора для женщин, страдающих ожирением, ввиду высокой эффективности и безопасности, а также возможной профилактики гиперпластических процессов и рака эндометрия.

Депо-методы

К преимуществам парентеральных методов контрацепции относятся высокая надежность, длительное действие, удобство использования. К недостаткам – невозможность прекратить контрацепцию в любое желаемое женщиной время, отсрочка восстановления фертильности, а также побочные эффекты. Парентеральные формы гестагенов могут применяться, если имеются противопоказания к применению эстрогенов или женщина не приемлет ежедневный режим приема оральных контрацептивов.

Депо-Провера – инъекционный препарат, содержащий 150 мг депо медроксипрогестерона ацетата и вводимый внутримышечно один раз в три месяца. Использование депо медроксипрогестерона ацетата у женщин с ожирением и сахарным диабетом не противоречит рекомендациям ВОЗ. Однако есть теоретический риск нарушений липидного спектра крови в группе женщин, имеющих сосудистые осложнения, сердечно-сосудистые заболевания и/или с длительностью диабета более 20 лет [31].

В настоящее время опубликованы два крупных исследования, посвященных эффективности депо медроксипрогестерона ацетата [32, 33].

Следует отметить, что после прекращения применения препарата длительное стойкое подавление овуляции коррелирует с исходной массой тела [21].

Ограничивает использование депо медроксипрогестерона ацетата достоверное увеличение массы тела. Несмотря на то что в рандомизированных исследованиях не было выявлено значительного увеличения массы тела на фоне применения препарата [32, 33], в обсервационных исследованиях отмечался значительный набор веса в группе женщин с исходной избыточной массой [3, 14, 24, 29, 30, 34].

Барьерные методы

По сравнению с гормональной контрацепцией барьерные методы контрацепции реже сопровождаются побочными эффектами и характеризуются достаточно высокой эффективностью среди женщин как с нормальной массой тела, так и с ожирением.

Широко распространены такие барьерные методы, как презервативы (мужские и женские), диафрагмы, шеечный колпачок и спермициды. Однако именно с этими методами связан самый высокий процент контрацептивных неудач. Потому при ожирении и высоком риске развития осложнений беременности предпочтение следует отдавать более надежным методам контрацепции или сочетать барьерные методы (например, презерватив и спермициды).

При планировании оперативного вмешательства с длительной иммобилизацией у пациенток с ожирением эстрогенсодержащие контрацептивы должны быть отменены и заменены барьерными методами контрацепции [1, 3].

Заключение

Эксперты ВОЗ и CDC сформулировали медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции у женщин, страдающих ожирением [27, 35].

У женщин с ожирением и без сопутствующих заболеваний внутриматочные контрацептивы, контрацептивные имплантаты, депо медроксипрогестерона ацетата и прогестинсодержащие препараты могут применяться без ограничений (класс 1).

Эстрогенсодержащему компоненту в составе КОК, контрацептивного пластыря и влагалищного кольца присвоен класс 2 (преимущества метода в целом перевешивают теоретический или доказанный риск). Дело в том, что ожирение рассматривается как самостоятельный и независимый фактор риска развития тромбоза глубоких вен. Методом «случай – контроль» было доказано, что этот риск увеличивается при использовании эстрогенсодержащих контрацептивов [19, 20, 22].

Женщинам с ожирением, которым необходим обратимый метод контрацепции, рекомендована внутриматочная контрацепция (класс 2). Внутриматочная контрацепция имеет очень низкий показатель отказов (по сравнению с барьерными методами), не сопровождается изменением массы тела (по сравнению с депо медроксипрогестерона ацетата) и не повышает риск развития тромбозов.

До настоящего времени нет единого мнения относительно применения гормональных контрацептивов у пациенток с морбидным ожирением. Факультет планирования семьи и охраны репродуктивного здоровья (Великобритания) определяет женщин с индексом массы тела 35–39 и ≥ 40 кг/м² в группу высокого риска (класса 3 и 4) и не рекомендует назначение им любых гормонсодержащих препаратов [13, 21, 23].