ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА — Большая Медицинская Энциклопедия

Клинико-диагностическая характеристика основных аномалий, поражений вилочковой железы и заболеваний, связанных с нарушением ее функции (таблица)

Патологическое состояние и его морфологическая
характеристика

Основные клинико-диагностические признаки

I. Врожденная аплазия и гипоплазия вилочковой железы

Аплазия вилочковой железы и паращитовидных желез (синдром
Ди Джорджа). Обычно в сочетании с аномалиями развития дуги аорты, нижней
челюсти, мочек уха, с гипоплазией лимф, узлов и недоразвитием тимусзависимых
зон

С неонатального периода судороги, рецидивирующие бронхиты,
пневмонии, энтероколиты, герпетические высыпания. Дефицит циркулирующих
T-лимфоцитов. Резкое угнетение реакции клеточного иммунитета (отрицательные
кожные реакции гиперчувствительности замедленного типа на туберкулин,
кандидин, динитрохлорбензол и другие антигены, крайне низкая реакция
бластотрансформации лимфоцитов на ФГА и др.). Относительное увеличение числа
B-лимфоцитов и сохранение реакций гуморального иммунитета (нормальный уровень
иммуноглобулинов в крови и др.). Гипокальциемии

Аутосомно-рецессивная наследственная иммунологическая
недостаточность с атаксией и телеангиэктазией (синдром Луи-Бар); протекает с
уменьшением лимфоцитов в тимусзависимых зонах лимф, узлов и селезенке, демиелинизации
в мозжечке

Многосистемные, сложные расстройства: неврологические
(атаксия, нарушение координации и др.), сосудистые (телеангиэктазии кожи и
конъюнктивы), психические (умственная отсталость), эндокринные (нарушения
функций надпочечников, половых желез и др.); с раннего детства
рецидивирующие бронхиты и пневмонии. Снижение функции T-лимфоцитов. Нарушение
реакции клеточного иммунитета различной степени. Низкая концентрация или
отсутствие сывороточного IgA, нередко дефицит IgE. В сыворотке крови эмбриональные
белки (а- и β-фетопротеины). Возможна лимфопении

Аутосомно-рецессивная тяжелая комбинированная
иммунологическая недостаточность, алимфатическая агаммаглобулинемия
(«швейцарский тип»). Резкая гипоплазия вилочковой железы (тонкая эпителиальная
пластинка без телец Гассаля и тимоцитов), гипоплазия лимф, узлов и лимфоидных
образований селезенки, кишечника

С неонатального периода рецидивирующие грибковые, вирусные
и бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек носоглотки, дыхательных
путей, кишечника.

Резкий дефицит Т- и B-лимфоцитов. Резкое снижение реакций
клеточного иммунитета; снижение или отсутствие иммуноглобулинов всех классов

Аутосомно-рецессивная форма аплазии вилочковой железы с
лимфопенией (синдром Незелофа), без аплазии околощитовидных желез, но с
недоразвитием тимусзависимых зон в лимф, узлах и в селезенке

С неонатального периода рецидивирующие бронхиты,
пневмонии, энтероколиты вирусной или грибковой этиологии, герпетические
высыпания. Дефицит T-лимфоцитов и угнетение реакции клеточного иммунитета
более выражены, чем при синдроме Ди Джорджа. Функция B-лимфоцитов сохранена.
Выраженная лимфопения

Х-сцепленная форма тяжелой комбинированной
иммунологической недостаточности. Морфол, картина — см. Аутосомно-рецессивная
тяжелая комбинированная иммунологическая недостаточность

Клиническая картина, иммунологические и гематологические
тесты —см. вышеописанное заболевание. Встречается только у лиц мужского пола

II. Заболевания с дисплазией вилочковой железы и системными аутоиммунными расстройствами*

Аутоиммунная гемолитическая анемия (группа системных
заболеваний крови). Появление в крови аутоиммунных антиэритроцитарных
антител, вызывающих гемолиз эритроцитов. Изменения в вилочковой железе — см.
Прогрессирующая миастения

Слабость, головокружение, шум в ушах, признаки
внутрисосудистого гемолиза (желтушность склер и видимых слизистых оболочек).

Повышение уровня сывороточных аутоантител против
эритроцитов. Картина крови и пунктата костного мозга является
дифференциально-диагностическим признаком, характерным для каждого из видов
анемии

Неспецифический (ревматоидный) полиартрит (системное
заболевание из группы коллагенозов). Поражение соединительной ткани,
преимущественно суставов. Изменения в вилочковой железе — см. Прогрессирующая миастения

Варианты заболевания обусловлены характером вовлечения в
процесс суставов и внутренних органов. Клиническая картина многообразна и
зависит от течения болезни, активности патологического процесса и степени
нарушения функции суставов.

Повышение уровня сывороточных антител против антигенов
синовиальных оболочек Наличие иммунных комплексов в синовиальной жидкости.

Ускорение РОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез, иногда моноцитоз.
При длительном течении анемия и лейкопения.

Диспротеинемия, появление С-реактивного белка (от 3 до
5), увеличение сиаловой кислоты, фибриногена, повышение cu-глобулинов. При
биопсии ревматоидных, узелков — центральный участок фибриноидного некроза с
массой набухшего коллагена вокруг и палисадообразно расположенными крупными
мезенхимальными клетками

Прогрессирующая миастения (заболевание нервно-мышечного
аппарата) с патологической слабостью и утомляемостью мышц. В вилочковой
железе типичные морфол, изменения: а) появление зародышевых центров или
структур, подобных зародышевым центрам, которые выявляются в лимф, узлах после
антигенной стимуляции; б) появление агрегатов эпителиальных клеток в мозговом
слое; в) инфильтрация мозгового слоя лимфоцитами и плазматическими клетками;
г) цистообразования в тельцах Гассаля;

д) уменьшение числа тимоцитов в корковом
слое;

е) значительное или умеренное увеличение
долек вилочковой железы; ж) развитие тимомы. Степень диспластических
изменений в вилочковой железе значительно варьирует при различных формах и
стадиях заболеваний этой группы

Локальная форма с поражением лицевой мускулатуры или мышц
туловища или конечностей (без и с нарушением дыхания) и генерализованная (без
висцеральных расстройств и с нарушением дыхания и сердечной деятельности).
Полиморфность клинической картины и часто с кризами. Возможно нарушение любой
функции, связанной с деятельностью произвольной мускулатуры. Заметных
изменений со стороны нервной системы нет. Сухожильные и кожные рефлексы
сохранены. Чувствительность не нарушена.

Высокий титр сывороточных аутоантител против антигенов
мышц и клеток вилочковой железы (у 30% больных).

Лимфоцитоз, иногда признаки апластической анемии.

При пневмомедиастинографии и последующей томографии
увеличение тени вилочковой железы.

При электрофизиол, исследовании (стимуляционная
электромиография) —снижение последующих биопотенциалов при редкой и частой
стимуляции, феномен посттетанического облегчения; положительные тесты с
прозерином и d-тубокурарином

Системная красная волчанка (системное заболевание из
группы коллагенозов). Формы заболевания: дискоидная, промежуточная и
системная. Изменения в вилочковой железе — см. Прогрессирующая миастения

Преобладание общих явлений катаболизма, поражений
суставов, крови и внутренних органов (сердца, печени, почек и т. п.);
высыпание на коже не обязательно. По течению заболевание бывает острое,
подострое и хроническое. При диссеминированной красной волчанке и эритеме
(промежуточное место между дискоидной и системной формами) преобладание
высыпания на коже (поверхностная эритема, дискоидные очаги); нередко развитие
«волчаночного нефрита».

Повышение уровня сывороточных аутоантител против
нуклеиновых кислот, эритроцитов, тимоцитов.

Лейкемия, нейтрофилез со сдвигом влево, эозинопения,
ускорение РОЭ, гиперпротеинемия, снижение уровня альбуминов,
гиперглобулинемия за счет гамма-, а2-глобулина и фибриногена, возможна
гемолитическая анемия с быстрым падением гемоглобина, повышением непрямого
билирубина, ретикулоцитоз, тромбопения. В костном мозге нарастает количество
плазматических и ретикулярных клеток.

В периферической крови и костном мозге клетки Харгрейвса.
При дискоидной и промежуточной формах клетки Харгрейвса, как правило,
отсутствуют

III. Опухоли вилочковой железы

Киста (первичная и вторичная, образующаяся при распаде
опухолей)

Тератома. Кистозное образование с характерной для тератом
структурой и содержимым

Часто клинически не проявляется. Может быть в любом
возрасте, течение первичной кисты доброкачественное.

При рентгенологическом исследовании возможно увеличение
тени вилочковой железы

Может быть обнаружена в любом возрасте, часто случайная
находка. При значительных размерах выражены симптомы сдавления органов
средостения. Течение доброкачественное. Однако возможно ее нагноение.

При рентгенологическом исследовании — возможно увеличение
тени вилочковой железы

Тимома (доброкачественная, веретеноклеточная,
злокачественная лимфоретикулярная и эпителиальная)

Первоначально протекает бессимптомно и нередко является
случайной находкой при рентгенологическом исследовании. По мере роста
прогрессируют признаки сдавления органов средостения (чувство давления за
грудиной, затрудненное дыхание, отечность руки, лица и шеи). Нередко опухоль
вилочковой железы сочетается с аутоиммунными заболеваниями. При этом
повышается титр аутоантител против различных антигенов, а также наблюдаются и
другие поражения, характерные для различных форм аутоиммунных заболеваний.

При рентгенологическом исследовании — увеличение тени
вилочковой железы. Пневмомедиастинография позволяет выявить истинные размеры
опухоли

IV. Прочие состояния с гипо- и гиперпластически ми
процессами

в вилочковой железе

Акцидентальная инволюция вилочковой железы. В острых
случаях резкое истончение коркового и мозгового слоев с массовой гибелью
лимфоцитов, дистрофическими изменениями телец Гассаля. Жировая и
соединительная ткани не развиваются. Постепенное восстановление структуры
органа в не зашедших далеко случаях

Проявляется при различных заболеваниях с токсическими
проявлениями, после гормонального воздействия (гормоны коры надпочечников,
половые гормоны), локального и общего лучевого воздействия.

При рентгенологическом исследовании возможно уменьшение
тени вилочковой железы

Возрастная инволюция. После максимального развития в
детском возрасте постепенно происходят атрофические изменения в вилочковой
железе, сопровождающиеся уменьшением паренхимы, утратой характерного
разделения на корковый и мозговой слои, разрастанием волокнистой
соединительной ткани и жировой клетчатки, кистообразованием, уменьшением
числа телец Гассаля. Очаги паренхимы вилочковой железы, сохраняющиеся до
глубокой старости

Развитие признаков дефицита функции тимусзависимых
лимфоцитов (увеличение частоты новообразований, аутоиммунных расстройств и
повышенная чувствительность к инфекционным возбудителям).

Снижение функциональной активности T-лимфоцитов, а также
повышение титров аутоантител против различных антигенов в старческом
возрасте. При рентгенологическом исследовании — размер вилочковой железы
может быть сохранен в связи с разрастанием соединительной и жировой тканей

Воспаление вилочковой железы (тимит) первичное или в
результате нагноения органов средостения

Боли за грудиной, температурная реакция, воспалительные
изменения крови

Гиперплазия вилочковой железы в детском и молодом
возрасте. Структура вилочковой железы обычно сохранена. В увеличенных дольках
сохраняются мозговой и корковый слои, может быть несколько увеличено число
телец Гассаля

Отсутствие характерной клинической картины, склонность к
простудным заболеваниям. Системное увеличение лимф, желез. При жизни не
диагностируется.

При рентгенологическом исследовании в зависимости от
стадии гиперплазии — расширение тени вилочковой железы, возможно сужение тени
грудной аорты.

Уменьшение количества глюкокортикоидов

Гиперплазия вилочковой железы при тиреотоксикозе.
Структура вилочковой железы обычно сохранена, размеры долек увеличены.
Прогрессирующая лимфоидная инфильтрация щитовидной железы с постепенной
атрофией эпителия

Клинические проявления тиреотоксикоза (см.). В
крови антитиреоидные антитела против ткани щитовидной железы.

Повышение активности функции щитовидной железы.

При рентгенологическом исследовании — увеличение тени
вилочковой железы. При исследовании с радиоактивным материалом — повышение
основного обмена

* В эту группу объединены заболевания, общим для которых является наличие единого пускового механизма патологических
изменений, т. е. повышение уровня аутоантител против различных антигенов, ответственных за наблюдаемую клиническую
картину, вариабельность которой, по-видимому, связана с различным действием аутоиммунных антител. В основе этих
заболеваний, вероятно, лежит нарушение функции вилочковой железы, контролирующей продукцию аутоантител.

Библиография:

Агеев А. К. Гистопатология вилочковой железы человека, Л., 1973, библиогр.;

Бернет Ф. М. Клеточная иммунология, пер. с англ., М., 1971, библиогр .; Васи л ейский С. С., Лопухин Ю. М. и Петров Р. В. 0-фетопротеин как тимусзависимый фактор у человека, Онтогенез, т. 3, № 2, с. 205, 1972, библиогр.; Воробьева Е. А. Лимфатическая система вилочковой железы человека, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 41, № 9, с. 60, 1961; Грунтенко Е. В.

Тимус и канцерогенез, Генетический аспект проблемы, Усп. совр, биол., т. 75, в. 2, с. 278, 1973, библиогр.; Кузнецов И. Д. и Розенштраух Л. С. Рентгенодиагностика опухолей средостения, М., 1970; Лопухин Ю. М. и др. Клинико-иммунологическое изучение и трансплантация тимуса при синдроме Луи-Бар, Журн, невропат, и психиат., т. 71, в. 10, с.

1466, 1971, библиогр.; Миллер Дж. и Дукор П. Биология тимуса, пер. с нем., М., 1967, библиогр.; Романцев Е. Ф. и др. Радиационная биохимия тимуса, М., 1972; Bernatz Ph., Harrison E. a. Сlagett O. Thymoma, J. thorac. car-diovasc. Surg., v. 42, p. 424, 1961; Berry С. L.

The neonatal thymus and immune paresis, Proc. roy. Soc. Med., v. 61, p. 867, 1968; Blau J. N. The dynamic behaviour of Hassall’s corpuscles and the transport of particulate matter in the thymus of the guineapig, Immunology, v. 13, p. 281, 1967; Burnet F.M.

Role of the thymus and related organs in immunity, Brit, med. J., v. 2, p. 807, 1962; Burnet F. М. a. Mасkау I. R. Lymphoepithe-lial structres and autoimmune disease, Lancet, v. 2, p. 1030, 1962; Castleman В. Tumors of the thymus gland, Washington, 1955;

Contemporary topics in immunobiology, Thymus dependency, ed. by A. J. S. Davies a. R. L. Carter, v. 2, N. Y., 1973; Dameshek W. The thymus and lymphoid proliferation, Blood, v. 20, p. 629, 1962; Escande J.-P. e t Cambier J. Le thymus, Rev. Prat. (Paris), t. 20, p. 3717, 1970; Greenwood R. D. a. o.

Swiss type agammaglobulinemia in the United States, Amer. J. Dis. Child., v. 121, p. 30, 1971; Havard C. W. H. Clinical disorders associated with changes in the thymus, Trans, med. Soc. Lond., v. 86, p. 87, 1970, bibliogr.; Hirokawa K. Electron microscopic observation of the human thymus of the fetus and the newborn, Acta path, jap., v. 19, p. 1, 1969; Metcalf D.

The thymic origin of the plasma lymphocytosis stimulating factor, Brit. J. Cancer, v. 10, p. 442, 1956; он же, The thymus, B., 1966, bibliogr.; Miller J. F. Immunological function of the thymus, Lancet, v. 2, p. 748, 1961; он же, Endocrine function of the thymus, New Engl. J. Med., v. 290, p. 1255, 1974; Pinkel D.

Ultrastructure of human fetal thymus, Amer. J. Dis. Child., v. 115, p. 222, 1968; Schonfelder M. u. a. Immunologische, histologische, histoche-mische Befunde bei Myastenia gravis vor und nach Thymektomie, Z. ges. inn. Med., S. 757, 1969; Seybold W. D. a. o.

Tumors of thymus, J. thorac. Surg., v. 20, p. 195, 1950; Souadjian J. Y., Silverstein М. N. а. Titus J. L. Morphologic studies of the thymus in human neoplasia, Cancer (Philad.), v. 23, p. 619, 1969; Stutman O. a. Good R. A. Duration of thymic function Ser. Haematol., v. 7, p. 505, 1974, bibliogr.; Thymic hormones, ed. by T. D. Luckey, Baltimore a. o., 1973.

Опухоли вилочковой железы

Опухоли вилочковой железы — тимомы — встречаются у людей всех возрастных групп. По литературным данным, частота тимом колеблется широко. Среди опухолей средостения у взрослых тимомы встречаются в 5—14% случаев; у детей более редки (в 8% случаев). Наиболее часто тимомы встречаются у больных миастенией (см.) в зрелом и пожилом возрасте; приблизительно 2/б часть из них имеет опухоли В. ж. (М. И. Кузин, 1972; Б. П. Волков, 1974).

Большинство тимом относится к лимфоэпителиомам (см.). В зависимости от соотношения лимфоидных и эпителиальных элементов в опухоли различают тимомы с равным количеством лимфоидных и эпителиальных клеток, преимущественно эпителиальный или лимфоидный типы, и веретенообразноклеточный тип.

Обычно тимомы растут из средней части долей В. ж. и из нижних рогов, часто спаяны с плеврой, перикардом, левой плече-головной (безымянной) и верхней полой венами. При дистопии В. ж. или участка ее ткани они могут быть иногда и в других отделах средостения, корне легкого, на шее.

Размеры опухоли варьируют в широких пределах, но преобладают небольшие. При любом гистологическом типе строения опухоли в толще ее нередко встречаются очаги некроза, кровоизлияния с последующим кистообразованием, фиброзом. Вокруг сосудов и соединительнотканных трабекул обнаруживают скопления отечной жидкости в виде манжеток, из которых также могут формироваться кисты.

В тимомах с равным количеством эпителиальных и лимфоидных элементов эпителиальные клетки образуют рыхлую сеть, в ячейках к-рой диффузно распределены тимоциты. В опухолях эпителиального типа преобладают крупные клетки с сочной обильной цитоплазмой, овоидным, бедным хроматином ядром.

Клетки плотно прилегают друг к другу, образуют солидные тяжи, местами складываются в розетки. При гистохим. исследовании в эпителиальных клетках тимом обнаруживают гликоген, гранулы гликопротеидов и гликолипидов, что позволяет предположить наличие у них гормональной функции и высокой потенциальной активности.

Тимомы имеют капсулу, не обладают экспансивным ростом, медленно увеличиваются в размерах, как правило, не метастазируют. В них мало фигур митоза и нет атипизма клеток. Это позволяет рассматривать их как относительно доброкачественные опухоли. Полагают, что метастазирующие клетки опухоли подвергаются разрушению антитимическими антителами, которые, как правило, обнаруживаются в крови больных тимомами.

Злокачественная тимома состоит из малодифференцированных элементов, трудно отличимых от ретикуло- и лимфосаркомы. Эти опухоли В. ж. метастазируют в ближайшие лимф. узлы и отдаленные органы. Кастлмен (В. Castleman), Пибоди (J. W. Peabody) считают, что отдаленные метастазы при тимомах не наблюдаются, а наличие их говорит против тимомы. Вместе с тем авторы указывают, что злокачественные тимомы составляют 32%.

Клиническая картина тимом весьма разнообразна. Ок. 50% опухолей В. ж. протекает бессимптомно и случайно выявляется во время профилактических рентгенологических исследований или проявляется симптомами сдавления органов переднего средостения [Бернатц (Ph. Bernatz), 1961].

При значительном сдавлении появляется чувство стеснения за грудиной, неприятные ощущения и боли, одышка, набухание шейных вен, одутловатость и синюшная окраска лица. Особенно выражены респираторные нарушения у детей вследствие сдавления относительно узкой, податливой трахеи.

Наиболее часто тимомы сочетаются с миастенией [по Сейболду (W. Seybold, 1950), Мак-Доналду (j. McDonald) — 48—84%], реже с агаммаглобулинемией, арегенераторной анемией, синдромом Иценко — Кушинга. В ряде случаев тяжелая миастения или другие синдромы могут развиться после удаления бессимптомной тимомы.

Синдромы, сопутствующие тимоме (миастения, агаммаглобулинемия и др.), заставляют начать целенаправленное исследование для обнаружения тимомы, поэтому опухоли раньше выявляются и имеют сравнительно небольшие размеры. Бессимптомно развивающиеся опухоли В. ж. достигают значительно больших размеров к моменту обнаружения или появления симптомов сдавления органов средостения.

Рентгенологическое исследование (сочетание пневмомедиастинографии и томографии) позволяет выявить опухоли В. ж. у 57—76% больных. Опухоли В. ж. размером 3 см в диам, и меньше обычно не выявляются при рентгенологическом исследовании даже на пневмомедиастинограмме.

Тень опухоли лучше видна на профильных и косых снимках. Она чаще обнаруживается в среднем или верхнем отделе переднего средостения, имеет округлую или овоидную форму. Быстрое увеличение размеров тени новообразования с расширением средостения в обе стороны, неровные, мелковолнистые, нечеткие контуры большой опухоли В. ж. указывают на злокачественный ее характер.

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями щитовидной железы (загрудинный зоб), тератомой, злокачественными опухолями лимф, узлов и клетчатки средостения, а также опухолями грудины. В сомнительных случаях с целью уточнения диагноза и выбора метода лечения производят пункционную или открытую (медиастиноскопия, стернальная Медиастинотомия) биопсию с последующим гистологическим исследованием материала.

Лечение доброкачественных и некоторых злокачественных (в частности, высокодифференцированных, обычно радиорезистентиых) опухолей В. ж. преимущественно хирургическое. Больные с синдромом миастении и другими синдромами нуждаются в тщательной предоперационной подготовке.

Больные миастенией должны находиться иод наблюдением как хирурга, так и невропатолога. Назначают медикаментозные средства с целью уменьшения тяжести нарушения функции скелетной мускулатуры, устранения нарушений глотания, дыхания, жевания. С этой же целью некоторые авторы рекомендуют проводить предоперационную лучевую терапию, полагая, что операция, выполненная на фоне улучшения миастенического статуса, сопровождается меньшим риском и дает лучшие результаты.

Операции проводят под эндотрахеальным наркозом. Предпочтение отдается тем видам обезболивания, при которых можно рассчитывать на быстрый выход из наркоза без угнетения дыхания, в частности комбинированной электро-анестезии (см. Электронаркоз).

Наилучшим доступом является срединная стернотомия с рассечением грудины до V ребра или полностью (см. Медиастинотомия). При больших опухолях и необходимости расширения доступа разрез может быть продлен вправо или влево (после пересечения грудины) по соответствующему межреберью (А. Я. Кабанов).

Применение поперечной стернотомии и вскрытие обеих плевральных полостей необоснованно. Из этого разреза трудно удалить верхние рога В. ж., простирающиеся на шею. Чресплевральный передне-боковой или боковой доступ не имеет преимуществ перед полной продольной стернотомией.

Некоторые хирурги применяют его в тех случаях, когда опухоль преимущественно выстоит в одну из плевральных полостей. Большие технические трудности возникают при сращении опухоли с плече-головной или с верхней полой веной. Осторожной препаровкой непосредственно возле стенки вены в большинстве случаев удается отделить опухоль и удалить ее. Левую плече-головную вену можно перевязать и пересечь.

При прорастании в верхнюю полую вену приходится оставлять небольшой слой опухоли над сосудом и проводить в послеоперационном периоде лучевую терапию. Независимо от радикальности вмешательства все больные с миастенией подлежат дальнейшему лечению под наблюдением невропатолога.

Наряду с антихолинэстеразными препаратами назначают стероидные гормоны (Б. М. Гехт). При злокачественных опухолях В. ж., имеющих высокую радиочувствительность, проводят лучевое лечение с использованием мегавольтных источников с целью радикального или паллиативного лечения (для снятия компрессии органов средостения) при суммарной очаговой дозе до 5000— 6500 рад. В ряде случаев облучение может быть проведено с переднего и заднего полей в соотношении доз 2 : 1.

Удаление опухоли В. ж. у больных миастенией приводит к улучшению в 20% случаев, без изменений — в 33% случаев. Значительная часть больных погибает в различные сроки после операции от прогрессирования миастении, а не от рецидива опухоли. Для улучшения результатов прибегают к гломэктомии и денервации каротидного синуса, а также к массивной терапии стероидными гормонами, назначаемыми через день в течение длительного периода времени.

Патологическая анатомия

Расстройства кровообращения в виде венозного полнокровия В. ж. часто встречаются у мертворожденных и новорожденных при асфиксии, у детей грудного и раннего возраста при острых, преимущественно респираторных, вирусных инфекциях, сепсисе, токсической дизентерии, дифтерии. Паренхима В. ж. отечна, синюшна, с точечными петехиальными кровоизлияниями.

Врожденная (первичная) аплазия и гипоплазия характеризуются полным отсутствием паренхимы В. ж. или крайне слабым ее развитием. Подобные изменения находят у детей младшего возраста при ряде врожденных наследственных заболеваний, объединенных в группу имунодефицитных — «швейцарский синдром», синдром Ди Джорджа, атаксия-телеангиэктазии (синдром Луи-Бар) и др. (см. ниже Заболевания В. ж.).

Характерным для этих заболеваний является значительное поражение системы T-лимфоцитов. В случаях аплазии паренхима В. ж. не обнаруживается. При гипоплазии В. ж. уменьшена, корковое и мозговое вещество неразличимы из-за малого количества или полного отсутствия лимфоцитов, тимические тельца В. ж. отсутствуют либо встречаются в виде единичных атипичного вида структур.

При крайних степенях гипоплазии дольки железы представлены только клетками и волокнами стромы (цветн. рис. 7). В периферической крови таких детей резко снижено число лимфоцитов, угнетены реакции клеточного иммунитета (замедленное отторжение чужеродного трансплантата, снижение реакции гиперчувствительности замедленного типа и контактной кожной чувствительности, снижена реакция бласттрансформации лимфоцитов крови на ФГА и аллогенные лимфоциты и др.).

Атрофия вилочковой железы (вторичная, преходящая или так наз. акцидентальная инволюция В. ж.) у детей развивается при ряде заболеваний, протекающих с явлениями интоксикации (напр., тяжелая форма пневмонии, длительные гнойновоспалительные процессы и др.), при стрессовых реакциях, длительной кортикостероидной терапии, лучевом воздействии и т. п. При акцидентальной инволюции быстро возникает убыль лимфоцитов В. ж. с падением веса и объема органа.

В первой фазе акцидентальной инволюции лимфоциты распадаются и частично фагоцитируются макрофагами В. ж., ретикулоэпителий гиперплазируется, образуется обильное количество телец Гассаля, корковое вещество от убыли лимфоцитов становится светлее мозгового (инверсия слоев), вес железы падает, дольки ее спадаются (цветн. рис. 6).

В дальнейшем наблюдается атрофия эпителия, уменьшается количество телец Гассаля, содержимое их гиалинизируется, обызвествляется, дольки резко спадаются, междольковая соединительная ткань фиброзируется. Степень атрофии пропорциональна длительности и тяжести заболевания.

На ранних фазах процесс акцидентальной инволюции является обратимым, при этом структура долек В. ж. (коркового и мозгового вещества) полностью восстанавливается. В фазе значительной атрофии процесс необратим. Далеко зашедшая атрофия В. ж. обычно обнаруживается на секции у длительно и тяжело болевших детей.

Истинную гипоплазию В. ж. следует отличать от приобретенной. При истинной гипоплазии и аплазии В. ж. речь идет о полном отсутствии или недоразвитии эпителиального ретикулума и лимфоцитов тимуса, при этом тельца Гассаля либо полностью отсутствуют, либо количество их резко уменьшено и они малы.

Гиперплазия вилочковой железы сопровождается увеличением числа клеток в корковом и мозговом веществе или нарушением строения В. ж. в связи с появлением дополнительных образований (напр., зародышевых центров). По данным Бириха (Y. Bierich), истинная гиперплазия наблюдается у 1/3 хорошо соматически развитых детей первого года жизни, т. к. именно в этот период жизни В. ж. наиболее функционально нагружена.

Гиперплазия В. ж. может быть связана с изменением обычной структуры, что наблюдается при ряде заболеваний, протекающих по типу аутоиммунных (злокачественная миастения, системная красная волчанка и др.)* Так, при злокачественной миастении в 70— 80% случаев обнаруживается увеличение мозгового слоя за счет атрофии коркового, появление зародышевых центров, характерных для лимф, узлов, скопление плазматических клеток вокруг сосудов. Несмотря на появление дополнительных структур, размер В. ж. может не увеличиваться.

От истинной гиперплазии следует отличать тимомегалию (цветн. рис. 5) при так наз. status thymicolymphaticus (см.). Этиология врожденной тимомегалии не ясна. Тимомегалия наблюдается при некоторых эндокринных заболеваниях (тиреотоксикозах, акромегалии), в некоторых случаях бронхиальной астмы у детей. В. ж. при тимомегалии богата лимфоцитами, корковый слой ее широкий, размеры и количество телец Гассаля уменьшены, мозговой слой сужен.

При тимомегалии В. ж. не дает реактивной акцидентальной инволюции, т. к. нарушена функция регуляции пролиферации и распада лимфоцитов В. ж., к-рая в норме осуществляется тимическим эпителием и тельцами Гассаля [Блау, Хирокава (J. N. Blau, К. Hirokawa)].

Лица, страдающие тимомегалией, нередко погибают в самых неожиданных ситуациях (напр., наркоз, купание и т. п.). На аутопсии находят увеличенную в размере и в весе В. ж., увеличение лимф, узлов и гипоплазию надпочечников. Предполагается, что летальный исход связан не столько с тимомегалией В. ж., сколько с гипофункцией коры надпочечников.

Воспаление вилочковой железы (тимит) обычно развивается как осложнение при гнойно-воспалительных заболеваниях тканей переднего средостения. Хрон, тимит может протекать по типу склерозирующего процесса.

При различных злокачественных опухолях и у детей, и у взрослых в В. ж., кроме резкого падения ее веса за счет убыли лимфоцитов и коллапса долек, отмечается значительная активация эпителиальных тимоцитов с образованием очень крупных сливающихся телец Гассаля (рис. 4) и наличие плазматических клеток. Значение этих изменений остается неясным.

При лимфоидных формах острого лейкоза у детей лейкемический инфильтрат сравнительно часто первоначально возникает в В. ж., элементы к-рой при этом полностью вытесняются лейкемическим инфильтратом. При миелоидной, гистиомоноцитарной и других формах лейкозов в В. ж. наблюдается акцидентальная инволюция.

Функция вилочковой железы

Функциональная активность В. ж. в организме опосредована, по крайней мере, через две группы факторов: клеточного (продукция T-лимфоцитов) и гуморального (секреция гуморального фактора).

Участие В. ж. в развитии и функционировании иммунной системы убедительно доказано в экспериментах на тимэктомированных животных, наблюдениями за бестимусными животными и детьми. Тимэктомия в пределах первых суток жизни у животных некоторых видов (мыши, крысы, хомячки и др.) приводит к развитию «вастинг-синдрома» (англ. wasting истощение).

Имеет место отставание в весе, выпадение шерсти, поражения ‘кожи и кишечника, геморрагии, атрофические изменения в различных органах, развитие воспалительных процессов. Наиболее характерны атрофические изменения в лимфоидных органах с дефицитом лимфоцитов и лимфопения, следствием чего является нарушение иммунологического реагирования.

В первую очередь страдает Т-система иммунитета (см. Иммунитет, Иммунитет трансплантационный). У животных с удаленной В. ж. не наблюдается отторжения аллогенных трансплантатов кожи или привитых опухолей, не развиваются реакции по типу гиперчувствительности замедленного типа; клетки селезенки не способны развивать реакцию «трансплантат против хозяина» и др.

Позже страдает и B-система иммунитета, нарушается продукция антител. В возрасте 3—4 мес. такие животные погибают. Мыши «nude», отличающиеся наличием аутосомального рецессивного гена «пи», также погибают в эти же сроки; у них имеются признаки синдрома истощения.

Характерной особенностью мышей, гомозиготных по гену «пи», является врожденная аплазия В. ж. Вастинг-синдром не развивается после удаления В. ж. у взрослых животных, а также после неонатальной тимэктомии у кроликов, собак и других видов животных, у которых к моменту рождения развиты другие лимфоидные органы. Удаление селезенки или максимальная экстирпация лимф, узлов в неонатальном периоде не ведут к развитию синдрома истощения.

Клинические признаки синдрома истощения с дефицитом Т-системы иммунитета выявлены у детей с аплазией или гипоплазией В. ж. После тимэктомии у взрослых по поводу миастении не обнаружено развития явных признаков синдрома истощения. Однако состояние иммунной системы у больных после удаления В. ж. мало изучено.

Такого рода наблюдения послужили основанием для вывода, что В. ж. является центральным органом системы иммуногенеза, который закладывается и созревает раньше других лимфоидных образований. Лимф, узлы и селезенка рассматриваются как периферические органы иммунной системы.

До созревания периферических лимфоидных органов В. ж. является жизненно важным органом; во взрослом организме В. ж. только восполняет популяцию тимусзависимых лимфоцитов, но участие ее в иммунных процессах несомненно. Установлено, что под влиянием В. ж. формируется популяция T-лимфоцитов (тимусзависимые, тимуспроисходящие), осуществляющая реакции клеточного иммунитета, тогда как другая популяция — B-лимфоциты (тимуснезависимые), происходящие, возможно, из лимфоидной ткани, связанной с кишечником или костным мозгом, участвует в реакциях гуморального иммунитета (антителообразование).

Наибольшее признание получила точка зрения, что в В. ж. происходит процесс дифференцировки полипотентной стволовой (родоначальной) кроветворной клетки костномозгового происхождения через ряд стадий в иммунокомпетентный T-лимфоцит. Процесс развития T-лимфоцитов из стволовой кроветворной клетки достоверно прослежен с помощью радиоактивных меченых клеток, а также клеток, несущих хромосомный маркер.

Родоначальная кроветворная клетка по кровотоку поступает в В. ж., где под влиянием клеточных и гуморальных воздействий дифференцируется в лимфоцит В. ж., а затем в T-лимфоцит, который приобретает свойства иммунокомпетентной клетки и покидает В. ж., формируя популяцию лимфоцитов в так наз. тимусзависимых зонах лимф, узлов и селезенки.

В В. ж. выделяют четыре различные структурные зоны, в которых происходит образование T-лимфоцитов: наружный субкапсулярный кортикальный слой коркового вещества, где пролиферируют большие лимфоидные клетки и образуются новые лимфоциты В. ж.; внутренний кортикальный слой, в который мигрируют вновь возникшие тимоциты; собственно мозговой слой и участки периваскулярной соединительной ткани, окружающие крупные сосуды мозгового слоя [Кларк (L. Clark), 1973].

Субкапсулярный слой коркового вещества считается основным, в нем происходит пролиферация стволовых клеток с образованием новых лимфоцитов В. ж. Предполагается, что стволовые клетки поступают в субкапсулярный слой с помощью диапедеза из капилляров, образующих многочисленные аркады.

Большинство клеток в этом слое представлено большими лимфоцитами с необычайно высокой пролиферативной активностью (в среднем 6 — 9 час/цикл). Следующий процесс дифференцировки совершается во внутреннем слое коркового вещества, где находят в основном слабопролиферирующие малые лимфоциты.

Считается, что лимфоциты покидают В. ж. через мозговой слой по венам и лимф, сосудам. В этом же процессе участвуют клетки периваскулярно!! соединительной ткани. Переход лимфоцитов В. ж. из коркового в мозговое вещество сопровождается изменением некоторых их свойств: снижается тимусспецифическая антигенность и чувствительность к гидрокортизону, увеличивается уровень антигенов тканевой совместимости и появляется способность реагировать на ФГА и другие стимуляторы.

Образовавшиеся в В. ж. T-лимфоциты поступают в лимфу и в кровь и затем колонизируют тимусзависимые зоны в лимф, узлах (паракортикальная зона) и в селезенке (зона лимфоцитов вокруг центральной артериолы лимфоидного фолликула). Процесс колонизации не является случайным.

В результате дифференцировки лимфоциты В. ж. приобретают поверхностные структуры, способствующие целенаправленной колонизации тимусзависимых зон. Наиболее четко дефицит лимфоцитов в тимусзависимых зонах выявляется у мышей, тимэктомированных в неонатальном периоде, у мышей «nude», у пациентов с гипо- и аплазией В. ж. Восстановление популяции лимфоцитов в этих зонах наблюдается у животных и у человека после имплантации В. ж.

Продукция лимфоцитов в В. ж. является относительно стабильным процессом, подверженным влиянию возрастных и генетических факторов. Высокая активность тимического лимфоцитопоэза отмечена у человека в конце внутриутробной жизни и в первые годы после рождения, т. е. в периоды формирования системы иммуногенеза. Затем В. ж. подвергается физиологической инволюции со снижением лимфоцитопоэтической активности, гл. обр. в корковом слое.

На продукцию лимфоцитов В. ж. оказывают влияние различные воздействия. Так, при различных стрессорных воздействиях (голодание, перегревание или переохлаждение, тяжелая травма, изнуряющая физическая работа, тяжелые воспалительные или инфекционные заболевания и т. д.) отмечается инволюция В. ж., сопровождающаяся массовой гибелью T-лимфоцитов, но если стресс не длительный, то В. ж. быстро регенерирует.

Установлена тесная взаимосвязь между активностью коры надпочечников и продукцией лимфоцитов В. ж. Значительную роль в ограничении продукции Т-клеток играют гормоны коры надпочечников. Так, отмечено, что у мышей через 2—3 сут. после введения гидрокортизона в В. ж. остается лишь 5—10% лимфоцитов, представленных Т-клетками.

Тимусзависимые лимфоциты, составляющие наибольшую часть рециркулирующих малых лимфоцитов крови и лимфы, выполняют важные иммунологические функции. Эти клетки способны распознавать поступающий в организм антиген и в зависимости от особенностей последнего через ряд стадий пролиферации и дифференцировки превращаться в клетки-эффекторы, обеспечивающие эффекторную фазу иммунного ответа.

Подобный эффекторный механизм развивается при реакции организма по типу клеточного иммунитета (напр., отторжение чужеродного трансплантата, опухоли, при защите от ряда бактериальных и вирусных инфекций). Клетки-эффекторы при взаимодействии со специфическим антигенным материалом выделяют ряд неспецифических факторов — медиаторов клеточного иммунитета (фактор, угнетающий миграцию макрофагов, бластогенный фактор и др.), участвующих в заключительном этапе иммунной реакции.

Другой функциональной особенностью тимусзависимых лимфоцитов является их способность взаимодействовать с B-лимфоцитами после активации антигеном (так наз. тимусзависимые антигены) и направлять путь дифференцировки последних в плазматические клетки, продуцирующие антитела.

С конца 60-х годов интенсивно изучают супрессивную функцию T-лимфоцитов, заключающуюся в регуляции продукции антител. Предполагают, что выключение этой функции T-лимфоцитов может служить причиной развития аутоиммунных процессов. Кроме того, T-лимфоцитам отводится важная роль в элиминации из организма мутированных клеток, т. е. участие в поддержании генетического гомеостаза.

Помимо продукции T-лимфоцитов В. ж., установлено, что этот орган секретирует гуморальный фактор. Меткалф (D. Metcalf, 1956) показал, что сыворотка крови мышей и людей, страдающих лейкемией, стимулирует лимфопоэз у новорожденных мышей. Такой фактор был назван лимфоцитопоэзстимулирующим и в незначительных количествах выявлен в сыворотке крови здоровых мышей и людей.

В экспериментах доказано влияние этого фактора на функцию T-лимфоцитов: было отмечено восстановление иммунных реакций в неонатальном периоде у тимэктомированных мышей (клетки лимф, узлов или селезенки подобной способностью не обладают); экстракты В. ж. способствуют развитию иммунных процессов у тимэктомированных животных; после инкубации с экстрактом В. ж. клетки селезенки мышей, лишенных тимуса вскоре после рождения, приобретают способность развивать реакцию «трансплантат против хозяина», подобно клеткам нормальных животных.

Тимический фактор, присутствующий в крови, а также экстракты В. ж. оказывают влияние на уровень розеткообразующих клеток, образованных T-лимфоцитами. Миллер (J. F. Miller, 1974) приводит результаты действия экстракта из В. ж., названного «тимопоэтином», на индукцию незрелых претимических клеток в T-лимфоциты.

Инкубация гемопоэтических клеток in vitro с тимопоэтином в течение короткого срока (2 часа) приводила к появлению клеток с поверхностными антигенами, характерными для дифференцирующихся T-лимфоцитов. Препарат индуцировал лишь дифференцировку клеток с тимусспецифическими антигенами.

В связи с тем что приобретение тимусспецифических антигенов происходит в течение короткого периода инкубации, было сделано заключение, что для данного процесса не нужно деление клеток, а появление «новых» антигенов связано или с их синтезом, или с демаскировкой на клеточной поверхности.

Можно считать доказанным, что растворимый фактор, продуцируемый В. ж., влияет на функциональную активность тимусзависимых лимфоцитов, способствуя дифференцировке клеток-предшественников в иммунокомпетентные T-лимфоциты. Имеются сведения, что данный фактор активирует ферменты клеточных мембран (отмечена активация аденилциклазы) и увеличивает клеточный уровень циклического аденозинмонофосфата, необходимого для индукции иммунокомпетентности [Кук, Трейнин (A. Kook, N. Trainin, 1963)].

Однако многие вопросы, связанные с секрецией этого тимического фактора, остаются неясными. В различных лабораториях получен препарат разного хим. состава (протеин, пептид и др.), мол. веса (от 400 до 200 000) и с разными свойствами [Лакки (Т. D. Luckey), 1973].

Предполагается, что гуморальный фактор секретируется звездчатыми эпителиальными тимоцитами, расположенными во всех отделах В. ж., в которых находят кислый гликопротеин. Не исключено, что процессы дифференцировки (стволовая клетка — тимоцит — T-лимфоцит) оказываются под влиянием гуморальных факторов, продуцируемых эпителиальными элементами В. ж.

Показано также участие В. ж. в регуляции ряда жизненно важных функций. Так, напр., гормон В. ж. принимает участие в контроле за нейро-мышечной передачей, состоянием углеводного обмена, обмена кальция. В. ж. тесно взаимодействует с железами внутренней секреции (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, гонады и др.)

— В экспериментах с удалением различных эндокринных желез при сохраненной В. ж. и с удалением В. ж. при наличии эндокринных органов было показано различие уровня взаимодействия, влияющего на продукцию лимфоцитов [Кохмза (I. Comsa), 1973]. Показан антагонизм между тимическим гормоном и тироксином, глюкокортикоидами и гормонами В. ж., синергизм действия гормона В. ж. с гормоном роста гипофиза.

Комза приводит доказательства, что в действии на продукцию лимфоцитов тимический гормон является антагонистом кортикотропного влияния передней доли гипофиза и, по-видимому, ингибирует лимфолитическое действие кортикотропина, к-рое опосредовано корой надпочечников.

Таким образом, уже можно обобщить основные функциональные особенности этого органа. Функцию В. ж. нельзя рассматривать отдельно от состояния иммунитета (см.), в частности T-системы. Тимус происходящие лимфоциты в виде аптигенраспознающих клеток, клеток-эффекторов, клеток-помощников или клеток, регулирующих продукцию антител антителопродуцирующими клетками, участвуют в большинстве иммунных реакций организма.

На основании ведущей роли тимусзависимых лимфоцитов в иммунитете Ф. Вернет сформулировал концепцию об иммунологическом надзоре, выделяя как главную задачу иммунитета охрану генетического постоянства внутренней среды организма. Последствием нарушения иммунологического надзора в организме могут служить инфекционные заболевания, аутоиммунные расстройства, повышенная вероятность возникновения опухолевых заболеваний.

В связи с этим получает новое развитие представление о противоопухолевом иммунитете. Обобщенные данные свидетельствуют о повышении частоты опухолевых заболеваний у детей с иммунологической недостаточностью (гл. обр. при поражении тимусзависимой системы), у реципиентов гомотрансплантатов (в основном почек), длительно получающих иммуносупрессивную терапию (см.

Снижение функциональной активности В. ж., снижение активности T-лимфоцитов в реакциях клеточного иммунитета, повышение частоты аутоиммунных заболеваний и новообразований послужили основанием для выдвижения иммунологической теории старения [Уолфорд (R. L. Walford)].

Согласно данным С. С. Василейского, Ю. М. Лопухина, Р. В. Петрова (1972), В. ж., кроме общеизвестной индукционной функции в отношении системы иммуногенеза, обладает тормозящим действием по отношению к нек-рым системам, характерным для эмбрионального периода.

Примером последних может служить синтез эмбриональных протеинов, дерепрессированный в ситуациях с выключенной В. ж. (напр., у больных с атаксией-телеангиэктазией), таких, как альфа-фетопротеин, бета-фетопротеин, появление мономерной субъединицы IgM5 иммуноглобулина М, представленного у взрослого целым пентомером.

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (1 оценок, среднее: 4,00 из 5)
Загрузка...

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector