Реабилитация после операции. Выбор правильного питания | partners | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи.

Содержание

Белковая коррекция рациона
Выбор состава смесей
Немного о физиологии
Патогенез белково- энергетической недостаточности
Питание до и после операции
Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда
Рекомендуемые продукты и блюда
Характеристики диет

Белковая коррекция рациона

Белковая коррекция пищевого рациона хирургических больных проводится в зависимости от исходного состояния пищевого статуса больного. В случае выявления недостаточности питания необходимо произвести расчет дополнительной потребности пациента в пищевых веществах для подготовки к оперативному вме-шательству или дополнительной коррекции в послеоперационном периоде.

Диетотерапия с дополнительным включением смесей белковых композитных сухих в объеме от 20 до 50 г смеси в сутки (из расчета 40 г белка в 100 г смеси) может быть краткосрочной — в предоперационном периоде и в течение 2–5 дней в послеоперационном периоде; средней продолжительности — до 3 недель после выписки из стационара; длительной — до года и более.

Показанием для включения в рацион смеси белковой композитной сухой помимо низкой массы тела (индекса массы тела менее 19,5– 20) являются:

потеря массы тела на 10 % и более по сравнению с преморбидным состоянием или за последние 6 месяцев, при условии что индекс массы тела после потери 10 % массы не превышает 22,0;
нарушение белково-образовательной и транспортной функций печени: низкая концентрация в плазме крови альбумина (менее 35 г/л), трансферрина (менее 2 г/л), преальбумина (менее 180 мг/л);
клинико-лабораторные признаки токсического поражения системы крови: анемия (уровень гемоглобина менее 110 г/л у женщин и менее 120 г/л у мужчин), цитопенические реакции;
хронические инфекционные процессы, в том числе местные инфекционно-воспалительные процессы (пролежни, трофические язвы, незаживающие раны, свищи, абсцессы), осложняющие течение основного профессионального заболевания и протекающие с повышенным распадом белка и повышенной потребностью в энергии;
токсические энцефалопатии с вегетососудистым или нейроэндокринным синдромами с повышением функции щитовидной железы и симпатоадреналовой системы;
заболевания и поражения органов пищеварительного тракта (энтериты, колиты, заболевания поджелудочной железы и гепатобиллиарной системы), сопровождающиеся диареей и нарушением вса-сывания и усвояемости пищи (синдромы мальабсорбции и мальдигестии), проявляющиеся повышенным содержанием белка (креаторея) и жира (стеаторея) в кале;
состояния после резекции желудка, тонкого кишечника;
стойкая протеинурия.

Таблица 1. Характеристика пищевого статуса по показателю индекса массы тела

Характеристика питательного статуса	Значения ИМТ в возрасте 18-25 лет	Значения ИМТ в возрасте 26 лет и старше
Нормальный	19,5–22,9	20,0–25,9
Пониженное питание	18,5–19,4	19,0–19,9
Гипотрофия 1-й степени	17,0–18,4	17,5–18,9
Гипотрофия 2-й степени	15,0–16,9	15,5–17,4
Гипотрофия 3-й степени	Ниже 15,0	Ниже 15,5

Выбор состава смесей

При выборе смеси для энтерального питания следует руководствоваться списком смесей для энтерального питания, разрешенных к применению Минздравом России. Выбор смесей для адекватного энтерального питания должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно- кишечного тракта:

При нормальных потребностях и сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) назначаются стандартные питательные смеси.
При повышенных потребностях в белках и энергии или ограничении жидкости назначаются высококалорийные питательные смеси.
При критических и иммунодефицитных состояниях назначаются питательные смеси с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенные микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами.
При частично нарушенных функциях ЖКТ назначаются питательные смеси на основе олигопептидов.

Хирургическим больным полное энтеральное питание показано:

при нарушении сознания вследствие черепно-мозговой травмы или тяжелой инток-сикации;
наличии механических препятствий в полости рта, глотки и пищевода (опухолей и стриктуры);
состоянии, сопровождающемся повышенным катаболизмом (сепсисе, ожоговой болезни, политравме);
анорексии любого происхождения.

Зондовое питание противопоказано:

при нарушениях переваривания и всасывания тонкой кишки;
остром кровотечении из верхних отделов желудочно- кишечного тракта;
неустранимой рвоте и диарее;
динамической кишечной непроходимости;
парезе кишечника после хирургических вмешательств;
аномалии развития желудочно-кишечного тракта.

Показанием для частичной замены традиционных продуктов питания искусственным питанием могут быть следующие состояния:

наличие выраженной общей слабости;
временное нарушение жевательной функции;
поражение слизистых оболочек полости рта и пищевода;
дисфагия при приеме твердой пищи;
субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка;
гиперметаболический гиперкатаболизм при сохраненной возможности перорального питания.

Замена приема пищи, состоящей из диетических блюд, искусственным питанием (энтеральными сме-сями или специализированными сбалансированными продуктами питания) проводится методом си-пинга. Длительность проведения питания этим методом зависит от состояния пациента, пищевого статуса, степени нарушения функционирования органов пищеварения и определяется лечащим врачом.

Принцип включения в рацион 1–3 диетических блюд, в состав которых входит смесь белковая композитная сухая как компонент приготовления готового блюда, является основным в тактике диетотерапии. Сбалансированный по основным нутриентам рацион питания в обязательном порядке необходимо обогащать легкоусвояемым белком с высокой биологи-ческой ценностью.

Немного о физиологии

Организм реагирует на все разновидности стресса одинаковым способом. При наступлении стрес-са (опасности) гипофиз выделяет гормоны АКТГ и СТГ. Эти гормоны, перенесенные кровью к надпочечникам, заставляют верхний слой этих желез производить гормон кортизон.

Первая фаза стресса: мобилизация всего организма. Гормональный всплеск дает толчок организму, тренирует его, закаляет. Очень важно в этом периоде не допустить расходования имеющегося в организме депо белка и обеспечить достаточное потребление основных нутри-ентов. Питание должно быть сбалансировано по содержанию белка, витаминов и микроэлементов.

Вторая фаза наступает, если воздействие стрессовых факторов продолжается. Организм отреаги-ровал на тревогу, мобилизовался и может преодолевать возникшие трудности. На стадии сопротивления организм может быть более устойчивым к вредным воздействиям, чем в спокойном состоянии.

Третья фаза, характеризующаяся истощением, начинается, если вторая стадия затягивается и в этот период формируется белково-энергетическая недостаточность. Мобилизованные ресурсы заканчиваются, израсходованы адаптационные возможности, происходит снижение устойчивости.

На этом этапе проявляются признаки физического неблагополучия: нарушение сна, снижение аппетита, потеря веса, расстройство стула, нарушение сердечного ритма, повышение артериального давления. Под воздействием излишних гормонов распад белков преобладает над синтезом, вследствие чего тормозится обновление клеток.

Дефицит белка в суточном рационе приводит к тому, что необходимое количество белка (для нормального функционирования организма) выводится из плазмы крови, печени, почек и других органов. За один день тяжелого стресса выделение азота с мочой приводит к утрате значительной части белка (потери сравнимы с количеством белка, содержащимся в 4 литрах молока).

Лечащие врачи часто не обращают внимания на необходимость изменения пищевого рациона пациентов, которые готовятся к плановым операциям. Самое простое, что необходимо сделать, — это определить наличие дефицита массы тела (ИМТ) и назначить дополнительное питание.

Однако, независимо от исходного значения ИМТ, необходимо привести пищевой рацион к макси-мальной сбалансированности по содержанию белков, жиров и углеводов, включив в состав суточного набора продуктов дополнительно не менее 10 % белка специализированных продуктов, например смеси белковой композитной сухой, микроэлементы и витамины.

Патогенез белково- энергетической недостаточности

При белково-энергетической недостаточности поражаются все органы и системы. Снижение поступления пищи вызывает истощение жировой, мышечной, костной и висцеральной ткани. Увеличение длительности недополучения основных компонентов пищи приводит к повышению уровня глюконеогенеза, липолиза и кетогенеза.

Недостаточное питание приводит к общей экономии энергетического и пластического материала, создается метаболическая ситуация перераспределения ресурсов в пользу инсулиннезависимых ор-ганов и тканей. Инсулинозависимые структуры находятся в положении наиболее обделенных.

Достаточно серьезные изменения происходят в органах и тканях, представляющих депо углеводов и липидов:

Наблюдается исчезновение жира и обратное развитие липидных отложений в крупных артериях.
Сальник и брыжейка становятся тонкими соединительно-тканными пленками.
Лишаются жира эпикард и желтый костный мозг, что придает им студенистый или слизистый вид.
Скелетные мышцы, которые являются инсулинозависимыми, теряют до 70 % своей массы.
Развиваются атрофические изменения в лимфоидных органах: масса селезенки снижается на 72 %, происходит отложение липохрома, а в селезенке — гемосидероз.
Печень теряет в массе 50–60 %, слюнные железы — 65 %, другие пищеварительные органы — от 30 до 70 %.
Формируется атрофия слизистой оболочки желудка и железистого аппарата под-желудочной железы.
В костях развиваются дистрофические изменения — остеопатия с остеопорозом с риском субпериостальных переломов.
Потеря в массе, приходящаяся на кровь и кожу, примерно соответствует относительной общей потере массы тела, при этом происходит атрофия желез кожи, истончение эпидермиса и утрата сосочков кожи.
Спинной мозг теряет в массе больше, чем головной, и проявляет больше признаков дегенеративно-дистрофических изменений.
Потери массы почек составляют 6–25 %, легких — 18–20 % массы, отмечается выраженная атрофия щитовидной железы.

Развитие белково-энергетической недостаточности сопровождается нарушением функции органов. Характерно уменьшение синтеза белков сыворотки крови в печени и значительное снижение уровня циркулирующих белков.

Белковый статус организма определяется состоянием двух основных белковых пулов — со-матического (мышечный белок) и висцерального (белок крови и внутренних органов). При выраженном дефиците поступления пищевого белка первоначально наблюдается длительная фаза компенсации, когда эндокринно-метаболические механизмы обеспечивают сохранение висцерального пула белка и мобилизуют для энергетических нужд использование соматическо-го пула белка из жировой ткани и скелетных мышц.

Питание до и после операции

Метаболические аспекты оперативных вмешательств

Оперативное вмешательство, независимо от вида сопровождающей его анестезии, вызывает мощные метаболические сдвиги в организме, опосредованные первичными нейроэндокринными реакциями. Помимо действия специфических факторов хирургической травмы (крово- и плазмопотеря, гипоксия, токсемия, нарушения функций поврежденных органов), вследствие продолжительной болевой и неболевой импульсации, прорывающей антиноцицептивные барьеры. Длительным является и возбуждение адренергической и гипофизарно-надпочечниковой систем, составляющих содержание стресса.

По данным многих специалистов, раневой, травматический, в том числе хирургический стресс характеризуется резким усилением процессов катаболизма, выраженными нарушениями метаболизма, особенно белкового и энергетического. Основными причинами этих нарушений являются катаболическое действие адренокортикотропного гормона и глюкокортикоидов, адреналина и вазопрессина, повышенный протеолиз в тканях, потери белка с отделяемым из операционной раны и увеличение энерготрат с утилизацией собственных белков. При этом не только усиливается катаболизм, но и угнетается синтез белков. Разрушение гликогена в печени и мышцах (легкодоступный, но небольшой по объему источник энергии), триглицеридов в жировой ткани считается частью раннего нейроэндокринного ответа на хирургическую травму. Резервы углеводов в организме ограничены, и поэтому в энергетический обмен активно вовлекаются тканевые белки, в первую очередь белки скелетных мышц.

Длительность и выраженность катаболической фазы стресса при тяжелых и обширных хирургических вмешательствах (резекция и пластика пищевода, желудка, гастрэктомия) препятствуют в ранний послеоперационный период реализации фазы долговременной адаптации. В течение последней в результате направленного протеосинтеза и активизации функционирующих структур происходит повышение резистентности организма.

Результаты клинических исследований последнего времени свидетельствуют о том, что у больных, перенесших оперативные вмешательства, в ближайшем послеоперационном периоде резко повышен энергетический обмен, в основном за счет неадекватного увеличения фактического основного обмена. При этом нередко энергетический дефицит достигает таких величин, что даже при потреблении обычного пищевого рациона (2500–3000 ккал./сут.) и его достаточной эндогенной утилизации больные все равно оказываются в условиях полного пищевого голодания или же по крайней мере выраженной белково-энергетической недостаточности.

При отчетливом послеоперационном гиперметаболизме переход на полное или частичное эндогенное питание приводит к быстрому (иногда катастрофическому) истощению резервов углеводов и жиров, а также значительной потере белков, что отрицательно сказывается на течении процессов регенерации. Происходящее при этом перераспределение эндогенных пластических и энергетических ресурсов, имеющее адаптивное значение в условиях обычной жизни и недлительных стрессовых ситуаций, не находя благоприятного эндокринного и метаболического фона, играет отрицательную роль, затягивает течение послеоперационного раневого процесса. Описанная ситуация белково-энергетической несостоятельности является одним из звеньев патогенетического механизма формирования послеоперационных осложнений, в том числе пострезекционной дистрофии, спаечной болезни, эрозивно-язвенных осложнений, метаболических расстройств.

Пациенты, подвергающиеся хирургическому вмешательству, имеют повышенный риск развития стрессорно обусловленного катаболизма и белково-энергетической недостаточности. Даже непродолжительное (1-5 сут.) голодание на фоне операционной травмы приводит к снижению факторов иммунной и неспецифической защиты, а значит, может способствовать развитию послеоперационных осложнений, в том числе и таких тяжелых как сепсис. Накануне хирургического вмешательства пациенты в течение 6-8 часов должны воздерживаться от приема твердой пищи и 2-3 часа – жидкости. Фактически же период голодания до операции составляет не менее 10-14 часов. Учитывая невозможность приема обычной пищи через рот в течение нескольких суток после операций, особенно полостных со вскрытием просвета желудочно-кишечной трубки, вынужденное послеоперационное голодание или неполноценное питание, не удовлетворяющее потребности организма в нутриентах и энергии, увеличивает частоту послеоперационных осложнений и летальность.

Наблюдаемые осложнения можно разделить на две группы:

Осложнения, связанные с поздним началом энтерального питания, приводящие к гастростазу, вздутиям живота, недостаточностью швов анастомозов;
Инфекционные осложнения, вызванные снижением иммунной и неспецифической защиты, обусловленные отсутствием питания, такие как нагноения послеоперационной раны, застойная пневмония, перитонит и сепсис.

Нутриционная поддержка в пред- и послеоперационном периоде

До настоящего времени у специалистов нет единого мнения о том, когда должна назначаться нутриционная поддержка – до операции, после операции или в периоперационном периоде (пред- и послеоперационном).

По рекомендациям Американской ассоциации парентерального и энтерального питания (ASPEN, 2002), нутриционная поддержка должна назначаться :

в предоперационном периоде на 7-14 суток пациентам, имеющим среднюю и тяжелую степени недостаточного питания, у которых оперативное вмешательство может быть безопасно отсрочено;
в послеоперационном периоде в тех случаях, когда предполагается, что полноценное питание через рот будет невозможно в течение 7-10 суток после операции.

К критериям диагностики степени недостаточности питания у хирургических пациентов относят стандартные показатели нутриционного статуса – снижение ИМТ, потеря массы тела от исходной, гипопротеинемия и гипоальбуминемия.

Нутриционная поддержка должна быть назначена хирургическим пациентам в следующих случаях:

При наличии исходной (до операции) недостаточности питания средней и тяжелой степени;
При отсутствии возможности возобновить полноценное пероральное питание в течение недели и более после операции;
При развитии послеоперационных осложнений, повышающих потребности организма в нутриентах (сепсис, пневмония, нагноение послеоперационной раны, перитонит и др.)

Ранее (в 60-80-е годы XX века) для обеспечения пластических и энергетических потребностей организма в пред- и послеоперационном периодах широко использовали парентеральное питание в режиме гипералиментации. В настоящее время парентеральное питание в периоперационном периоде назначают только при невозможности обеспечить потребности организма энтеральным путем, в частности в первые сутки после операции. Энтеральное питание само по себе является важнейшим фактором профилактики развития послеоперационной динамической кишечной непроходимости.

Возможность и необходимость раннего начала энтерального питания после операций со вскрытием просвета пищеварительного тракта доказывают:

сохранение в первые сутки после операций на желудке моторной и эвакуаторной функций тонкой, в том числе двенадцатиперстной кишки;
отсутствие в большинстве случаев истинной атонии желудка, наличие его гиподинамии, позволяющей обеспечить эвакуацию химуса из желудка в двенадцаперстную кишку благодаря градиенту давлений и «насосному» эффекту тонкой кишки;
неполноценность в количественном и качественном отношении послеоперационных диет

Смеси для энтерального питания могут быть назначены перорально или через желудочный (кишечный) зонд. Пероральное питание лучше переносится больными и используется при сохранении сознания и глотательной функции. Обычно пероральную нутриционную поддержку используют в режиме «сиппинга» («sipping» – питье маленькими глотками через трубочку для коктейлей). Энтеральное питание через желудочный (кишечный) зонд проводят в капельном или болюсном режимах. Увеличение часовой и суточной дозы энтерального питания проводится постепенно в течение первых 3-5 суток. Это позволяет предупредить развитие осложнений, связанных с непереносимостью энтерального питания (тошнота, рвота, диарея).

Питание в послеоперационном периоде

Некоторые больные естественное питание обычными продуктами психологически воспринимают лучше, чем прием энтеральных смесей. В этих ситуациях можно рекомендовать преимущественное питание энтеральными средами с дополнением блюдами из рациона, соответствующего послеоперационному этапу хирургических диет, либо проведение параллельного парентерального питания.

При нормально протекающих процессах восстановительного лечения, отсутствии осложнений необходим возможно более ранний перевод больных на полноценное питание с широким продуктовым набором, но с учетом состояния пациента, переносимости пищевых продуктов, функциональной деятельности желудочно-кишечного тракта.

Низкая пластическая и энергетическая ценность данных хирургических диет требует обязательного дополнительного их средствами энтерального и (или) парентерального питания.

Кроме того, следует обратить внимание, что даже без развития послеоперационных осложнений у подавляющего большинства больных в первые недели после операции наблюдается плохая переносимость непротертой в процессе кулинарного приготовления пищи.

Питание после операций на органах пищеварения

Современная клиническая медицина вооружена мощными фармакологическими средствами патогенетической терапии, способными блокировать прогрессирование многих патологических процессов, формирующих воспалительные и дистрофические поражения пищеварительного тракта. Вместе с тем сохраняется достаточно большой перечень показаний для оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта. Хирургическая техника оперативного лечения болезней органов пищеварения достигла высокого уровня, и индивидуализация подхода к выбору метода операции отработана. Однако выполненные операции спустя больший или меньший отрезок времени у ряда больных приводят к различным формам послеоперационных расстройств, требующих коррекции лечения и индивидуализации пищевого рациона.

Одной из основных составляющих послеоперационной реабилитации больных, перенесших операции на органах пищеварения, является лечебное питание, в значительной мере удовлетворяющее пластические и энергетические потребности организма, способствующее снижению частоты осложнений и более быстрому выздоровлению. Важнейшей задачей диетотерапии как в условиях стационарного, так и амбулаторно-поликлинического этапов реабилитации (особенно первых 2-3 недели восстановительного лечения) считают преодоление белкового, витаминного, минерального и энергетического дефицита, развивающегося у многих больных в связи с недостаточным питанием в первые дни и даже недели после операции, кровопотерь, лихорадки.

Питание больных после операций на пищеводе

Больных, перенесших хирургическое лечение заболеваний пищевода и гастродуоденальной зоны, на амбулаторное лечение переводят, как правило, не позднее 1.5-2 месяцев после операции. Этому обычно предшествует восстановительное лечение в хирургическом стационаре, где произведена операция, а затем в гастроэнтерологическом отделении, куда больной переходит на долечивание, а в ряде случаев и в реабилитационном отделении санаторного типа.

Диетотерапия – важная часть всего комплекса послеоперационной реабилитации больных, перенесших операции на пищеводе.

В тех случаях, когда больным проводится химио- или рентгенорадиотерапия, обоснована полноценная разнообразная пища для усиленного питания повышенной калорийности, с большим количеством полноценных белков, жиров, углеводов, витаминов. Этим больным показана высокобелковая диета.

Питание больных после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке

До истечения 2-4 мес после операции в амбулаторных условиях восстановительного лечения назначается протертый вариант диты, способствующий уменьшению воспалительных явлений в желудочно-кишечном тракте и улучшению процессов послеоперационного заживления. Диета является основой для предотвращения развития осложнений и неблагоприятного течения заболевания.

Через 2-4 мес (у некоторых больных через 4-5 мес) рекомендуется переходить на непротертый вариант диеты, который способствует дальнейшему приспособлению функционирования желудочно-кишечного тракта и всего организма после хирургической травмы. Он оказывает благотворное влияние на деятельность печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и кишечника.

Переход от протертого к непротертому варианту диеты надо совершать постепенно. В первые дни непротертые овощи рекомендуются в небольшом количестве, сначала дают непротертые овощи в первом блюде, а позднее добавляют черный хлеб, квашеную капусту, салаты. Смена диеты может осуществляться только при хорошей динамике восстановительного лечения.

В последующем, если даже у больного, перенесшего резекцию желудка или другие виды хирургического лечения заболеваний гастродуоденальной зоны, отсутствуют признаки осложнений операции, нужно в течение 4-6 лет придерживаться профилактических мер в питании. При этом следует соблюдать дробное питание (4-5 раз в день), ограничивать продукты и блюда, наиболее часто вызывающие демпинг-синдром (сладкие напитки, сладкие молочные каши, очень горячие и очень холодные блюда), принимать пищу не спеша, тщательно пережевывая ее.

*по материалам “Диетология. Руководство.” – Барановский Ю.А. и коллектив авторов.

Характеристики диет

Хирургическая специализированная предоперационная диета

Показания

Подготовка плановых хирургических больных:

неконтролируемая потеря массы тела более 10 % от привычной в течение 6 месяцев;
потеря более 5 % от привычной массы тела за последний месяц;
средняя и тяжелая степень недостаточности питания;
концентрация альбумина в сыворотке крови ниже 30 г/л.

Длительность

За 2–3 дня до проведения оперативного вмешательства при ИМТ не менее 19,5.

10–15 дней и более при ИМТ менее 19,5.

Хирургическая специализированная зондовая диета

Показания

Нарушение актов глотания, жевания; нарушение проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта; бессознательное или резко ослабленное состояние; анорексия и нежелание принимать пищу; невозможность оптимального питания естественным путем.

Длительность

По медицинским показаниям.

Хирургическая специализированная диета 0а

Показания

Назначается после операций на органах пищеварения, когда прием обычной пищи невозможен, за-труднен или противопоказан. Диета обеспечивает максимальную разгрузку и щажение органов пи-щеварения, предупреждает вздутие кишечника.

Длительность

От 1–3 дней в зависимости от медицинских показаний.

Хирургическая специализированная диета 0б

Показания

Показана при хорошем самочувствии пациента, назначается для расширения рациона в послеопе-рационном периоде, как правило, после хирургической специализированной диеты 0а.

Длительность

2–4 дня в зависимости от медицинских показаний.

Хирургическая специализированная диета 0в

Показания

Назначается после диеты 0б, служит для дальнейшего расширения рациона и перехода к физиологически полноценному питанию. Питание строится по принципу постепенного увеличения нагрузки на желудочно-кишечный тракт и включения достаточного количества белка для более скорого и полного восстановления функций органов пищеварения.

Длительность

2–4 дня для перехода на стандартный вариант диеты с механическим и химическим щажением (ЩД).

Хирургическая специализированная диета № 1

Показания

Рекомендована для больных, перенесших резекцию желудка. Диета умеренно механически и химически щадящая, физиологически полноценная, с высоким содержанием белка, содержанием жира на нижней границе нормы, ограничением легкоусвояемых углеводов.

Длительность

Назначается на 10–14-й день на 2–4 месяца.