Правила питания | гемодиализ в Нефролайн

Ярославский диализный центр – правила питания при лечении гемодиализом

ПРАВИЛА ПИТАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЕМОДИАЛИЗОМ

В. М. Кузнецова ООО «Ярославский диализный центр»

Гемодиализ – метод лечения больных хронической почечной недостаточностью (ХПН), основанный на диффузии из крови через полупроницаемую мембрану азотистых шлаков и других веществ, задерживающихся в крови при уремии. Гемодиализ проводят аппаратом «искусственная почка» с помощью диализирующих растворов.

Регулярный гемодиализ не заменяет в полной мере утраченные функции почек, и у больных сохраняется ряд нарушений обмена веществ, свойственных ХПН. Кроме того, диализная терапия имеет побочные эффекты, ведущие, в частности, к потерям ряда питательных веществ. Поэтому состояние больных, находящихся на хроническом гемодиализе, во многом определяется правильной диетотерапией. Напомним, что здоровые почки работают 24 часа в сутки, а искусственная – только 3 раза в неделю по 4 часа. Поэтому необходимо строго следить за тем, чтобы в период между сеансами диализа организм не получал избытка токсических веществ и жидкости. Несоблюдение предписанного режима питания может привести к тяжелым осложнениям: отеку легких, отеку мозга или даже летальному исходу.

Принципы питания при регулярном гемодиализе

1.​ Потребление белка и энергии.

Ведущим вопросом диетотерапии является количество и качество белка в рационе больных, получающих диализную терапию. Этот вопрос тесно связан с энергоценностью рациона, так как улучшение азотистого баланса может быть достигнуто только при одновременном увеличении потребления белка и энергии.

Достаточно высокое количество полноценного белка в диете определяется потерями белка и аминокислот, обусловленными диализом, остаточной протеинурией, гиперкатаболизмом белка и угнетением его синтеза в организме, ухудшением пищеварения. Так, при гемодиализе потери белка могут достигать 5 – 8 г за одну процедуру гемодиализа. Недостаточное потребление больными белка и источников энергии в связи с анорексией также обусловливает необходимость его дополнительного включения при диализе.

Максимальный уровень потребления белка рекомендуется при осложнениях – инфекции, кровотечения и др. Однако, избыточное содержание белка в рационе ведет к увеличению азотистых шлаков, гиперфосфатемии, метаболическому ацидозу и нарастанию клинических симптомов уремии. Альтернативой является использование препаратов незаменимых аминокислот и (или) кетокислот, например, «Кетостерила».

Источником полноценного белка в диетах при гемодиализе должны быть нежирное мясо и умеренно жирная рыба (120 – 150 г брутто) в виде различных блюд после отваривания. Яйца (2 – 3 шт. в день), в умеренном количестве молоко, сливки. Кисломолочные напитки (100 – 200 г), сметана (100 – 200 г), творог 20 – 40 г. Указанные величины имеют сугубо ориентировочный характер.

Таким образом, диета пациента с нормальной для него массой тела 70 кг должна содержать в среднем 70 – 85 г белка (60 – 70% – животного происхождения). Энергоценность диеты должна составлять для такого пациента в среднем 2500 – 2800 ккал.

2.​ Потребление жиров и углеводов.

Вопрос о составе жиров и углеводов в диете при гемодиализе имеет важное, хотя и не первостепенное значение. При диализной терапии наблюдаются нарушения липидного и углеводного обмена, связанные с изменением эндокринной функции почек, гормональным дисбалансом, изменением чувствительности тканей – мишеней к гормонам при ХПН. Нарушение липидного обмена способствует развитию атерогенной сердечно-сосудистой патологии. Гемодиализ незначительно нормализует липидный спектр крови при ХПН, и только диета с ограничением легкоусвояемых углеводов приводит к уменьшению гипертриглицеридемии.

Таким образом, питание при диализной терапии не следует перегружать жирами и углеводами. Необходимо включать в рацион источники полиненасыщенных жирных кислот семейства омега – 6 (растительные масла) и омега – 3 – жиры морской рыбы.

Указанные особенности состава жиров и углеводов важны для нормализации липидного обмена. При плохом аппетите и самочувствии больных допускается увеличение потребления легкоусвояемых углеводов (мед, варенье, некоторые кондитерские изделия и др.), если это приятно больному и обеспечивает нужное потребление энергии.

Суточная потребность жиров составляет, в среднем, 110 г. Разрешается масло сливочное и растительное. Тугоплавкие жиры исключаются. Суточная потребность углеводов 450 г.

3.​ Потребление натрия и свободной жидкости.

Натрий.

Эти потребности зависят от уровня артериального давления, степени задержки воды в организме. С началом лечения регулярным гемодиализом количество выделенной мочи, как правило, непрерывно снижается. У диализных больных с олиго- и анурией натрий выводится из организма только путем ультрафильтрации, поэтому в промежутках между сеансами гемодиализа натрий в организме задерживается. При этом усиливается жажда и потребление жидкости, что способствует возникновению отеков вплоть до нефрогенного отека легких, а также артериальной гипертензии. Поэтому при гемодиализе потребление натрия ограничивают до 2 г/сут, что соответствует 4 – 5 г поваренной соли.

Употребление 9 г соли в сутки приводит к задержке в организме воды около 1 л воды!

Содержание натрия в 100 г съедобной части продуктов

Количество натрия, мг

Пищевые продукты

Очень большое

(более 800)

Большое

(400 – 800)

Умеренное

(51 – 100)

Малое

(20 – 50)

Очень малое

(менее 20)

Сыры, брынза, колбасы вареные и копченые, рыба соленая и копченая, капуста квашенная, оливки консервированные

Хлебобулочные изделия, соленое сливочное масло, консервы мясные и овощные, майонез

Мясо животных и птиц свежее и мороженное, рыба свежая, яйца, шоколад, свекла, шпинат, салат

Молоко, кефир, сметана, творог, мороженное, горох лущеный, крупа овсяная, печенье, большинство сортов конфет, томаты, картофель, ревень, персики, яблоки, виноград, смородина черная

Мука, крупы, макаронные изделия, хлеб бессолевой, масло сливочное несоленое, мед, орехи, большинство овощей, фруктов и ягод, грибы свежие

Содержание натрия в некоторых продуктах в г на 100 г продукта:

Хлеб – не менее 1г; сливочное масло соленое – 1,5 г; сыры – 1,5 – 3,5 г; вареные колбасы, сосиски – 2 – 2,5 г; колбасы копченые – 3 – 3,5 г; рыба слабосоленая 5 – 8 г; среднесоленая 9 -14 г; горячего копчения – 2 г; холодного копчения – 8 – 11г; икра лососевых – 6 г; осетровых рыб – 4г. Консервы: рыбные – 1,5 – 2 г; мясные и овощные закусочные 1,5 г; детского и диетического питания – 0,3 – 0,8 г.

Жидкость.

Суточное потребление жидкости определяют из расчета: объем выделенной накануне мочи плюс 500 – 800 мл на внепочечные потери воды, при анурии 300 – 400 мл. При лихорадке, жаркой погоде, рвотах, поносах объем принимаемой жидкости может быть увеличен до 1 л в сутки. С целью контроля за приемом жидкости необходимо ежедневно определять диурез за предыдущие сутки и взвешиваться. Нарастание массы тела между сеансами не должно превышать 2 кг. Ультрафильтрация свыше 2 л жидкости за диализ переносится тяжело и может вызвать тяжелые осложнения, например, резкую гипотонию (снижение артериального давления), которая может быть еще опаснее, чем артериальная гипертензия, так как нарушается кровообращение в жизненно важных органах, к тому же может наступить тромбоз артерио-венозной фистулы.

Поступление воды в организм определяется чувством жажды, которое формируется соответствующим центром, расположенным в гипоталамусе. Сигналом для возбуждения его нейронов является гиперосмия внеклеточной жидкости. Однако ощущение жажды иногда не совпадает с действительной потребностью в воде, обусловленной сгущением крови, а вызывается сухостью во рту от уменьшения слюноотделения. В этих случаях бывает достаточно прополоскать рот. Усилению слюноотделения способствуют лимонная, яблочная и другие органические кислоты. Поэтому лучше утоляет жажду вода, подкисленная лимонной или аскорбиновой кислотой, с лимоном или клюквенным экстрактом, добавлением кислых соков фруктов и ягод. Хорошо утоляют жажду неподслащенные отвары сухих фруктов и шиповника, морсы, зеленый чай, обезжиренные кисломолочные напитки. Для утоления жажды в воде должно быть не более 1 – 2% сахара. При температуре выше 12 – 150 С вода не дает освежающего эффекта. Лучше утоляют жажду несколько глотков воды, выпитых с интервалом в 5 – 10 минут, а не большое количество сразу. Следует иметь в виду, что вода утоляет жажду не в момент питья, а через 10 – 12 минут, по мере всасывания из желудочно-кишечного тракта.

Напомним, что такие блюда, как супы, подливы, мороженное, сиропы, практически полностью представляют собой жидкости и должны приравниваться к воде. Например: 100 г мороженного = 100 мл воды.

Следует помнить, что для пациента с ХПН, получающего лечение гемодиализом, 2 стакана выпитой жидкости могут быть равны прибавке веса почти 0,5 кг веса!

Содержание воды в 100г съедобной части некоторых твердых

и полутвердых пищевых продуктов

4.​ Потребление минеральных веществ.

Диализная терапия в той или иной степени нормализует содержание кальция и магния в крови при гиперкальциемии и гипермагниемии; концентрация калия в крови носит разнонаправленный характер (возможна гиперкалиемия); гиперфосфатемия несколько уменьшается, но уровень фосфора в крови не нормализуется. Почечная остеодистрофия часто медленно прогрессирует, несмотря на лечение гемодиализом. При этом патология костной системы, вызванная поражением собственно почек, может усугубляться «диализной остеопенией».

Калий.

Калий играет большую роль в важнейших обменных реакциях организма, в регуляции водносолевого обмена, осмотического давления, кислотно-основного состояния. Он необходим для нормальной деятельности мышц, в частности сердца. В норме уровень калия в крови регулируется почками. Собственные почки у больных с ХПН на гемодиализе почти не выделяют калий. Весь излишек калия может быть выведен только за счет диализа. Однако значительное накопление калия между диализами крайне опасно, возможна даже остановка сердца. Единственным способом предотвращения развития фатальной гиперкалиемии является строгое соблюдение диетических требований к содержанию калия в рационе.

Гиперкалиемия, как правило, протекает бессимптомно до тех пор, пока не проявится кардиотоксичность, что можно увидеть на ЭКГ. Возможны боли в мышцах конечностей и живота, развитие атонии кишечника.

Предлагается ограничить содержание калия в рационе до 2000 – 2500 мг в сутки.

Содержание калия в 100г съедобной части продуктов

Количество калия , мг

Пищевые продукты

Очень большое

(более 500)

Большое

(251 – 400)

Умеренное

(150 – 250)

Малое

(менее 150)

Сухофрукты, фасоль, морская капуста, горох, картофель, какао, шоколад

Говядина, свинина мясная, треска, хек, скумбрия, кальмары (филе), крупа овсяная, зеленый горошек, томаты, свекла, редис, лук зеленый, черешня, смородина черная и красная, виноград, абрикосы, персики, халва

Мясо куры, свинина жирная, судак, пшено, крупа гречневая, хлеб из муки 2-го сорта, морковь, капуста, кабачки, тыква, клубника, груши, сливы, апельсины

Молоко, творог, сметана, сыр, крупа манная, рис, макароны, хлеб из муки высшего сорта, огурцы, арбуз, брусника, клюква.

Тепловая кулинарная обработка снижает содержание калия в растительных продуктах: при варке без слива жидкости – в среднем на 20%, со сливом – 45%, при тушении и припускании – на 3 – 5%, при запекании на 10%. При варке измельченных овощей и фруктов содержание калия еще больше уменьшается. При варке очищенного картофеля калия теряется почти в два раза больше, чем при варке в кожуре.

Для уменьшения содержания калия (и натрия) в картофеле и других овощах можно очищенные, мелко нарезанные продукты вымачивать в воде в течение 6 – 10 часов, несколько раз меняя воду. Такая процедура может снизить количество калия в овощах на две трети.

Наконец, для уменьшения содержания калия и натрия в овощах эффективен способ замораживания – оттаивания. Картофель, свеклу, брюкву очищают, нарезают ломтиками толщиной около 3 мм и замачивают в теплой воде по крайней мере на 2 часа. Объем воды для замачивания должен превышать объем овощей в 10 раз. После замачивания овощи промывают и варят в течение 5 минут, при этом объем воды должен в 5 раз превышать объем овощей. Отваренные овощи замораживают в морозильной камере и затем используют по мере необходимости, предварительно разморозив при комнатной температуре.

Для снижения калия в мясных и рыбных продуктах их рекомендуют отваривать. Надо иметь в виду, что в этом случае бульон будет богат экстрактивными веществами и калием. Мясо и рыбу можно употреблять в вареном виде или с последующим обжариванием.

Фосфор.

Фосфор принимает участие во всех процессах жизнедеятельности, он необходим для нормального обмена веществ, функции нервной и мозговой ткани, мышц, печени, почек, образования костей и зубов, где сосредоточено 85% всего фосфора организма.

Источниками фосфора являются все животные продукты, хотя много фосфора содержится в зерновых и бобовых. Однако из зерновых и бобовых соединения фосфора усваиваются плохо. Из животных продуктов в кишечнике всасывается 70% фосфора, из растительных – 40%. Замачивание круп и бобовых перед кулинарной обработкой улучшает усвоение фосфора. Во фруктах, ягодах и почти во всех овощах фосфора мало.

Потребление фосфора не должно превышать 1000 – 1200 мг в сутки.

Содержание фосфора в 100 г съедобной части продукта

Количество фосфора, мг

Пищевые продукты

Очень большое

(боле 300)

Большое

(201 – 300)

Умеренное

(101 – 200)

Малое

(51 – 100)

Очень малое

(менее 50)

Сыр, фасоль, икра рыб, крупы овсяная, перловая, печень говяжья

Творог, мясо куриное, рыба, гречневая крупа, пшено, горох, шоколад

Говядина, свинина, колбасы вареные, яйца куриные, крупа кукурузная, хлеб из муки 2-го сорта

Молоко, сметана, рис, манная крупа, макароны, хлеб из муки высшего и 1-го сортов, картофель, морковь

Масло сливочное, капуста, лук зеленый, огурцы, свекла, томаты, абрикосы, арбуз, груши, сливы, яблоки, виноград, вишня, клубника, смородина.

Количество фосфора ограничивают, вводимого с небелковой пищей (бобовые, краснокочанная капуста, грибы и т.д.), а так же молочные продукты, содержащие значительный процент кальция и фосфора, так как повышенное содержание этих минеральных веществ способствует развитию почечной остеодистрофии.

Витамины.

Потребность в витаминах у больных при лечении гемодиализом возрастает. Обычно таким пациентам приходится принимать дополнительное количество витаминов в виде таблеток и т.д. Однако бесконтрольный прием современных витаминных препаратов опасен и может вызвать тяжелые осложнения. Все витаминные добавки больной ХПН в диализном периоде должен применять только по назначению врача

Витамин В1 (тиамин) – необходим для нормальной работы нервной системы, сердца и мышц. Норма 1,5 мг/сут

Витамин В6(пиридоксин) участвует в метаболизме аминокислот и расщеплении гликогена. Норма 10 мг/сут

Витамин В12 (кобаламин) – важнейший регулятор кроветворения: роста, развития и созревания эритроцитов. Норма 0,006мг/сут

Витамин В9 (фолиевая кислота). Фолиевая кислота вместе с витамином В12 определяет нормальное развитие красных кровяных телец – эритроцитов.

Витамин С ( аскорбиновая кислота) – принимает участие во многих биохимических процессах: синтезе некоторых белков, гормонов и желчных кислот. Потребление аскорбиновой кислоты должно быть ограничено 60-100мг/сут. Более высокие дозы могут быть чреваты накоплением метаболитов аскорбиновой кислоты, например оксалатов. Гипероксалемия может приводить к развитию мочекаменной болезни, встречаются случаи отложений оксалатов во внутренних органах, мягких тканях, суставах, в сосудах.

Витамин В2 (рибофлавин) участвует в выполнении разных функций, далеко не все из которых к настоящему времени точно установлены. Однако считается, что дефицит рибофлавина приводит к расстройствам пищеварения и нервной системы. Он также вызывает общую слабость, нарушения состояния кожи, деятельности иммунной системы и зрения. Норма 1,7мг/сут.

Витамин В3 (пантотеновая кислота) – имеет значение для энергообеспечения клеток. Поскольку пантотеновая кислота имеется во многих пищевых продуктах, авитаминоз из-за дефицита витамина В3 практически не наблюдается. Норма 10 мг/сут

Витамин Н (биотин) – участвует в поддержании в нормальном состоянии кожи и волос. Кроме того он синтезируется микрофлорой кишечника. Норма 0,3мг/сут

Витамин Е (токоферол) принимает участие в метаболизме липидов.

Витамин К – основная его функция – участие в процессе свертывания крови. Недостаток встречается редко, поскольку продуцируется микрофлорой кишечника.

Витамин Д – ( кальциферол) является предшественником стероидного гормона – кальцитреола, который вместе с гормоном паращитовидных желез – паратгормоном и одним из гормонов щитовидной железы – кальцитонином имеет решающее значение в регуляции гомеостаза кальция и фосфора. С недостатком активной формы витамина Д во многом связаны повреждения костной ситемы у больных с ХПН, особенно длительно получающих лечение гемодиализом. Препараты витамина Д используются для лечения вторичного гиперпаратиреоза.

Витамин А – концентрация витаминаА в сыворотке диализных пациентов всегда увеличена. Гипервитаминоз А может вызывать развитие необратимой ретинопатии (повреждение сетчатки вплоть до полной слепоты), анемии и нарушение метаболизма жиров и кальция. Поэтому нужно избегать всех препаратов, содержащих витамин А.

Рассмотренные выше подходы к потреблению основных нутриентов и энергии при диализной терапии свидетельствуют о том, что все представленные величины носят ориентировочный характер. Стандартной диеты для конкретных больных, получающих гемодиализ, не существует. Вопрос пищевого рациона у диализных больных является одним из самых сложных вопросов диетотерапии.

Диета может различаться в дни диализа и без него. Целесообразен прием пищи малыми порциями 5 – 7 раз в день. Главным является предупреждение белково-энергетической недостаточности. Для улучшения вкусовых качеств пищи необходима разнообразная кулинарная обработка, включающая тушение и обжаривание, добавление пряных овощей и пряностей, лимонной кислоты, уксуса, хрена, горчицы.

При диабетической нефропатии, требующей инсулинотерапии и диализа, питание должно учитывать принципы диетотерапии сахарного диабета: расчет углеводов по хлебным еденицам, распределение углеводов по приемам пищи и т.д.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд

Супы. Вегетарианские с разными овощами, борщи, свекольники, щи из свежих овощей (200 мл), фруктовые супы.

Блюда из мяса птицы. Нежирные сорта говядины, телятины, курица, индейка, кролик, язык в вареном виде или с последующим запеканием и поджариванием. Мясо рубленное или куском.

Блюда из рыбы. Разные сорта рыбы (вместо мяса), в вареном виде или с последующим обжариванием.

Блюда и гарниры из овощей. Картофель, белокочанная капуста, цветная капуста, салат, помидоры, огурцы свежие, свекла, зелень. Овощи в вареном виде или с последующим поджариванием. Разрешается в натуральном виде.

Блюда и гарниры из круп и макаронных изделий ограничиваются; употребляются в виде запеканок, в отварном виде для гарнира.

Закуски. Салаты овощные и фруктовые, винегрет без солений.

Яйца и блюда из них. Цельные яйца всмятку, омлеты, для приготовления других блюд (2 – 3 шт. в день).

Молочные продукты и блюда из них ограничиваются. Разрешаются сметана до 200 г в день, творог в виде пудинга или запеканки.

Фрукты, ягоды, сладкие блюда и сладости. Фрукты и ягоды лучше в сыром, а также в запеченном или вареном виде. Сахар, мед, варенье.

Напитки. Чай, кофе некрепкий, отвар шиповника, фруктовые соки.

Соусы и пряности. Молочный соус, соус на сметане. Сладкие и кислые овощные и фруктовые подливы ограничиваются. Хрен, горчица, перец, уксус, корица, гвоздика в ограниченном количестве.

Ограничиваются: черная смородина, вишня, дыня, персики, ананасы, ревень, изюм, инжир, чернослив, краснокочанная капуста, сельдерей, грибы, цикорий (с целью уменьшения потребления калия), колбасы, копчености, закусочные консервы, бобовые, плавленые сыры.

Запрещаются: острые, соленые блюда (мясные и рыбные бульоны, грибные отвары, закусочные консервы, колбасы, копчености). Шоколад. Сушеные фрукты. Абрикосы, бобовые.

Примерное однодневное меню

Первый завтрак.

Яйцо всмятку (2 шт.) – 96 г

Салат из овощей – 150 г

Кисель – 100 г

Второй завтрак.

Яблоко – 100 г

Обед.

Борщ вегетарианский со сметаной (1/2 порции) – 200 г

Мясо отварное – 60 г

Желе фруктовое (лимонное) – 75 г

Полдник.

Мусс фруктовый с набухающим крахмалом – 100 г

Ужин.

Зразы картофельные с яичным белком на растительном масле – 160 г

Сметана – 20 г

Кисель – 100 г

На ночь.

Чай – 150 г

На весь день.

Хлеб белый ахлоридный – 150 г

Сахар – 40 г

Масло сливочное – 20 г

Мед или варенье – 59 г

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (1 оценок, среднее: 4,00 из 5)
Загрузка...

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector