Гастроэнтеролог «СМ-Клиника» рассказала о нарушении микрофлоры кишечника

Хронический колит (ХК) – полиэтиологическое хроническое заболевание, характеризующееся воспалительно-дистрофическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки и нарушением ее функций. В патологический процесс может быть вовлечена вся толстая кишка или ее отделы. В клинической практике чаще всего встречается сигмоидит. В зарубежной гастроэнтерологии ХК как нозологическая форма отсутствует. Отечественные гастроэнтерологи признают существование ХК как самостоятельной нозологической формы на основе данных эндоскопических, морфологических и других методов исследований, позволяющих исключить язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулярную болезнь, синдром раздраженной кишки или иную патологию толстой кишки. Причины ХК многоо6разны, но чаще всего это следствие перенесенных острых кишечных инфекций. В патогенезе ХК многие авторы основную роль отводят развитию кишечного дисбиоза (дисбактериоза). Клинические симптомы ХК неспецифичны: боли в животе и нарушения стула. Поносы, как правило, чередуются с запорами. Поносы могут быть спровоцированы факторами питания: употреблением жирной, очень соленой, острой или чрезмерно холодной пищи, цельным молоком, продуктами с большим содержанием пищевых волокон, особенно грубой клетчатки, и т. д. Характерно возникновение в толстой кишке бродильных или гнилостных процессов, ассоциирующихся с дисбиозом. Бродильные процессы привдят к почти постоянному метеоризму, который может быть не связан с характером питания.

Основные принципы лечебного питания при хроническом колите:

1. Вне обострения болезни рекомендуется рациональное (здоровое) питание, обеспечивающее физиологически нормальное для данного человека потребление энергии и пищевых веществ. Следует учитывать, что при ХК в отличие от хронического энтерита не нарушены переваривание пищи и всасывание пищевых веществ. Снижение массы тела при ХК обусловлено или самоограничением приемов пищи из-за боязни усиления проявлений болезни, или длительным соблюдением чрезмерно щадящих диет пониженной энергоценности. Такие диеты также способствуют развитию в организме дефицита витаминов и некоторых минеральных веществ. 

2. При резком обострении ХК с возникновением сильных поносов питание может строиться по типу диеты № 4 (см.ниже). Учитывая неполноценность химического состава этой диеты, ее применяют кратковременно – в среднем в течение 2-3 дней, до ликвидации острых явлений. Иногда бывает достаточно и 1 дня. С другой стороны, при неожиданно возникшем очень сильном поносе диета должна обеспечить полное механическое и химическое щажение желудочно-кишечного тракта. Поэтому больному назначают в 1-й день только 7-8 стаканов горячего, крепкого и не очень сладкого чая, во 2-й день – 7-8 раз по стакану теплого рисового отвара, отвара из шиповника, айвы, черемухи, киселя из черники, красного вина типа кагора, крепкого чая. Сухари в эти дни давать нежелательно, так как белки хлеба связывают дубильные вещества чая, черники, черемухи, айвы, вина. Вместо указанного питания можно использовать в течение 1 дня диету из тщательно протертых сладких сырых яблок без кожуры или моркови (1,0- 1,2 кг). Далее на 1-2 дня возможен переход на питание по типу диеты № 4. 

3. При умеренно выраженном обострении ХК с 1-го дня обострения, а при резком обострении после рассмотренной выше диетотерапии показана полноценная по энергии и основным пищевым веществам, но механически щадящая кишечник диета (протертый вариант), применяемая при обострении хронических энтеритов. Длительность соблюдения такой диеты зависит от состояния больного, но в среднем – не менее 1 и не более 4 недель. При явном улучшении состояния осуществляется переход на непротертый вариант данной диеты. Переход должен быть не одномоментным, а постепенным, за счет уменьшения в рационе механически щадящих блюд с самооценкой переносимости иной по кулинарной обработке пищи: мяса куском, рассыпчатой каши, непротертых вареных овощей, сырых фруктов, пирога с мясом или рыбой, ватрушек с творогом и др. В дальнейшем показано рациональное (здоровое), а не лечебное питание, но с исключением или ограничением продуктов и блюд, которые плохо переносятся больным и способны вызвать обострение хронического колита. Целесообразно 3-4 раза в день употреблять по 50- 100 г сырых яблок, моркови или других сырых овощей и фруктов. Обязательно употребление их в начале основного приема пищи и медленное, тщательное пережевывание. Такая “диета зеленью” может предупредить или уменьшить газообразование и вздутие живота, неустойчивость стула и другие проявления хронического колита. 

4. При легком обострении ХК можно с 1-го дня использовать непротертый вариант диеты. При явных проявлениях бродильных процессов в кишечнике в этой диете следует увеличить потребление белка и жира за счет мясных, рыбных и молочных продуктов (в частности, творога), а также яиц, но при ограничении до 250- 300 г в день углеводов за счет хлеба, круп, картофеля, бананов и т. д., особенно углеводсодержащих продуктов, богатых пищевыми волокнами. При явных признаках гнилостных процессов в кишечнике в диете ограничивают содержание белка с соответствующим по количеству энергии увеличением потребления углеводсодержащих продуктов. Полезна и иногда очень эффективна яблочная диета (2 дня по 1,2- 1,5 кг протертых сырых яблок в день), действие которой, по-видимому, обусловлено пектинами как энтеросорбентами. 

В развитии и течении хронических колитов, а также хронических энтеритов и синдрома раздраженной кишки ряд гастроэнтерологов придают особо важное значение дисбиозу (дисбактериозу) – нарушению нормального состава кишечных микробов. Если понос обусловлен дисбиозом, то для его лечения рекомендуют использовать препараты, содержащие нормальную кишечную микрофлору или способствующие ее раз-витию (см. таблицу). С одной стороны, эти препараты могут быть отнесены к группе биологически активных добавок – пробиотикам и, следовательно, к составной части лечебного питания. С другой стороны, их относят и к группе лекарственных препаратов. Четкого разграничения этих групп в медицине пока нет. Применение указанных препаратов возможно только после определения состояния микрофлоры кишечника, иначе они могут усилить дисбиоз. Лактобактерин применяют при дефиците лактобактерий, бификол и бифидобактерин – при недостатке бифидобактерий. 

Препараты, нормализующие микробную флору кишечника

При общем кишечном дисбиозе или для профилактики его развития при применении антибиотиков используют препараты, содержащие нормальную микрофлору кишечника или продукты ее обмена веществ (хилак-форте, линекс и др.). Беспрерывно увеличивается количество Б АД-пробиотиков, БАД-пробиотиков в сочетании с пребиотиками, БАД-пробиотиков в сочетании с энтеросорбентами или пищевыми веществами, БАД-пребиотиков в сочетании с энтеросорбентами. Вот несколько примеров таких новых БАД, рекомендуемых при кишечных дисбиозах. “Лактофильтрум”. В 2000 году Минздравом России был зарегистрирован энтеросорбент “Фильтрум”, в основе которого лигнин – компонент пищевых волокон. В 2002 году на основе “Фильтрума” создан “Лактофильтрум”, содержащий 85% гидролизного лигнина и 15% лактулозы – синтезированного дисахарида. Лактулозу считают средством устранения дисбиозов, так как при ее утилизации в толстой кишке бифидо- и лактобактерии выделяют молочную кислоту, которая подавляет рост гнилостной и болезнетворной микрофлоры. “Лактогель” включает в себя энтеросорбент “Энтеросгель” (гидрогель метилкремниевой кислоты) фитосреду для активации полезной кишечной микрофлоры лактобактерин. На основе “Энтеросгеля” и комплекса витаминов создан препарат “Витагель”. Указанные БАД рекомендуются для лечения дисбиозов (И. В. Маев с соавт., 2000). “Эубикор” — БАД, созданная на основе специального штамма винных дрожжей и пшеничных отрубей. Рекомендуется при Кишечных дисбиозах, при лечении синдрома раздраженной кишки и других заболеваниях органов пищеварения, кроме целиакии (В. Б. Гриневич с соавт., 2002). “Бифидумбактерин форте” объявлен пробиотиком нового поколения, так как за счет иммобилизации микроколоний бифидобактерий на частицах активированного угля сохраняет активность бифидобактерий при их прохождении через желудок и тонкую кишку в толстую кишку, а также обладает свойством адгезии на слизистую оболочку кишечника. “Пробифор” отличается от “Бифидумбактерина форте” тем, что в 1 пакетике препарата содержится не менее 5 х 108 КОЕ (колониеобразующих единиц) бифидобактерий, что соответствует по активности 10 пакетикам “Бифидумбактерина форте” (В. Ф. Учайкин с соавт., 2001). “Бифиформ” – комбинированный пробиотик, включающий в себя бифидобактерий и энтерококки; устойчив к соляной кислоте и желчи, способен, колонизировать кишечник для восстановления его нормальной микрофлоры при широком спектре заболевании органов пищеварения. В состав капсул “Бифиформа” входят также лактулоза, молочные дрожжи, сироп камеди – компонента пищевых волокон. 

Согласно А. Р. Златкиной (1999), при хронических колитах нередко обнаруживаются дисбиозы (дисбактериозы): снижается количество бифидумбактерий, лактобацилл, полноценных кишечных палочек и т. д. Эти дисбиозы I-II степени протекают субклинически и не требуют активного медикаментозного вмешательства. Основой лечения при этой степени дисбиоза являются пребиотики (пищевые волокна, пектины, отруби) и пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин) в сочетании с молочными продуктами, обогащенными бифидо- и лактобактериями. Однако вопрос о значении кишечного дисбиоза и целесообразности применения пробиотиков в настоящее время нельзя считать решенным. Многие авторы подчеркивают, что дисбиоз кишечника – это не клинический диагноз (болезнь или синдром), а сугубо бактериологическое понятие. Именно в этом качестве дисбиоз может встречаться у людей после острых кишечных инфекций, при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, неадекватном и несбалансированном питании, неконтролируемом приеме антибиотиков широкого спектра действия и т. д. В этом смысле нельзя рассматривать дисбиоз кишечника как самостоятельное хроническое заболевание. При I-II степени дисбиоза толстой кишки нарушенная микрофлора в большинстве случаев постепенно восстанавливается самостоятельно и обычно не требует специального (в том числе заместительного) лечения. Бактериальные препараты (бифидо-, лакто-, колибактерин и др.) часто назначают “вслепую” и без достаточных оснований. Кроме того, необходимость их применения вызывает сомнения, так как при приеме внутрь они подвергаются разрушительному действию пищеварительных соков в желудке и тонкой кишке. Какое их количество благополучно проходит этот путь до толстой кишки, остается загадкой. В большинстве случаев действие препаратов, назначаемых в надежде на восстановление нормального биоценоза толстой кишки, малоэффективно и в любом случае нестойко (Е. Г. Ходасевич, 1997; Н. А. Бредихина с соавт., 1998; Я. С. Циммерман, 2000). В. В. Василенко (2000) пишет, что проблема дисбактериоза обросла таким количеством “фактов”, что выглядит неприступной для критики. Все логические построения, посвященные этой проблеме, базируются на результатах изучения нескольких видов бактерий в частице кала с механическим переносом этих результатов нa сложнейшую кишечную микроэкологическую систему, представленную более чем 400 видами микроорганизмов. При этом изменению бактериального спектра отводится роль не следствия, а при-чины различных системных расстройств. Это, если проводить аналогию, – “жар как причина гриппа”. Гастроэнтерологу, придерживающемуся строго научных фактов, невозможно дать какие-либо рекомендации по борьбе с “дисбактериозом толстой кишки”. Приверженцы же гипотезы дисбактериоза рекомендуют регулировать кишечную микрофлору приемом внутрь биологически активных добавок, бактериальных препаратов. По-видимому, это удобнее (и выгоднее) производителям соответствующих средств. Редакционная коллегия “Российского журнала гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии” высказала в этом журнале (2000, № 6) следующую точку зрения на проблему кишечных дисбактериозов и пробиотиков: “Большинство ведущих российских гастроэнтерологов еще несколько лет назад осудило практику широкого использования диагноза “дисбактериоз кишечника” как порочную, поскольку это понятие не имеет присущей ему клинической составляющей. Диагностика дисбактериоза, основанная на малоинформативных результатах бактериологического исследования кала, не имеет надлежащей верификации (верификация – от англ. verification – проверка. -~ Авт.), а все свидетельства о высокой эффективности пробиотиков чаще всего базируются на субъективной оценке, а не на принципах доказательной медицины… К сожалению, точка зрения о том, что корни многих гастроэнтерологических заболеваний следует искать в изменении состава микрофлоры толстой кишки, остается популярной среди ряда врачей и больных. В лучшем случае этот подход выражается в длительном (и чаще всего бесполезном) назначении так называемых пробиотиков, в худшем – в бесконтрольном применении антибиотиков… Те симптомы, которые обычно приписываются дисбактериозу кишечника (периодические схваткообразные боли по ходу толстой кишки, расстройства стула с наклонностью к поносам, запорам или их чередованию), в действительности служат проявлением синдрома раздраженного кишечника (реже – скрыто протекающей лактазной недостаточности)… Действительные нарушения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника, в частности повышение содержания бактерий в тонкой кишке с нормальных 10х4 мл (тощая кишка) до 106/мл и выше, именуются в современной гастроэнтерологии синдромом избыточного роста бактерий (bacterial overgrowth syndrome). Этот синдром развивается в силу строго определенных причин (например, резекции илеоцекального клапана с последующим забросом содержимого толстой кишки в тонкую, стриктуры кишечника при болезни Крона и т. д.), при которых содержимое толстой кишки поступает в тонкую или же нарушается пропульсивная моторика тонкой кишки. Синдром избыточного роста бактерий имеет часто выраженную клиническую составляющую – диарею с возможными проявлениями малябсорбции… Лечение синдрома избыточного роста бактерий предполагает в первую очередь воздействие на основное заболевание, послужившее причиной его развития”. В заключение редакционная коллегия указанного журнала призывает “ученых и практических врачей, пока еще остающихся в плену прежних представлений о “дисбактериозах кишечника”, пересмотреть свои взгляды на причины возникновения у больных кишечных расстройств, что позволит улучшить результаты их лечения”. Следует указать, что рассмотренное мнение группы отечественных специалистов разделяют не все гастроэнтерологи. Так, А. И. Парфенов в своей книге “Энтерология” (2002) отмечает, что в понятие “дисбактериоз кишечника” входит появление значительного количества микробов в тонкой кишке и изменение микробного состава толстой кишки. Клинические проявления дисбактериоза в значительной степени определяются локализацией дисбиотических изменений. Поэтому следует различать дисбактериоз тонкой и толстой кишок. Одновременно автор подчеркивает, что при всех случаях дисбактериоз кишечника – это бактериологическое понятие, но ни в коем случае не диагноз. 

При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, А. И. Парфенов рекомендует, во-первых, антисептики (интетрикс, эрсефурил, фуразолидон и др.), которые оказывают минимальное влияние на симбионтную микробную флору, во-вторых, бактериальные препараты, которые можно применять без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Это – бифидумбактерин, бифиформ, лактобактерин, бактисубтил, линекс, энтерол и др. Отмечается еще один путь к устранению дисбактериозов – воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. Этим требованиям отвечает Хилак-форте: по 60 капель 3 раза в день на срок до 4 недель в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения. Дискуссии по проблеме кишечного дисбиоза и значении пребиотиков как компонентов “функционального питания” проходят в США и других странах, причем немало специалистов высказывают опасения но поводу недостаточно обоснованных рекомендаций по применению пробиотиков и более чем сомнительной их массовой рекламе. B. М. Коршунов и соавторы опубликовали в “Журнале микробиологии, иммунологии и эпидемиологии” (2001, № 1,2) результаты изучения микрофлоры толстой кишки у здоровых людей раз-ных возрастных групп, проживающих в России (Москва), Швейцарии (Базель), Монголии – в сельской местности и г. Улан-Баторе. Установлены значительные различия качественного состава микрофлоры у жителей разных стран. Авторы связывают это явление с особенностями питания: преобладанием в рационе монголов мяса и животного жира при малом потреблении зерновых продуктов и овощей, смешанным типом питания у россиян и очень разнообразным по продуктовому набору рационом швейцарцев, в состав которого входят мясо, злаки, большое количество свежих овощей, зелени, кисломолочных продуктов, сухое вино и т. д. Авторы делают следующий вывод: критерии оценки микрофлоры кишечника и определение нормы должны быть разными как для населения различных стран, так и для различных возрастных групп одного региона. В противном случае врачи могут допускать ошибки при оценке состояния микробного статуса кишечника пациента. Результаты этих исследований позволяют считать, что чем ближе диета при хронических колитах и других заболеваниях органов пищеварения к рациональному (здоровому) питанию с учетом национальных пищевых традиций и индивидуальной переносимости продуктов, тем меньше должна быть потребность в использовании различных пробиотиков для коррекции кишечной микрофлоры, если таковая потребность вообще существует. 

Диета № 4

Показания: острые заболевания кишечника или резкое обострение хронических заболеваний кишечника с сильными поносами. 

Цель назначения: обеспечить питание при нарушении пищеварения, уменьшить воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствовать нормализации функции кишечника. 

Общая характеристика: диета пониженной энергоценности за счет жиров и углеводов при нормальном содержании белка. Резко ограничены механические, химические и термические раздражители желудочно-кишечного тракта. Исключены продукты и блюда, усиливающие секрецию органов пищеварения, процессы брожения и гниения в кишечнике. Блюда жидкие, полужидкие, протертые, сваренные на воде или на пару. 

Химический состав и энергоценность:

белки – 65- 70 г (60-65% животные), 

жиры – 50- 60 г, 

углеводы – 230- 250 г (40- 45 г сахара); 

поваренная соль т- 8- 10 г, 

свободная жидкость – 1,5- 2 л; 

энергетическая ценность – 1700 ккал. 

Режим питания: 5-6 раз в день небольшими порциями. 

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда:

Хлеб и мучные изделия. Сухари из пшеничного хлеба высшею сорта, тонко нарезанные и неподжаристые. Исключают: другие хлебобулочные и мучные изделия. 

Супы. На обезжиренном слабом мясном или рыбном бульоне с добавлением слизистых отваров круп, манной, риса, вареного и протертого мяса, паровых кнелей и фрикаделек, яичных хлопьев. Исключают: супы с крупой, овощами, макаронными изделиями, молочные, крепкие и жирные бульоны. 

Мясо и птица. Нежирные и нежилистые сорта говядины, телятины, куры, индейки, кролика; мясо обезжиривают, удаляют фасции и сухожилия, у птиц – кожу; паровые и сваренные на воде котлеты, кнели, фрикадельки; фарш с вареным рисом вместо хлеба, 2-3 раза пропущенный через мелкую решетку мясорубки; суфле из отварного мяса. Исключают: жирные виды и сорта мяса, мясо куском, колбасы и другие мясные продукты. 

Рыба. Нежирные виды свежей рыбы куском и рубленые (кнели, фрикадельки, котлеты), сваренные на пару или воде. Исключает: жирные виды, соленую рыбу, икру, консервы. 

Молочные продукты. Свежеприготовленный кальцинированный или пресный протертый творог, паровое суфле. Исключают: цельное молоко и другие молочные продукты. 

Яйца. До 1-2 шт. в день, сваренные всмятку, паровой омлет и в блюда. Исключают: яйца, сваренные вкрутую, жареные. 

Крупы. Протертые каши на воде или обезжиренном бульоне – рисовая, овсяная, гречневая, из крупяной муки. Исключают: пше-но, перловую, ячневую крупу, макаронные изделия, бобовые. 

Овощи. Только в виде отваров, добавляемых в супы. 

Закуски. Исключаются.

Плоды, сладкие блюда, сладости. Кисели и желе из черники, кизила, черемухи, айвы, груш. Протертые сырые яблоки. Исключают: фрукты и ягоды в натуральном виде, сухофрукты, компоты, мед, варенье и другие сласти. 

Соусы и пряности. Только обезжиренный бульон и сливочное масло в блюда. 

Напитки. Чай, особенно зеленый, черный кофе и какао на воде; отвары из шиповника, сушеной черники, черной смородины, черемухи, айвы; при переносимости – разведенные свежие соки из ягод и фруктов, кроме винограда, слив, абрикосов. Исключают: кофе и какао с молоком, газированные и холодные напитки. 

Жиры. Только свежее сливочное масло по 5 г на порцию готового блюда. 

Примерное меню диеты № 4

1-й завтрак: каша овсяная протертая на воде, творог свежеприготовленный протертый, чай. 

2-й завтрак: отвар из сушеной черники.. 

Обед: бульон мясной с манной крупой, тефтели мясные паровые, каша рисовая протертая на воде, кисель. 

Полдник: отвар шиповника теплый. 

Ужин: омлет паровой, каша гречневая протертая на воде, чай. 

На ночь: кисель. 

Максимальный клинический эффект при лечении колита будет при комплексном подходе. Фармакологическое лечение должно дополняться диетотерапией, рефлексотерапией и остеопатической коррекцией.