Диетические столы: лучшие практики СССР

Лимфаденопатия у детей (взгляд педиатра)

Zariankina A.I.

Gomel State Medical University, Belarus

Lymphadenopathy in children (pediatric view)

Резюме. Изложены основные причины развития лимфаденопатии и увеличения отдельных групп лимфатических узлов, представлен алгоритм диагностики, дифференциальной диагностики и тактика лечения лимфаденопатии у детей.

Ключевые слова: дети, лимфатические узлы, лимфаденопатия, лимфаденит.

Медицинские новости. – 2021. – №7. – С. 25–29.

Summary. The review describes the main causes of lymphadenopathy and enlargement of certain groups of lymph nodes, the algorithm of diagnostics, differential diagnosis, treatment tactics of lymphadenopathy in children.

Keywords: children, lymph nodes, lymphadenopathy, lymphadenitis.

Meditsinskie novosti. – 2021. – N7. – P. 25–29.

Лимфатические узлы (ЛУ) представляют собой важную составляющую часть лимфатической системы человека, необходимой для нормальной жизнедеятельности организма. Лимфоузлы – это структурная единица иммунитета.

Функции лимфоузлов:

– регулирование обмена жидкости, белков и жиров в организме;

– очищение (фильтр) внутренней среды от продуктов распада, метаболитов микробных клеток и вирусов;

– антигенная дифференцировка В- и Т-лимфоцитов, в результате которой происходит образование плазматических клеток, вырабатывающих иммуноглобулины [6, 8, 19].

В норме у здоровых детей пальпируются отдельные группы лимфатических узлов, обычно шейные, подмышечные и паховые. При этом с возрастом процент здоровых детей с пальпируемыми ЛУ возрастает.

При характеристике ЛУ указывают локализацию, количество, размеры, консистенцию, болезненность при пальпации, подвижность, наличие признаков воспаления.

У здоровых детей лимфоузлы пальпируются в виде единичных (1–2) образований, размером до 0,5 см в диаметре, мягко-эластичной консистенции, не спаянных между собой, кожей и окружающими тканями, подвижных, безболезненных, без признаков воспаления. Указанные данные обязательно должны быть четко отражены в истории развития ребенка, поскольку являются важными для динамического наблюдения.

В практической деятельности педиатра часто встречаются увеличенные периферические ЛУ у детей, требующие проведения дифференциальной диагностики, которая определяет тактику ведения ребенка. Увеличение размеров ЛУ обозначается термином «лимфаденопатия» и является одним из симптомов целого ряда заболеваний, различных по причине, клиническим проявлениям, методам диагностики и лечения.

Лимфаденопатия (ЛАП) – это увеличение ЛУ любой природы, то есть термин «лимфаденопатия» носит обобщающий характер [6, 8]. По МКБ-10: увеличение лимфатических узлов неуточненное – R 59.9. После проведения дифференциальной диагностики указывают заболевание, сопровождающееся или имеющее основное проявление в виде увеличенных ЛУ: инфекционный мононуклеоз (МКБ-10: В 27), лимфогранулематоз (МКБ-10: С 81) и др.

– Наиболее часто ЛАП выявляется у детей 3–14 лет.

– Увеличение лимфоузлов может быть результатом лимфаденита. Лимфаденит (ЛА) – увеличение ЛУ, обусловленное воспалительной реакцией непосредственно в ткани узла. При этом воспалительную реакцию вызывает возбудитель, попадающий непосредственно в ЛУ [2, 4, 8]. Этиологическим агентом ЛА могут быть неспецифические возбудители (МКБ-10: острый лимфаденит – L 04; неспецифический лимфаденит – I 88) или возбудители специфических инфекций (туберкулез, актиномикоз, чума и др.) [2, 4].

Реактивная гиперплазия ЛУ (реактивный лимфаденит) – увеличение ЛУ, обусловленное иммунной реакцией на удаленный очаг инфекции, генерализованную инфекцию, аутоиммунные процессы. Клинически, до биопсии, дифференцировать лимфаденит и реактивную гиперплазию ЛУ сложно, а зачастую невозможно у большинства пациентов. Увеличение ЛУ до биопсии можно трактовать как ЛА в следующих случаях:

– четкая ассоциация увеличенных ЛУ с первичным очагом воспаления, расположенных в одной или смежных анатомических областях;

– наличие отчетливых признаков локального воспаления: покраснение кожи над ЛУ, спаянность ЛУ с кожей или подкожной клетчаткой, флюктуация, образование свища;

– увеличение ЛУ как проявление инфекционного заболевания, когда диагноз установлен, исходя из других доминирующих признаков [8, 12].

При лимфадените лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. При выраженном процессе кожа над ними гиперемирована, отечная, горячая. Воспаленные лимфоузлы могут нагнаиваться. Зачастую острый лимфаденит проявляется не только местными симптомами, но и общими в виде повышения температуры тела, общего недомогания. Лимфаденит может развиться при острых тонзиллитах, стоматитах, дерматитах, абсцессах, инфицированных кожных покровах [9].

Классификация ЛАП

В зависимости от распространенности различают следующие варианты ЛАП [12, 14].

Локализованная лимфаденопатия – это увеличение строго одной группы ЛУ или нескольких групп, расположенных в одной или двух смежных анатомических областях (наличие первичного очага не обязательно). У детей с локализованной лимфаденопатией наиболее часто вовлекаются шейные ЛУ (85,0%), на втором месте стоят подмышечные ЛУ (6,7%).

Таблица 1. Причины развития лимфаденопатии у детей

Инфекции

Бактериальные: Staphylococcus aureus, ?-гемолитический

стрептококк группы А, бруцеллез, туляремия, болезнь «кошачьей царапины» (Bartonella henselae)

Вирусные: инфекционный мононуклеоз (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), краснуха, корь

Микобактерии: M. tuberculosis, атипичные микобактерии

Протозойные: токсоплазма, малярия

Грибковые: гистоплазмоз, кокцидиомикоз, аспергиллез

Аутоиммунные заболевания

Ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сывороточная болезнь

Болезни

накопления

Болезнь Нимана – Пика, болезнь Гоше

Медикаментозные

Противосудорожные препараты (фенитоин), аллопуринол,

изониазид

Поствакцинальные

БЦЖ и др.

Злокачественные опухоли

Лимфомы, лейкозы, метастазы солидных опухолей

(нейробластома, рабдомиосаркома, опухоли щитовидной железы, назофарингеальный рак)

Гистиоцитозы

Гистиоцитоз из клеток Лангергханса, гемофагоцитарные синдромы, синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией

(болезнь Розаи – Дорфмана)

Иммунодефицитные состояния

Хроническая гранулематозная болезнь, дефицит адгезии

лейкоцитов

Другие

Саркоидоз, болезнь Кавасаки, болезнь Кастлемана,

болезнь Кикучи

Генерализованнаялимфаденопатия – увеличение ЛУ в двух или более несмежных зонах (шейные, подмышечные, паховые и др.).

Регионарная лимфаденопатия – увеличение одной или нескольких смежных групп ЛУ при наличии очага проникновения инфекции. Например, увеличение ЛУ в шейной и подмышечной области с одной стороны при наличии очага на руке рассматривается как регионарная лимфаденопатия. Увеличение шейных ЛУ с двух сторон при тонзиллите или увеличение подколенных и паховых ЛУ при инфекции стопы.

Причины развития ЛАП у детей представлены в таблице 1 [21] и на рисунке 1 [13].

Диетические столы: лучшие практики СССР

Наиболее частые причины, приводящие к увеличению отдельных групп ЛУ, перечислены в таблице 2 [11].

Таблица 2. Причины увеличения отдельных групп ЛУ

Внутрибрюшные

Злокачественные опухоли, мезентериальный аденит

Подмышечные

Болезнь «кошачьей царапины», инфекционные процессы в области верхних конечностей, грудной стенки, злокачественные опухоли

Шейные

Бактериальный лимфаденит, инфекции ЛОР-органов, токсоплазмоз, инфекционный мононуклеоз, злокачественные опухоли, болезнь Розаи – Дорфмана, болезнь Кавасаки

Пахово-подвздошные

Инфекционные процессы в области нижней конечности, паховой области

Медиастенальные

Злокачественные опухоли, туберкулез, саркоидоз, гистоплазмоз, кокцидиомикоз

Затылочные

Краснуха, инфекционные процессы в области волосистой части головы

Околоушные

Болезнь «кошачьей царапины», инфекции в области глаз

Надключичные ЛУ(!) всегда требуют консультации гематолога (онколога). Левый надключичный ЛУ – маркер вероятной патологии брюшной полости, правый ЛУ – органов средостения. Постепенное увеличение шейных и надключичных ЛУ отмечается у 60–90% больных лимфомой Ходжкина [14].

Мезентериальная лимфаденопатия (мезаденит) – увеличение внутрибрюшных ЛУ.

Классифиция мезаденита:

– неспецифический: простой, гнойный; этиология: кишечные инфекции, глистные инвазии кишечника, вирусные инфекции (50,0%) [11], ВИЧ, цитомегаловирус, Люэс, токсоплазмоз, лямблиоз;

– специфический мезаденит; этиология: туберкулезное поражение брыжеечных ЛУ, иерсиниоз.

Длительное генерализованное увеличение ЛУ в детском возрасте отмечается при лимфатико-гипопластическом диатезе [9]. Обычно диагностика не представляет больших трудностей.

Признаки лимфатического диатеза (Ю.Е. Вельтищев, 2003):

– отягощенный семейный анамнез;

– увеличение массы тела: ожирение, «рыхлость», пастозность;

– гиперплазия всех групп ЛУ, миндалин, аденоидов (при отсутствии воспаления), вилочковой железы;

– повторные ОРЗ;

– склонность к гипогликемии;

– дислипидемия: гиперлипидемия, гиперхолистеринемия, повышенное содержание в плазме триглицеридов;

– снижение экскреции с мочой 17-кс, снижение уровня кортизола в крови;

– относительный и абсолютный лимфоцитоз (персистирующий);

– снижение иммуноглобулина А, повышение ЦИК;

– недостаточность симпатико-адреналовой системы (при заболеваниях);

– иногда: повышенный уровень ?-фетопротеина и стигмы дизэмбриогенеза;

– повышенная проницаемость стенки кишечника (пищевая аллергия, не связанная с атопией, проходящая к 2–3 годам);

– кожные поражения: дерматиты, экземы (неатопической природы).

Диагностический поиск при ЛАП определяется клинической ситуацией: необходим тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, проведение лабораторных исследований.

Обязательно учитывают возраст ребенка, характер ЛАП (локализация, количество, размеры, консистенция, болезненность, подвижность ЛУ), наличие других клинических симптомов (увеличение печени, селезенки, лихорадка, кожные высыпания, следы укусов, суставной синдром, поражение легких, желудочно-кишечного тракта и др.).

Рекомендуемый объем обследования пациента с лимфаденопатией [6, 9]:

?Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов.

?Биохимический анализ крови: общий белок, протеинограмма, СРБ, уровень мочевой кислоты, ЛДГ, трансаминаз, билирубина, креатинина.

?Специфические серологические тесты на ВЭБ, ЦМВ, ВПГ 1-го, 2-го, 6-го типов, токсоплазмоз, ВИЧ, вирусный гепатит В.

?Бактериологическое исследование кала, кал на яйца глист, цисты лямблий, соскоб на энтеробиоз.

?Кожные пробы на туберкулез.

?Рентгенография органов грудной клетки, КТ органов грудной клетки (по показаниям).

?УЗИ или КТ органов брюшной полости (по показаниям).

?Открытая биопсия ЛУ.

Тщательный сбор анамнеза и данные объективного обследования являются основой дифференциальной диагностики при ЛАП. Наиболее частой причиной развития ЛАП у детей выступают инфекции. Поэтому первоначально необходимо исключить инфекционные заболевания (респираторные инфекции, инфекции ЛОР-органов, детские инфекции, герпес-вирусные инфекции). На основании жалоб, эпиданамнеза, объективных данных, результатов лабораторно-инструментального и иммунологического обследования более чем в 80% случаев у детей удается верифицировать причину развития ЛАП. Если анамнез и физикальные данные в сочетании со специфическим серологическим обследованием не дают ясности в определении причины поражения ЛУ, дальнейшая тактика будет зависеть от формы ЛАП.

Алгоритм дифференциальной диагностики ЛАП представлен на рисунках 2 и 3 [4, 11].

Диетические столы: лучшие практики СССР

Диетические столы: лучшие практики СССР

Если анамнестические данные и данные физикального осмотра пациента не позволяют выявить причину развития ЛАП, многие авторы рекомендуют провести таким пациентам курс антибактериальной терапии с целью дифференциальной диагностики [2, 4, 12, 16].

При отсутствии эффекта от курса антибактериальной терапии и в случае, если полученные данные обследования пациента не позволили выявить специ-фическую причину увеличения ЛУ, необходимо проведение открытой биопсии ЛУ [18].

Показанием к открытой биопсии ЛУ является [9, 12, 16, 17]:

– если обследование дает основание для диагноза злокачественного заболевания;

– в случае, когда размеры ЛУ больше 2,5 см и проведенное обследование не позволило определить диагноз;

– если заболевание персистирует или прогрессирует, несмотря на предпринимаемую антибактериальную терапию.

Лечение лимфаденопатии

1. Уточнить и устранить причину.

2. При бактериальных заболеваниях назначают антибактериальные препараты с учетом чувствительности к ним возбудителя.

3. При вирусных инфекциях показана противовирусная терапия.

4. Туберкулезная и другая специ-фическая этиология требует приема специфических препаратов.

5. Наличие гнойного воспаления – показание для хирургического вскрытия и дренирования.

6. Повышение защитных функций организма.

Вопрос о назначении антибактериальной терапии при неуточненной ЛАП у ребенка является спорным, зачастую используется в качестве одного из признаков дифференциальной диагностики [4, 8, 12, 16].

Стартовой терапией при типичной флоре являются бета-лактамы:

– «защищенные» пенициллины (амоксицилин  клавулановая кислота);

– цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор) реr os.

При непереносимости бета-лактамов, дисбактериозе кишечника, атипичной флоре применяют макролиды: 14-членные (полусинтетические – кларитромицин), 15-членные (азитромицин), 16-членные (природные – спирамицин, мидекамицин).

Противовирусная/иммуномодулирующая [15] терапия показана при острых респираторных, герпесвирусных инфекциях, лимфатико-гипопластическом диатезе: интерфероны (генферон, кипферон, руферон), индукторы интерферона (циклоферон, амиксин, кагоцел, арбидол), химиотерапевтические средства (инозин пранобекс – Гроприносин). Высокоэффективен в отношении респираторных вирусов, семейства герпесвирусов (ВПГ 1-го, 2-го, 6-го типов, ВЭБ, ЦМВ) [7, 11, 19, 20, 22]. Назначается детям с 1 года (сироп), с 6 лет – таблетки.

Учитывая, что ЛАП зачастую диагностируется в группе часто, длительно болеющих детей, детей с хроническими персистирующими инфекциями с целью устойчивой иммунокоррекции Гроприносин применяется курсами продолжительностью 5–10 дней с интервалами 8 дней. Длительность курсов может быть увеличена до 3–4 недель или дольше с повтором курсов лечения через 1–2 недели, в зависимости от активности течения инфекционного процесса. Обычно при этом эффект получают, принимая препарат в дозе 50 мг/кг/сутки на протяжении 3–9 недель [10] или три раза в неделю на протяжении3–9 недель [1].

Мезентериальная лимфаденопатия

При гнойном процессе – антибактериальные препараты («защищенные» пенициллины, цефалоспорины II–III поколения).

При простом мезадените – энтеросептики: фуразолидон, метронидазол (системное действие), стопдиар (местное действие, не всасывается в кровоток). Препарат активен в отношении Staphylococcus spp., Escherichia coli, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Yersinia spp., Lambliaintestinalis. Назначается детям с 2-месячного возраста.

При лимфаденопатии противопоказана инсоляция и физиотерапевтические процедуры [9].

Несмотря на самые современные методы исследования, включая открытую биопсию ЛУ, в 15–20% случаев причину развития ЛАП так и не удается выяснить [13].

Заключение

Проблема увеличения ЛУ у детей является актуальной и сложной для врачей различных специальностей. Большинство случаев увеличения ЛУ у детей обусловлено вирусными и бактериальными инфекциями, что требует лабораторного подтверждения и своевременной коррекции. Знание причин, приводящих к лимфаденопатии, и алгоритма дифференциальной диагностики поможет врачу выделить группу больных, имеющих высокую вероятность наличия опухоли, и вовремя направить их на консультацию к детскому онкологу.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Беляева Л.М. // Медицинские новости. – 2021. – №3. – С.47–50.

2. Богадельников И.В., Кубышкин А.В. Лимфаденопатии при инфекционных заболеваниях у детей. – Донецк, 2021. – 224 с.

3. Войцеховский В.В. // Амурский медицинский журнал. – 2021. – №1 (17). – С.8–19.

4. Дворецкий Л.И. // Медицинское обозрение. – 2021. – №4. – С.310.

5. Денисенко В.Б. и др. // Вопросы современной педиатрии. – 2021. – №2. – С.16–21.

6. Зайков С.В. // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. – 2021. – №4. – С.16–24.

7. Исаков В.А. и др. // Вопросы современной педиатрии. – 2021. – №1 (12).– С.136–140.

8. Кузнецов С.В., Ольховская О.Н., Копейченко Т.С. Инфекционные лимфаденопатии у детей: Метод. указ. для студентов и врачей-интернов. – Харьков, 2021. – 32 с.

9. Нагорная Н.В. и др. // Здоровье ребенка. – 2021. – №6 (49). – с.166–172.

10. Парамонова Н.С., Волкова О.А.// Здоровье ребенка. – Доступен на сайте www.pediatric.mif-ua.com.

11. Савенкова М.С. // Лечащий врач.– 2021.– №3. – С.58–64.

12. Савченко В.Г. // Диагностика лимфаденопатий: Клинические рекомендации. – М., 2021. – 38 с.

13. Ожегов А.М. // Дифференциальная диагностика лимфаденопатий у детей: лекции для врачей общей практики, педиатрия, практическая медицина. – 2021. – №6 (13). – С.12.

14. Терещенко С.Ю. // Российский медицинский журнал. – 2021. – №3. – С.129.

15. Юшков В.В. // Классификация иммуномодуляторов. – М. 2021.

16. Ghirardelli M., Jemos V., Gobbi P. // Haematologica. – 1999. – Vol.84. – P.242–247.

17. Frizzera G., Seo I.S. Histopathology of non-malignant lymphadenopathies / Benign and malignant Lymphadenopathies. Eds. G. Panglis, A. Pollack. Chur, 1993. – P.242–247.

18. Habermann T.M., Steensma D.P. // Mayo Clin. Proc. – 2000. – Vol.75. – P.723–732.

19. Khakoo R.A., et al. // J. Antimicrob. Chemother. – 1981. – Vol.7. – P.389–397.

20. Ohnishi H., et al. // Infect. Immun. – 1982. – Vol.38, N1. – P.243–250.

21. Twist C.J., Link M.P. // Pediatric Clinics of North America. – 2002. – Vol.49, N5. – P.1009–1025.

22. Waldman R.H., Ganguly R. // Ann. N.-Y. Acad. Sci. – 1977. – Vol.284. – P.153–160.

Медицинские новости. – 2021. – №7. – С. 25-29.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Питание при заболеваниях кишечника

Острые и хронические заболевания тонкой кишки (энтериты) и толстой кишки (колиты) могут протекать самостоятельно, но часто имеют место сочетанные заболевания —энтероколиты. При энтероколитах нарушаются секреторная, двигательная и всасывательная функции кишок, ухудшается усвоение пищевых веществ. Длительно текущие заболеваниякишок могут вести к белковой, витаминной и минеральной недостаточности организма, нарушению жирового и углеводного обмена, истощению. Для энтероколитов характерны усиление процессов брожения или гниения в кишках, частый жидкий или кашицеобразный стул со сменой поносов и запоров. Диета должна обеспечить организм полноценным питанием для нормализации обмена веществ и способствовать восстановлению нарушенной функции кишечника при учете состояния других органов пищеварения. При диетотерапии больных с заболеваниями кишок надо учитывать влияние пищевых веществ, продуктов питания и способов их кулинарной обработки на функции тонкой и толстой кишки.

К продуктам и блюдам, усиливающим двигательную функцию (перистальтику) кишок, относят:

1) богатые сахарами — сахар, варенье, сиропы, мед;

2) богатые поваренной солью — соленую рыбу, соленые овощи, копчености, закусочные консервы и др.;

3) богатые органическими кислотами —- кислые плоды и их соки, маринованные и квашеные овощи, кисломолочные напитки с повышенной кислотностью, квас, морс;

4) богатые пищевыми волокнами, особенно грубой клетчаткой,— отруби, бобовые, орехи, грибы, сухофрукты, хлеб из муки грубого помола, перловая, ячневая, гречневая, овсяная крупы, пшено, многие сырые овощи и плоды;

5) богатое соединительной тканью мясо;

6) все напитки, содержащие углекислый газ;

7) жиры, применяемые в свободном виде (не в блюдах), натощак или одномоментно в больших количествах (сметана и сливки по 100 г и более, растительные масла, желтки яиц и др.);

8) все холодные блюда (ниже 15—17 °С), особенно при употреблении натощак или в качестве первых блюд обеда,— мороженое, напитки, свекольник, окрошка, холодные заливныеблюда и др.

Продукты могут содержать несколько стимуляторов перистальтики кишок; кумыс и квас — органические кислоты и углекислый газ, квашеная капуста — органические кислоты, поваренную соль, клетчатку и т. д. Все вышеуказанные в перечне продукты и блюда оказывают в той или иной степени послабляющее действие и не рекомендуются при заболеванияхкишок с поносами.

К продуктам и блюдам, замедляющим двигательную функцию кишок, относят:

1) содержащие вяжущие дубильные вещества — отвары и кисели из черники, черемухи, айвы, груш, кизила, крепкий чай, особенно зеленый, какао на воде;

2) блюда, не вызывающие химического и механического раздражения желудочно-кишечного тракта, вещества вязкой консистенции, медленно продвигающиеся по кишкам,— слизистые супы, протертые каши, кисели;

3) напитки и блюда в теплом виде.

Вышеуказанные продукты и блюда показаны при поносах и не рекомендуются при запорах.

К продуктам и блюдам, мало влияющим на двигательную функцию кишок, относят:

1) блюда из отваренного на пару и в воде рубленого нежирного мяса, освобожденного от фасций и сухожилий,— суфле, кнели, пюре, котлеты и др.;

2) отварную нежирную рыбу без кожи;

3) жидкие, полувязкие и вязкие каши, особенно манную и рисовую;

4) хлеб из пшеничной муки высших сортов вчерашней выпечки или подсушенный;

5) свежеприготовленный пресный творог.

Действие продуктов зависит от способа приготовления и подачи, например рассыпчатые и протертые каши, холодные и теплые напитки. Отвар и кисель из черники замедляют перистальтику кишок (действие дубильного вещества танина), но черника в сыром виде усиливает перистальтику, так как богата пищевыми волокнами. Жир в свободном виде и в большом количестве действует послабляюще, а то же количество жира в составе блюд (5—10 г) и равномерно распределенного по приемам пищи мало влияет на перистальтику кишок. Пюре из сырых сладких яблок может действовать закрепляюще, а целые яблоки или в сочетании с другой пищей ускоряют опорожнение кишечника.

Цельное молоко или в больших количествах в блюдах (молочные супы) при заболеваниях кишок переносится плохо, вызывая метеоризм и поносы, поэтому при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний кишок с поносами молоко исключают из рациона. Однако по мере выздоровления больные переносят небольшие количества (50 — 100 г) молока в составе блюд, например каш. Большинство людей с заболеваниями кишок хорошо переносят яйца всмятку, в виде паровых омлетов и в блюдах. У отдельных больных яйца могут усиливать боли и поносы.

Усилению процессов брожения в кишках способствуют продукты, богатые углеводами, особенно пищевыми волокнами (клетчатка и др.). Процессы гниения в кишках усиливает не столько высокобелковая пища, сколько соединительная ткань. Способствуют возникновению процессов гниения богатые пищевыми волокнами и, в частности, клетчаткой продукты, если они не подвергались отвариванию и протиранию.

При заболеваниях кишок нередки неблагоприятные изменения состава их микрофлоры (дисбактериоз), что ведет к образованию и всасыванию в кровь вредных веществ, нарушению переваривания белков и жиров, разрушению отдельных аминокислот и витаминов, ухудшению образования ряда витаминов. Кишечную микрофлору могут нормализовать кисломолочные напитки благодаря действию молочнокислых бактерий, молочной кислоты и антибиотических веществ. Угнетающее влияние на гнилостные микробы характерно для ацидофильных продуктов, а также кефира и простокваши. Эти продукты имеют большое значение в диетотерапии заболеваний тонкой и толстой кишки. Благоприятно воздействуют на состав кишечной микрофлоры фитонциды и пектины фруктов, ягод и овощей, фруктоза фруктов, ягод и меда. Отсюда эффективность яблочных, морковных, овощно-фруктовых диет приэнтероколитах, но с учетом их переносимости.

При остром энтероколите диета должна обеспечить полное механическое и химическое щажение желудочно-кишечного тракта. Поэтому больному назначают в 1-й день только 7—8 стаканов горячего крепкого и не очень сладкого чая, во 2-й день — 7—8 раз по стакану теплого рисового отвара, отвара шиповника, айвы, киселя из черники, крепкого чая. Сухари в эти дни давать нежелательно, так как белки хлеба связывают дубильные вещества чая, черники, черемухи, айвы. При улучшении состояния показана на 4—5 дней диета № 4 пониженной энергоценности за счет углеводов и жиров при физиологически нормальном содержании белка. В диете резко ограничены механические и химические раздражители желудочно-кишечного тракта, исключены продукты и блюда, способствующие процессам брожения и гниения в кишках. Блюда жидкие, полужидкие, протертые, сваренные на воде или на пару.

При отсутствии осложнений и ликвидации острых явлений назначают диету № 4б (или № 2), а далее № 4в (или № 15). Расширение диеты проводят за счет уменьшения в ней механически щадящей пищи. При легкой форме острого энтероколита диету № 4 и даже № 4б можно использовать с первых дней болезни.

Для хронического энтерита и энтероколита характерны: нарушение двигательной и секреторной функции кишок, ухудшение переваривания белков, отчасти — жиров, витаминов, минеральных веществ, что ведет к их дефициту в организме.

Задачи диетотерапии:

1) способствовать нормализации функции кишок и других пораженных органов пищеварения;

2) стимулировать восстановительные процессы в слизистой оболочке кишок;

3) обеспечивать физиологическую потребность организма в пищевых веществах в условиях недостаточного пищеварения;

4) устранить возникшие в организме нарушения обмена веществ.

С учетом этих задач в диете увеличивают содержание животных белков при сохранении физиологической нормы жиров и углеводов, в повышенном количестве вводят липотропные вещества, кальций, калий, железо и другие кроветворные микроэлементы, витамины А, С и группы В. Для щажения органов пищеварительной системы и обеспечения пищеварения в период обострения хронического энтероколита дают протертую пищу. Исключают продукты и блюда, усиливающие перистальтику кишок, вызывающие в них брожение и гниение, сильные стимуляторы секреции желудка и поджелудочной железы и желчевыделения, вещества, раздражающие печень.

В диете должно быть 100—120 г белка (1,5—1,8 г на 1 кг массы тела), 80—100 г жира, 350—400 г углеводов. Для увеличения содержания полноценных белков в диету вводят такиеблюда, как белковый омлет, кальцинированный и пресный творог, творожный паровой пудинг, отварные рыбу и мясо, ацидофилин и другие кисломолочные напитки, неострый сыр. Целесообразно использование в блюдах сухой белковой смеси и молочно-белковых концентратов, а также напитков из энпитов, оволакта, инпитана. Для обогащения диеты витаминами необходимы протертые, а также гомогенизированные овощи и фрукты (консервы детского питания), фруктово-ягодные соки и витаминные препараты. Указанным требованиям отвечают диеты № 4б (протертый вариант) и № 4в (непротертый вариант). Последнюю назначают в период выздоровления после обострения как переходную к диете № 2, а далее к диете № 15. Диету № 4в можно применять длительно. Не следует увеличивать содержание белков в диете выше 130 г.

При обострении хронического энтероколита с сильными поносами, резко выраженными диспепсическими явлениями назначают диету № 4. Учитывая определенную неполноценность химического состава диеты № 4, ее назначают на 4—5 дней, т. е. по ликвидации острых явлений. Далее больного переводят на полноценную, механически щадящую (протертую) диету № 4б — основную на период обострения, назначаемую в среднем на 4 — 8 недель. При явном улучшении переводят больного на диету № 4в — основную в период затухающего обострении и после него, т. е. при ремиссии. При стойкой ремиссии показана диета № 2 и далее диета № 15. Неправильным является как длительное пребывание больного на диете № 4, так и раннее, с первых дней обострения, назначение диеты № 4б.

При хронических энтероколитах с преобладанием бродильных процессов применяют диету № 4б с 120—130 г белка, 110—120 г жира, 250—300 г углеводов, резким ограничением клетчатки. На фоне диеты № 4б (или № 4 — при обострении) полезна ацидофильная паста: по 0,8—1 кг в день в течение 10—15 дней. При хронических энтероколитах с преобладанием гнилостных процессов эффективна яблочная диета: 2 дня по 1,2—1,5 кг протертых сырых яблок в день. Содержание белка не должно превышать 80—100 г, резко ограничивают продукты с соединительной тканью, богатые клетчаткой.

При сочетании хронического энтероколита с заболеваниями печени или желчных путей показана диета № 5 с «белковой надбавкой» (100 г мяса или творога, или 150 г рыбы) и с исключением цельного молока, сырых овощей и фруктов, ржаного хлеба. Можно использовать диету № 4б или № 4в, но с исключением бульонов из мяса и рыбы, ограничением желтков яиц и других не рекомендуемых при заболеваниях печени и желчных путей продуктов и блюд.

При хроническом энтероколите в сочетании с хроническим панкреатитом применяют диету № 5п или 4б. Однако в последней содержание белков должно быть не менее 100—120 г, содержание жиров ограничивают до 80 г, углеводов — уменьшают до 350 г (в основном за счет легкоусвояемых), исключают бульоны из мяса и рыбы.

При хроническом колите, т. е. поражении толстой кишки, в период обострения и в зависимости от степени выраженности диспепсических явлений, особенно поносов, рекомендована диета № 4 или 4б. При резком обострении на 1-2 дня можно назначать чайные дни или диеты из свежих тщательно протертых сырых яблок без кожуры или моркови (1—1,2 кг). Диету № 4б используют при обострении хронических колитов в среднем 2—6 недель. При нормализации стула больных переводят на непротертую диету № 4в. Перевод следует осуществлять постепенно путем включения в диету № 4б отдельных блюд диеты № 4в: мясо куском, рассыпчатая каша, непротертые вареные овощи, сырые фрукты, пирог с мясом или яблоками, ватрушки с творогом и др. В дальнейшем больных переводят на диету № 15, которую сначала назначают по системе «зигзагов» в виде нагрузочных дней на 3—4 дня. Рекомендуют 3—4 раза в день по 50—100 г сырых яблок, моркови или других сырых овощей и фруктов. Обязательно употребление их в начале основного приема пищи и медленное, тщательное пережевывание. Такая «диета зеленью» может уменьшать метеоризм, неустойчивость стула и другие диспепсические явления.

При запорах назначают питание, стимулирующее двигательную функцию кишечника. Выбор диеты зависит от причины запора и основных заболеваний пищеварительной системы:

1. При запорах, возникающих от нерационального, длительного механически щадящего питания у здоровых людей, малоподвижного образа жизни, заболеваний нервной и эндокринной системы, но при отсутствии заболеваний органов пищеварения показано физиологически полноценное питание — диета № 15 с увеличенным содержанием указанных послабляющих продуктов и блюд и ограничением продуктов и блюд, замедляющих перистальтику и опорожнение кишок.

2. При запорах на фоне обострения хронических заболеваний кишок назначают механически и химически щадящую диету № 4б, а далее диету № 4в. Из диет исключают богатые грубой клетчаткой продукты и включают негрубые стимуляторы перистальтики кишок. Используют прием натощак холодных сладких напитков, например воды с медом, отвара шиповника с сахаром, сливок, овощных и фруктовых соков, пюре из свеклы, моркови, сливы, цветной капусты с растительным маслом, пюре из вареных сухофруктов, печеных яблок, кефира, простокваши, ряженки. При отсутствии выраженного гастрита или энтерита в диету включают спелые помидоры, сладкие ягоды, фрукты без кожуры. Ограничивают такие продукты, как рис, манная крупа, вермишель. Исключают продукты, выраженно замедляющие перистальтику кишок.

3. При хронических заболеваниях кишок с преобладанием дискинетических запоров в период затухающего обострения и вне обострения показана диета № 3. Последняя построена по принципу диеты № 4в, но с включением продуктов и блюд, богатых пищевыми волокнами и магнием, не вызывающих метеоризма, не раздражающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, не являющихся сильными стимуляторами секреции желудка и поджелудочной железы (яблоки сырые и в блюдах, вареные морковь и свекла, рассыпчатые каши, отрубяной хлеб, сухофрукты и др.).

4.При заболеваниях печени и желчевыводящих путей с запорами, но при отсутствии воспаления желудочно-кишечного тракта полезна диета № 5 с увеличением содержания пищевых волокон и магния (хлеб из отрубей, хлеб зерновой и барвихинский, гречневая, овсяная, перловая крупы, пшено, овощи, фрукты и др.), овощных и фруктовых соков, меда, овощных салатов с растительным маслом. При язвенной болезни с запорами показана диета № 1 с увеличением в ней овощей (морковь, свекла, кабачки и др.) в виде пюре или мелкошинкованных вареных, соков овощей и плодов, протертых или длительно варенных сухофруктов и их отваров, растительного масла. Химический состав и энергоценность диет при запорах определяются диетой основного заболевания. Большое значение имеет режим питания, что способствует ритмичной работе кишечника.

Сравнительная характеристика применяемых при хронических заболеваниях кишечника основных диет представлена в таблице.

Схема диетотерапии при хронических заболеваниях кишечника

 
№ диетыДиетаБелки, гЖиры, гУглеводы, гЭнергоценность,
ккал
4При резком обострении с поносами. Резкое механическое и значительное химическое щажение8060-702501900
После диеты № 4 при резком обострении и сразу же при умеренном обострении. Умеренное механическое и химическое шажение. Протертая100-11080-90350-4002600-2800
После диеты № 4б при затухающем обострении. Небольшое механическое и химическое щажение. Непротертая110-12090-100350-4002700-2900
3При затухающем обострении и вне обострения при наличии запоров. Умеренная механическая стимуляция и небольшое химическое щажение. Непротертая9090350-4002600-2700
2При стойком улучшении (ремиссии). Непротертая80-9080-90350-4002600-2700
15При выздоровлении. Рациональное питание с исключением трудноперевариваемых и острых продуктов и блюд75-8080-90350-4002500-2600

Перед лечебным питанием при других заболеваниях тонкой кишки различного происхождения (болезнь Крона, болезнь Уиппла, туберкулез кишок и др.) стоят те же задачи и строится оно по тем же принципам, что и в рассмотренной схеме диетотерапии хронических заболеваний кишок — хронического энтерита и энтероколита. Это положение в значительной мере распространяется на методику диетотерапии язвенного колита. B острой фазе язвенного колита при обязательном постельном режиме питание должно примерно соответствовать диете № 4 со следующими изменениями:

1) в рационе увеличивают содержание белка — в среднем до 100—110 г (65% — животного происхождения). Увеличение содержания белка приобретает особое значение при лечении больных кортикостероидными и анаболическими гормонами (см. «Особенности лечебного питания при лекарственной терапии»). Главными источниками белка являются блюда из мяса, рыбы, яиц и при переносимости — свежеприготовленного пресного или кальцинированного творога и парового суфле из него. Другие молочные продукты не применяют. Целесообразно использование с учетом переносимости белкового, обезжиренного, безлактозного, противоанемического энпитов, инпитана, молочно-белковых концентратов с пониженным содержанием лактозы. Показаны только нежирные мясо и рыба. При кулинарной обработке мясо обезжиривают, полностью удаляют фасции и сухожилия, у птиц и рыб — кожу. Применяют тщательно измельченные (пропущенные через мелкую решетку мясорубки), сваренные в воде или на пару изделия — суфле, кнели, фрикадельки. Яйца – всмятку в виде паровых омлетов, белковых паровых омлетов;

2) в рационе значительно ограничивают количество жиров — до 50 г, в основном путем добавления в блюда по 5—10 г сливочного масла;

3) в рационе — 200—250 г углеводов при максимальном ограничении источников пищевых волокон (клетчатки). Применяют жидкие каши из манной крупы, крупяной муки, протертого риса; сахар, мед; кисели и желе из соков плодов, полусладкие теплые отвары шиповника, сушеной черники, черной смородины; при переносимости — разведенные соки плодов без мякоти и в теплом виде.

При улучшении состояния больного постепенно, путем пробного включения отдельных продуктов и блюд, переводят на физиологически полноценную диету № 4б с повышенным до 110—130 г содержанием белка. В связи с нередкой при язвенном колите железодефицитной анемией рацион обогащают улучшающими кроветворение продуктами (см. «Лечебное питание при болезнях системы крови»). Важное значение имеет увеличенное содержание в диете витаминов С, А, К, группы В, а также кальция.

При тяжелом течении острой фазы язвенного колита, болезни Крона, а также других тяжело протекающих заболеваний кишок с нарушенным пищеварением предложена максимально щадящая элементная диета ( безбалластная, бесшлаковая). Диета состоит не из продуктов, а из жизненно необходимых и легкоусвояемых питательных веществ, т. е. «элементов» пищи. В состав диеты входят аминокислоты, глюкоза, минеральные вещества, витамины, продукты расщепления белков и крахмала — пептиды и декстрин, в небольших количествах добавляют растительные жиры. Входящие в диету пищевые вещества почти полностью всасываются в верхних отделах тонкой кишки, что создает условия для разгрузки их нижних отделов, а также толстой кишки. При употреблении элементных диет уменьшается масса кала.

Кишечные ферментопатии обусловлены недостаточностью кишечных ферментов, участвующих в процессах пищеварения. Чаще встречается дефицит лактазы и пептидазы, обеспечивающих соответственно распад молочного сахара лактозы или белка глютена пшеницы, ржи, ячменя, овса. В результате возникает непереносимость продуктов, содержащих указанные пищевые вещества, и нарушается деятельность кишок.

Задачи диетотерапии:

1) исключить из рациона непереносимые организмом пищевые вещества — элиминационная диета (элиминация — исключение, удаление);

2) воздействовать на нарушенные функции кишок;

3) нормализовать обмен веществ.

Для глютеновой болезни (целиакии), вызванной непереносимостью белка глютена, характерны поражение слизистой оболочки тонкой кишки, поносы, резкое ухудшение переваривания и всасывания пищевых веществ. Это ведет к истощению, белковой, витаминной, минеральной (кальций, калий, железо и др.) недостаточности организма, анемии. Применяют диету № 4а/г — аглютеновую (без глютена) с исключением продуктов из пшеницы, ржи, ячменя, овса: хлеба, мучных и макаронных изделий, крупы, кондитерских изделий, включающих муку указанных злаков.

Диета № 4а/г физиологически полноценная с несколько увеличенной энергоценностью, увеличенным содержанием белка, кальция, железа, витаминов. В рационе 110—120 г белка (60% — животного происхождения), 90—100 г жира (20% — растительные), 400 г углеводов (25%—легкоусвояемые), 2800— 3000 ккал. Диета с умеренным механическим и химическим щажением органов пищеварения, исключением продуктов, усиливающих процессы брожения в кишках. Блюда в основном измельченные и протертые, сваренные в воде или на пару. Исключены горячие (выше 62°С) и холодные (ниже 15°С) блюда. Режим питания — 5—6 раз в день. Указанная кулинарная обработка пищи по типу диеты № 4б показана в период поносов. При нормализации стула пища дается без специального измельчения по типу диеты № 4в.

Рекомендуемые продукты и блюда:

– хлеб и мучные изделия. Из картофельного, кукурузного и пшеничного крахмала, соевой, рисовой, гречневой, кукурузной муки;

— супы. На слабом обезжиренном мясном и рыбном бульоне с фрикадельками, кнелями, яичными хлопьями, рисом, разрешенными мелкошинкованными или протертыми овощами;

— мясо и птица. Нежирные виды и сорта или хорошо обезжиренные, без фасций и сухожилий, паровые и отварные, в рубленом виде. Телятина, цыплята, кролик — куском;

— рыба. Нежирные виды куском и рубленые, отварные и паровые;

— молочные продукты. Некислый свежийтворог, кальцинированный творог в натуральном виде и в блюдах (творожная паста, паровые пудинги с протертой крупой и овощами). Некислая сметана в блюда. При переносимости — кисломолочные напитки, а также до 50 г молока или сливок с чаем и в блюдах. Неострый тертый сыр;

— яйца. 1—2 в день всмятку, омлеты паровые, белковые;

— крупы. Гречневая, кукурузная, рис, саго. Протертые каши на воде или с добавлением молока, пудинги и паровые;

— овощи. Картофель, морковь, кабачки, тыква, цветная капуста — отварные и протертые (пюре). Цветную капусту, ранние кабачки и тыкву можно не протирать;

— закуски. Рыба заливная, неострый сыр, икра осетровых;

— плоды, сладкие блюда, сладости. Кисели, желе, муссы, хорошо протертые компоты из яблок, груш, айвы, черники, черемухи, черной смородины, клубники. Печеные яблоки и груши; при переносимости — тертые сырые яблоки без кожуры. Сахар, мед, джемы, мармелад, пастила, зефир, меренги, снежки;

— соусы и пряности. Молочный (бешамель) на крахмале или рисовой муке, на слабом обезжиренном бульоне, овощном отваре, фруктовый. Лавровый лист, ванилин, корица;

— напитки. Чай, некрепкий кофе и какао на воде, теплые сладкие соки фруктов и ягод пополам с водой, отвар шиповника, черники, черемухи, черной смородины;

— жиры. Масло сливочное в готовые блюда и к столу; при переносимости — растительные рафинированные масла до 5 г в блюда.

Недостаточность лактазы. Питание зависит от степени дефицита фермента. При полном отсутствии лактазы из рациона исключают молоко и все молочные продукты, а также блюдаи изделия, включающие по рецептуре эти продукты. При недостатке лактазы в рационе в той или иной степени ограничивают молочные продукты с учетом содержания в них лактозы. Больше всего лактозы в молоке, пахте, молочной сыворотке, мороженом. В кисломолочных продуктах меньше лактозы. При необходимости можно использовать специальные продукты; низколактозныё энпиты, инпитан, низколактозную молочную смесь, а также молочно-белковые концентраты с пониженным до 0,7% или 0,05% содержанием лактозы. При выраженных нарушениях функции кишок, вызванных потреблением содержащих лактозу продуктов, питание строится по принципу диетотерапии энтероколитов. С учетом тяжести нарушений используют диеты группы № 4 или диету № 2, но с полным исключением содержащих молоко и молочные продукты блюд и изделий.

Функциональные расстройства кишечника — кишечные дискинезии — частые причины нарушения деятельности кишок («раздраженная толстая кишка», спастический колит и др.). Заболевание проявляется приступами болей в животе в сочетании с поносами или запорами. В период приступов применяют рацион с ограничением продуктов и блюд, усиливающих перистальтику кишок (см. выше). Наиболее показана диета № 4б, а при сильных поносах и постельном режиме — на 2—3 дня диета № 4. В диету № 4б можно вводить 2—3 раза в день 50—100 г сырых яблок или моркови, которые употребляют в начале основного приема пищи путем медленного тщательного разжевывания или в тертом виде. Это может уменьшать вздутие живота, неустойчивость стула и другие диспепсические явления. Целесообразно использовать пюре из сырых тертых яблок. При преобладании в период приступов запоров в диету № 4б включают продукты и блюда, которые легко стимулируют перистальтику кишок: утром натощак прием холодных сладких напитков (вода с медом, сладкий отвар шиповника, настой чернослива и др.); овощные и фруктовые соки, в частности по 100 г сырого картофельного сока утром натощак и непосредственно перед обедом; пюре из моркови, свеклы, сливы, вареных сухофруктов; печеные и сырые яблоки, сладкие ягоды, спелые фрукты без кожуры, спелые томаты, кисломолочные напитки, сливки и др. При переносимости включают отварную морковь и свеклу, зеленый горошек (пюре), непротертые сухофрукты, рассыпчатые каши, отрубяной хлеб, блюда с добавлением пшеничных отрубей. Таким образом, при переносимости вместо диеты № 4б можно применять диету № 3. В межприступном периоде показана сначала диета № 4а, а в дальнейшем — № 15 с повышенным содержанием источников пищевых волокон.

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (1 оценок, среднее: 4,00 из 5)
Загрузка...

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector