Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит (K52.2) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement

Диета 

Основа патогенетической терапии пищевой аллергии: сохранение грудного вскармливания, употребление лечебных смесей, применение элиминационных диет.

1. Грудное вскармливание является мерой первостепенной важности при лечении пищевой аллергии для ребенка первого года жизни. Большое значение имеет рациональное питание матери. Следует исключить из рациона продукты, к которым у ребенка аллергия, продукты с консервантами, красителями, ароматизаторами. При наличии показаний в рационе матери можно заменить коровье молоко на козье. 

2. Искусственное вскармливание. Показана замена молочных смесей на лечебные при возникновении аллергии к коровьему молоку. Варианты лечебных смесей:

2.1. Изолят соевого белка – в последнее время, в связи растущим уровнем сенсибилизации к белкам сои, наблюдается значительное снижение эффективности диетотерапии с применением соевых смесей.

2.2. Гидролизаты коровьего молока. 

2.3. Аминокислотные смеси.

3. Прикорм. Сроки введения прикорма детям с пищевой аллергией отличаются от таковых у здоровых детей.

3.1. Первый прикорм (овощное пюре или каша) вводится в 5 месяцев, но не позднее 6 месяцев, второй – через 1 месяц после введения первого прикорма. При принятии решения с какого продукта начать прикорм учитываются следующие факторы:
– наличие функциональных нарушений кишечника;
– наличие алиментарно-зависимых заболеваний;
– формы пищевой непереносимости;
– симптомы гиповитаминозов и недостатка микроэлементов;
– весо-ростовые показатели.

При введении каши рекомендуются безмолочные каши из круп, не содержащих глютена (гречневая, рисовая, кукурузная). 

Первое овощное пюре должно быть монокомпонентным, без добавления сливок и крахмала (кабачок, брокколи, цветная капуста, картофель и др.)

3.2. С 6,5-7 месяцев возможно введение вторых овощных блюд или овощно-крупяных. 

3.3. В 6-7 месяцев  в рацион возможно добавление мясного пюре из индейки, говядины, кролика, конины, цыпленка, ягненка.

3.4. Детям с аллергией следует вводить соки (например из белых и зеленых яблок) не ранее 5,5-6 месяцев. 

3.5. Желток куриного яйца и рыбу вводят в рацион питания ребенка с пищевой аллергией гораздо позже по сравнению со здоровыми детьми.

4. Дальнейшее питание:

Основные принципы лечебного питания:
– соблюдение режима;
– соответствие суточного объема пищи и ее качественного состава возрасту ребенка;
– в рационе должны присутствовать вареные или тушеные блюда, блюда, приготовленные на пару;
– в рационе недопустимы консервированные, соленые блюда, пряности, продукты, содержащие красители и консерванты;
– при приготовлении блюд рекомендуется использовать гипоаллергенные (рафинированные) растительные масла, специальные смеси – заменители коровьего молока промышленного производства. 

4.2. Лечебное питание детей старшего возраста сохраняет все вышеизложенные принципы:

– соблюдение режима питания;

– исключение жареных блюд, пряностей, продуктов с красителями и консервантами;

– адекватность количества и качества пищи возрасту ребенка;

– исключение выявленных аллергенов. 

5. Перекрестная аллергия. С возрастом сенсибилизация становится поливалентной, добавляется аллергия на лекарственные, бытовые и пыльцевые аллергены. При составлении рациона следует учитывать вероятность перекрестной аллергии. 

Варианты перекрестной аллергии:

– арахис и другие бобовые (<10% пациентов с аллергией на арахис реагируют на другие бобовые);

– соевые бобы и другие бобовые культуры (<5% пациентов с аллергией на сою реагируют на другие бобовые в рационе);

– коровье молоко и говядина (10% пациентов с аллергией на молоко реагируют на говядину);

– молоко коровье и козье (> 90% пациентов с аллергией на коровье молоко также реагируют на козье / овечье молоко);

– яйца и куриное мясо (у  <5% пациентов с аллергией на яйца есть аллергия на куриное мясо);

– рыба (> 50% пациентов с аллергией рыбу реагируют на все виды рыбы);

– пшеница и другие зерновые культуры (25% пациентов с аллергией на пшеницу реагируют на рожь и ячмень);

– лесные орехи и другие орехи (> 50% с аллергией на лесной орех реагируют на другие виды ореха).

Обучение пациентов
Взрослые  пациенты и родители детей должны: 

– знать о важности соблюдения диеты;

– читать маркировки пищевых, косметических, лекарственных продуктов, содержащих потенциальные аллергены (включая перекрестные);

– предварительно выяснять содержание пищи, предлагаемой вне дома;

– вести пищевой дневник;

– знать какие действия требуются при возникновении тяжелых аллергических реакций угрожаемых жизни (анафилаксия, отек Квинке).

Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение носит вспомогательный характер и чаще применяется в случае тяжелых поражений пищеварительного тракта или наличия ассоциированной аллергической патологии. 

1. Антигистаминовые препараты (димедрол, хлорфенирамин и другие H1-блокаторы) назначают в период обострения симптомов пищевой аллергии, для снижения остроты аллергического воспаления, одним из основных медиаторов которого служит гистамин. 

3. Энтеросорбенты – эмпирически отмечен положительный эффект при применении в случае нетяжелых форм пищевой аллергии. Твердые доказательств эффективности отсутствуют. Потенциальный вред использования может превышать пользу.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Копрологическое исследование
4. Бактериологическое исследование испражнений

Дополнительные
1. Бактериологическое исследование рвотных масс
2. Бактериологическое исследование крови и мочи
3. РПГА (РНГА, ИФА) крови со специфическими антигенными диагностикумами
4. Концентрация электролитов в сыворотке крови
5. Бактериологическое исследование кала для выделения холерного вибриона
6. Эндоскопическое исследование полости кишечника: ректороманоскопия, колоноскопия (при дифференциальной диагностике острых бактериальных диарей с протозойными инвазиями кишечника, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, неопластическими заболеваниями).
7. Обзорная рентгенография органов брюшной полости
8. ЭКГ
9. УЗИ органов брюшной полости
10. УЗИ органов малого таза
11. Виртуальная КТ-колоноскопия
12. Консультация хирурга
13. Консультация гинеколога
14. Консультация кардиолога 

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
– острое начало диареи;
– лихорадка;
– тошнота, рвота;
– боли в животе;
– звонкие и короткие кишечные шумы;
– характер испражнений: жидкий стул более 3 раз в сутки;
– возможно наличие крови в кале;
– в ряде случаев – тенезмы, ложные позывы.
– употребление подозрительных продуктов;
– продолжительность диареи не более 14 суток;
– члены семьи или коллектива на работе имеют похожие симптомы;
– при инкубационном периоде менее 18 ч подозревают токсин-опосредованное пищевое отравление;
– в случае появления симптомов на 5-й день и позднее можно предположить, что диарея вызвана простейшими или гельминтами.

Физикальное обследование:
При острых диарейных (кишечных) инфекциях выделяют следующие синдромы:
1. Интоксикационный (повышение температуры тела, тахикардия/брадикардия);

2. Поражения желудочно-кишечного тракта.

Синдром гастрита:
– тяжесть в эпигастрии;
– тошнота;
– рвота, приносящая облегчение;

Синдром энтерита:
– боли в околопупочной и правой подвздошной области;
– обильный, водянистый, пенистый, зловонный стул, могут быть комки непереваренной пищи;
– окраска испражнений светлая, желтая или зеленоватая;
– при тяжелом течении испражнения могут иметь вид полупрозрачной белесоватой мутной жидкости с хлопьевидными взвешенными частицами;
– при пальпации отмечается «шум плеска кишечника»;

Синдром колита:
– схваткообразные боли в нижней части живота, левой подвздошной области;
– ложные позывы на дефекацию, тенезмы, ощущение неполного опорожнения кишечника;
– испражнения скудные кашицеобразные или жидкие с примесью слизи, крови, гноя;
– при тяжелых колитах испражнения с каждой дефекацией становятся все более скудными, теряют каловый характер («ректальный плевок»);
– при развитии геморрагического процесса в терминальных отделах толстой кишки стул состоит из слизи с прожилками крови, когда кровоизлияния  локализуются преимущественно в правой половине толстой кишки, слизь равномерно окрашивается в красный или буро-красный цвет;
– пальпаторно сигмовидная кишка имеет характер плотного болезненного ригидного тяжа.

3. Обезвоживания (дегидратации, эксикоза)

Клинико-лабораторная характеристика синдрома обезвоживания при острых диарейных инфекциях (по В.И.Покровскому, 2009) [5].

При

легкой форме

заболевания температура тела субфебрильная, рвота однократная, стул жидкий водянистый до 5 раз в сутки, длительность диареи 1–3 дня, потеря жидкости не более 3% массы тела.

Присреднетяжелой форме – температура повышается до 38–39оС, длительность лихорадки до 4 дней, повторная рвота, стул до 10 раз в сутки, длительность диареи до 7 дней; отмечаются тахикардия, понижение АД, могут развиться обезвоживание I–II степени, потеря жидкости до 6% массы тела. 

Тяжелое течениеболезнихарактеризуется высокой лихорадкой (выше 39оС), которая длится 5 и более дней, выраженной интоксикацией. Рвота многократная, наблюдается в течение нескольких дней; стул более 10 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, может быть с примесью слизи. Диарея продолжается до 7 дней и более. Наблюдаются цианоз кожи, тахикардия, значительное понижение АД. Выявляются изменения со стороны почек: олигурия, альбуминурия, эритроциты и цилиндры в моче, повышается содержание остаточного азота. Может развиться острая почечная недостаточность. Нарушается водно-солевой обмен (обезвоживание II–III степени), что проявляется в сухости кожи, цианозе, афонии, судорогах. Потери жидкости достигают 7–10% массы тела. В крови повышается уровень гемоглобина и эритроцитов, характерен умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови:
– нормо-, лейкоцитоз (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·10⁹/л);
– сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нормальные показатели нейтрофилов в крови: палочкоядерные 1-6%; плазматические клетки – отсутствуют; сегментоядерные – 47-72%);
– относительный эритроцитоз, относительная гиперхромия, с изменением гематокрита развивается при больших потерях жидкости и сгущении крови (нормальные показатели крови: эритроциты: муж. 4-5·10¹²/л, жен. 3-4·10¹²/л; цветовой показатель вычисляется по формуле: гемоглобин (г/л) / число эритроцитов · 3 = 0,9-1,1; гематокрит: муж. 40-54%, жен. 36-42%, гемоглобин: муж. 130-150 г/л, жен. 120-140 г/л);
– тромбоцитопения при тяжелом течении (нормальные показатели тромбоцитов в крови: 180-320·10⁹/л);
– СОЭ в пределах нормы или несколько повышенно (нормальные показатели СОЭ 6-9 мм/ч) [4].

Общий анализ мочи:
– токсическая альбуминурия и цилиндрурия в тяжелых случаях (нормальные показатели мочи: общий белок менее 0,033 г/л; цилиндры отсутствуют).

Копрограмма:
– примесь слизи и лейкоцитов, эритроцитов;
– обнаружение простейших и яиц гельминтов.

Бактериологическое исследование испражнений – посев испражнений на питательные среды для выделения возбудителя.

При наличии рвоты – бактериологическое исследование  рвотных масс – посев рвотных масс на питательные среды для выделения возбудителя.

При подозрении на сальмонеллез, либо бактериемию другой этиологии – бактериологическое исследование  крови и мочи – посев крови и мочи на питательные среды для выделения возбудителя.

РПГА (РНГА) крови со специфическими антигенными диагностикумами – исследование проводится двукратно с интервалом в 5-7 дней. Диагностическое значение имеет нарастание титров антител  в 2-4 раза при повторной реакции.

В ИФА диагностическое значение имеют IgM.

Микроскопическое исследование испражнений при подозрении на паразитарную природу диареи.

Концентрация электролитов в сыворотке крови – снижается (нормальные показатели крови: калий 3,3-5,3 ммоль/л, кальций 2-3 ммоль/л, магний 0,7-1,1 ммоль/л, натрий 130-156 ммоль/л, хлориды 97-108 ммоль/л) [4].

Инструментальные исследования
Ректороманоскопия, колоноскопия:
Показания: при подозрении на опухоль, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона; сохранение патологических примесей в испражнениях у больных диареей, кишечное кровотечение, кишечная непроходимость, наличие инородных тел.
Противопоказания: крайне тяжелое состояние больного, поздние стадии сердечной и легочной недостаточности, свежий инфаркт миокарда, острое тифо-паратифозное заболевание, острый дивертикулит, перитонит, операция на органах брюшной полости, тяжелые формы язвенного и ишемического колита, молниеносный гранулематозный колит, техническая сложность в проведении исследования (рак прямой кишки), беременность.

УЗИ органов брюшной полости –  в дифференциально-диагностических случаях выявляют свободную жидкость (асцит, перитонит), размеры печени и селезенки, портальную гипертензию, объемные процессы.

УЗИ органов малого таза – при подозрении на острую гинекологическую патологию.

ЭКГ – при подозрении на поражение сердечной мышцы токсического, воспалительного или ишемического характера.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости – при подозрении на кишечную непроходимость с целью обнаружения «чаш Клойбера».

Виртуальная КТ-колоноскопия – для дифференциальной диагностики соматической и онкологической ободочной кишки и ректосигмоидального соединения.

Показания для консультации специалистов:
Консультация хирурга – при подозрении на аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечную непроходимость.
Консультация гинеколога – при подозрении на внематочную беременность, апоплексию яичника, сальпингоофорит.
Консультация кардиолога – при подозрении на острый коронарный синдром.

Острые и хронические заболевания тонкой кишки (энтериты) и толстой кишки (колиты) могут протекать самостоятельно, но часто имеют место сочетанные заболевания —энтероколиты. При энтероколитах нарушаются секреторная, двигательная и всасывательная функции кишок, ухудшается усвоение пищевых веществ. Длительно текущие заболеваниякишок могут вести к белковой, витаминной и минеральной недостаточности организма, нарушению жирового и углеводного обмена, истощению. Для энтероколитов характерны усиление процессов брожения или гниения в кишках, частый жидкий или кашицеобразный стул со сменой поносов и запоров. Диета должна обеспечить организм полноценным питанием для нормализации обмена веществ и способствовать восстановлению нарушенной функции кишечника при учете состояния других органов пищеварения. При диетотерапии больных с заболеваниями кишок надо учитывать влияние пищевых веществ, продуктов питания и способов их кулинарной обработки на функции тонкой и толстой кишки.

К продуктам и блюдам, усиливающим двигательную функцию (перистальтику) кишок, относят:

1) богатые сахарами — сахар, варенье, сиропы, мед;

2) богатые поваренной солью — соленую рыбу, соленые овощи, копчености, закусочные консервы и др.;

3) богатые органическими кислотами —- кислые плоды и их соки, маринованные и квашеные овощи, кисломолочные напитки с повышенной кислотностью, квас, морс;

4) богатые пищевыми волокнами, особенно грубой клетчаткой,— отруби, бобовые, орехи, грибы, сухофрукты, хлеб из муки грубого помола, перловая, ячневая, гречневая, овсяная крупы, пшено, многие сырые овощи и плоды;

5) богатое соединительной тканью мясо;

6) все напитки, содержащие углекислый газ;

7) жиры, применяемые в свободном виде (не в блюдах), натощак или одномоментно в больших количествах (сметана и сливки по 100 г и более, растительные масла, желтки яиц и др.);

8) все холодные блюда (ниже 15—17 °С), особенно при употреблении натощак или в качестве первых блюд обеда,— мороженое, напитки, свекольник, окрошка, холодные заливныеблюда и др.

Продукты могут содержать несколько стимуляторов перистальтики кишок; кумыс и квас — органические кислоты и углекислый газ, квашеная капуста — органические кислоты, поваренную соль, клетчатку и т. д. Все вышеуказанные в перечне продукты и блюда оказывают в той или иной степени послабляющее действие и не рекомендуются при заболеванияхкишок с поносами.

К продуктам и блюдам, замедляющим двигательную функцию кишок, относят:

1) содержащие вяжущие дубильные вещества — отвары и кисели из черники, черемухи, айвы, груш, кизила, крепкий чай, особенно зеленый, какао на воде;

2) блюда, не вызывающие химического и механического раздражения желудочно-кишечного тракта, вещества вязкой консистенции, медленно продвигающиеся по кишкам,— слизистые супы, протертые каши, кисели;

3) напитки и блюда в теплом виде.

Вышеуказанные продукты и блюда показаны при поносах и не рекомендуются при запорах.

К продуктам и блюдам, мало влияющим на двигательную функцию кишок, относят:

1) блюда из отваренного на пару и в воде рубленого нежирного мяса, освобожденного от фасций и сухожилий,— суфле, кнели, пюре, котлеты и др.;

2) отварную нежирную рыбу без кожи;

3) жидкие, полувязкие и вязкие каши, особенно манную и рисовую;

4) хлеб из пшеничной муки высших сортов вчерашней выпечки или подсушенный;

5) свежеприготовленный пресный творог.

Действие продуктов зависит от способа приготовления и подачи, например рассыпчатые и протертые каши, холодные и теплые напитки. Отвар и кисель из черники замедляют перистальтику кишок (действие дубильного вещества танина), но черника в сыром виде усиливает перистальтику, так как богата пищевыми волокнами. Жир в свободном виде и в большом количестве действует послабляюще, а то же количество жира в составе блюд (5—10 г) и равномерно распределенного по приемам пищи мало влияет на перистальтику кишок. Пюре из сырых сладких яблок может действовать закрепляюще, а целые яблоки или в сочетании с другой пищей ускоряют опорожнение кишечника.

Цельное молоко или в больших количествах в блюдах (молочные супы) при заболеваниях кишок переносится плохо, вызывая метеоризм и поносы, поэтому при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний кишок с поносами молоко исключают из рациона. Однако по мере выздоровления больные переносят небольшие количества (50 — 100 г) молока в составе блюд, например каш. Большинство людей с заболеваниями кишок хорошо переносят яйца всмятку, в виде паровых омлетов и в блюдах. У отдельных больных яйца могут усиливать боли и поносы.

Усилению процессов брожения в кишках способствуют продукты, богатые углеводами, особенно пищевыми волокнами (клетчатка и др.). Процессы гниения в кишках усиливает не столько высокобелковая пища, сколько соединительная ткань. Способствуют возникновению процессов гниения богатые пищевыми волокнами и, в частности, клетчаткой продукты, если они не подвергались отвариванию и протиранию.

При заболеваниях кишок нередки неблагоприятные изменения состава их микрофлоры (дисбактериоз), что ведет к образованию и всасыванию в кровь вредных веществ, нарушению переваривания белков и жиров, разрушению отдельных аминокислот и витаминов, ухудшению образования ряда витаминов. Кишечную микрофлору могут нормализовать кисломолочные напитки благодаря действию молочнокислых бактерий, молочной кислоты и антибиотических веществ. Угнетающее влияние на гнилостные микробы характерно для ацидофильных продуктов, а также кефира и простокваши. Эти продукты имеют большое значение в диетотерапии заболеваний тонкой и толстой кишки. Благоприятно воздействуют на состав кишечной микрофлоры фитонциды и пектины фруктов, ягод и овощей, фруктоза фруктов, ягод и меда. Отсюда эффективность яблочных, морковных, овощно-фруктовых диет приэнтероколитах, но с учетом их переносимости.

При остром энтероколите диета должна обеспечить полное механическое и химическое щажение желудочно-кишечного тракта. Поэтому больному назначают в 1-й день только 7—8 стаканов горячего крепкого и не очень сладкого чая, во 2-й день — 7—8 раз по стакану теплого рисового отвара, отвара шиповника, айвы, киселя из черники, крепкого чая. Сухари в эти дни давать нежелательно, так как белки хлеба связывают дубильные вещества чая, черники, черемухи, айвы. При улучшении состояния показана на 4—5 дней диета № 4 пониженной энергоценности за счет углеводов и жиров при физиологически нормальном содержании белка. В диете резко ограничены механические и химические раздражители желудочно-кишечного тракта, исключены продукты и блюда, способствующие процессам брожения и гниения в кишках. Блюда жидкие, полужидкие, протертые, сваренные на воде или на пару.

При отсутствии осложнений и ликвидации острых явлений назначают диету № 4б (или № 2), а далее № 4в (или № 15). Расширение диеты проводят за счет уменьшения в ней механически щадящей пищи. При легкой форме острого энтероколита диету № 4 и даже № 4б можно использовать с первых дней болезни.

Для хронического энтерита и энтероколита характерны: нарушение двигательной и секреторной функции кишок, ухудшение переваривания белков, отчасти — жиров, витаминов, минеральных веществ, что ведет к их дефициту в организме.

Задачи диетотерапии:

1) способствовать нормализации функции кишок и других пораженных органов пищеварения;

2) стимулировать восстановительные процессы в слизистой оболочке кишок;

3) обеспечивать физиологическую потребность организма в пищевых веществах в условиях недостаточного пищеварения;

4) устранить возникшие в организме нарушения обмена веществ.

С учетом этих задач в диете увеличивают содержание животных белков при сохранении физиологической нормы жиров и углеводов, в повышенном количестве вводят липотропные вещества, кальций, калий, железо и другие кроветворные микроэлементы, витамины А, С и группы В. Для щажения органов пищеварительной системы и обеспечения пищеварения в период обострения хронического энтероколита дают протертую пищу. Исключают продукты и блюда, усиливающие перистальтику кишок, вызывающие в них брожение и гниение, сильные стимуляторы секреции желудка и поджелудочной железы и желчевыделения, вещества, раздражающие печень.

В диете должно быть 100—120 г белка (1,5—1,8 г на 1 кг массы тела), 80—100 г жира, 350—400 г углеводов. Для увеличения содержания полноценных белков в диету вводят такиеблюда, как белковый омлет, кальцинированный и пресный творог, творожный паровой пудинг, отварные рыбу и мясо, ацидофилин и другие кисломолочные напитки, неострый сыр. Целесообразно использование в блюдах сухой белковой смеси и молочно-белковых концентратов, а также напитков из энпитов, оволакта, инпитана. Для обогащения диеты витаминами необходимы протертые, а также гомогенизированные овощи и фрукты (консервы детского питания), фруктово-ягодные соки и витаминные препараты. Указанным требованиям отвечают диеты № 4б (протертый вариант) и № 4в (непротертый вариант). Последнюю назначают в период выздоровления после обострения как переходную к диете № 2, а далее к диете № 15. Диету № 4в можно применять длительно. Не следует увеличивать содержание белков в диете выше 130 г.

При обострении хронического энтероколита с сильными поносами, резко выраженными диспепсическими явлениями назначают диету № 4. Учитывая определенную неполноценность химического состава диеты № 4, ее назначают на 4—5 дней, т. е. по ликвидации острых явлений. Далее больного переводят на полноценную, механически щадящую (протертую) диету № 4б — основную на период обострения, назначаемую в среднем на 4 — 8 недель. При явном улучшении переводят больного на диету № 4в — основную в период затухающего обострении и после него, т. е. при ремиссии. При стойкой ремиссии показана диета № 2 и далее диета № 15. Неправильным является как длительное пребывание больного на диете № 4, так и раннее, с первых дней обострения, назначение диеты № 4б.

При хронических энтероколитах с преобладанием бродильных процессов применяют диету № 4б с 120—130 г белка, 110—120 г жира, 250—300 г углеводов, резким ограничением клетчатки. На фоне диеты № 4б (или № 4 — при обострении) полезна ацидофильная паста: по 0,8—1 кг в день в течение 10—15 дней. При хронических энтероколитах с преобладанием гнилостных процессов эффективна яблочная диета: 2 дня по 1,2—1,5 кг протертых сырых яблок в день. Содержание белка не должно превышать 80—100 г, резко ограничивают продукты с соединительной тканью, богатые клетчаткой.

При сочетании хронического энтероколита с заболеваниями печени или желчных путей показана диета № 5 с «белковой надбавкой» (100 г мяса или творога, или 150 г рыбы) и с исключением цельного молока, сырых овощей и фруктов, ржаного хлеба. Можно использовать диету № 4б или № 4в, но с исключением бульонов из мяса и рыбы, ограничением желтков яиц и других не рекомендуемых при заболеваниях печени и желчных путей продуктов и блюд.

При хроническом энтероколите в сочетании с хроническим панкреатитом применяют диету № 5п или 4б. Однако в последней содержание белков должно быть не менее 100—120 г, содержание жиров ограничивают до 80 г, углеводов — уменьшают до 350 г (в основном за счет легкоусвояемых), исключают бульоны из мяса и рыбы.

При хроническом колите, т. е. поражении толстой кишки, в период обострения и в зависимости от степени выраженности диспепсических явлений, особенно поносов, рекомендована диета № 4 или 4б. При резком обострении на 1-2 дня можно назначать чайные дни или диеты из свежих тщательно протертых сырых яблок без кожуры или моркови (1—1,2 кг). Диету № 4б используют при обострении хронических колитов в среднем 2—6 недель. При нормализации стула больных переводят на непротертую диету № 4в. Перевод следует осуществлять постепенно путем включения в диету № 4б отдельных блюд диеты № 4в: мясо куском, рассыпчатая каша, непротертые вареные овощи, сырые фрукты, пирог с мясом или яблоками, ватрушки с творогом и др. В дальнейшем больных переводят на диету № 15, которую сначала назначают по системе «зигзагов» в виде нагрузочных дней на 3—4 дня. Рекомендуют 3—4 раза в день по 50—100 г сырых яблок, моркови или других сырых овощей и фруктов. Обязательно употребление их в начале основного приема пищи и медленное, тщательное пережевывание. Такая «диета зеленью» может уменьшать метеоризм, неустойчивость стула и другие диспепсические явления.

При запорах назначают питание, стимулирующее двигательную функцию кишечника. Выбор диеты зависит от причины запора и основных заболеваний пищеварительной системы:

1. При запорах, возникающих от нерационального, длительного механически щадящего питания у здоровых людей, малоподвижного образа жизни, заболеваний нервной и эндокринной системы, но при отсутствии заболеваний органов пищеварения показано физиологически полноценное питание — диета № 15 с увеличенным содержанием указанных послабляющих продуктов и блюд и ограничением продуктов и блюд, замедляющих перистальтику и опорожнение кишок.

2. При запорах на фоне обострения хронических заболеваний кишок назначают механически и химически щадящую диету № 4б, а далее диету № 4в. Из диет исключают богатые грубой клетчаткой продукты и включают негрубые стимуляторы перистальтики кишок. Используют прием натощак холодных сладких напитков, например воды с медом, отвара шиповника с сахаром, сливок, овощных и фруктовых соков, пюре из свеклы, моркови, сливы, цветной капусты с растительным маслом, пюре из вареных сухофруктов, печеных яблок, кефира, простокваши, ряженки. При отсутствии выраженного гастрита или энтерита в диету включают спелые помидоры, сладкие ягоды, фрукты без кожуры. Ограничивают такие продукты, как рис, манная крупа, вермишель. Исключают продукты, выраженно замедляющие перистальтику кишок.

3. При хронических заболеваниях кишок с преобладанием дискинетических запоров в период затухающего обострения и вне обострения показана диета № 3. Последняя построена по принципу диеты № 4в, но с включением продуктов и блюд, богатых пищевыми волокнами и магнием, не вызывающих метеоризма, не раздражающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, не являющихся сильными стимуляторами секреции желудка и поджелудочной железы (яблоки сырые и в блюдах, вареные морковь и свекла, рассыпчатые каши, отрубяной хлеб, сухофрукты и др.).

4.При заболеваниях печени и желчевыводящих путей с запорами, но при отсутствии воспаления желудочно-кишечного тракта полезна диета № 5 с увеличением содержания пищевых волокон и магния (хлеб из отрубей, хлеб зерновой и барвихинский, гречневая, овсяная, перловая крупы, пшено, овощи, фрукты и др.), овощных и фруктовых соков, меда, овощных салатов с растительным маслом. При язвенной болезни с запорами показана диета № 1 с увеличением в ней овощей (морковь, свекла, кабачки и др.) в виде пюре или мелкошинкованных вареных, соков овощей и плодов, протертых или длительно варенных сухофруктов и их отваров, растительного масла. Химический состав и энергоценность диет при запорах определяются диетой основного заболевания. Большое значение имеет режим питания, что способствует ритмичной работе кишечника.

Сравнительная характеристика применяемых при хронических заболеваниях кишечника основных диет представлена в таблице.

Схема диетотерапии при хронических заболеваниях кишечника

Перед лечебным питанием при других заболеваниях тонкой кишки различного происхождения (болезнь Крона, болезнь Уиппла, туберкулез кишок и др.) стоят те же задачи и строится оно по тем же принципам, что и в рассмотренной схеме диетотерапии хронических заболеваний кишок — хронического энтерита и энтероколита. Это положение в значительной мере распространяется на методику диетотерапии язвенного колита. B острой фазе язвенного колита при обязательном постельном режиме питание должно примерно соответствовать диете № 4 со следующими изменениями:

1) в рационе увеличивают содержание белка — в среднем до 100—110 г (65% — животного происхождения). Увеличение содержания белка приобретает особое значение при лечении больных кортикостероидными и анаболическими гормонами (см. «Особенности лечебного питания при лекарственной терапии»). Главными источниками белка являются блюда из мяса, рыбы, яиц и при переносимости — свежеприготовленного пресного или кальцинированного творога и парового суфле из него. Другие молочные продукты не применяют. Целесообразно использование с учетом переносимости белкового, обезжиренного, безлактозного, противоанемического энпитов, инпитана, молочно-белковых концентратов с пониженным содержанием лактозы. Показаны только нежирные мясо и рыба. При кулинарной обработке мясо обезжиривают, полностью удаляют фасции и сухожилия, у птиц и рыб — кожу. Применяют тщательно измельченные (пропущенные через мелкую решетку мясорубки), сваренные в воде или на пару изделия — суфле, кнели, фрикадельки. Яйца – всмятку в виде паровых омлетов, белковых паровых омлетов;

2) в рационе значительно ограничивают количество жиров — до 50 г, в основном путем добавления в блюда по 5—10 г сливочного масла;

3) в рационе — 200—250 г углеводов при максимальном ограничении источников пищевых волокон (клетчатки). Применяют жидкие каши из манной крупы, крупяной муки, протертого риса; сахар, мед; кисели и желе из соков плодов, полусладкие теплые отвары шиповника, сушеной черники, черной смородины; при переносимости — разведенные соки плодов без мякоти и в теплом виде.

При улучшении состояния больного постепенно, путем пробного включения отдельных продуктов и блюд, переводят на физиологически полноценную диету № 4б с повышенным до 110—130 г содержанием белка. В связи с нередкой при язвенном колите железодефицитной анемией рацион обогащают улучшающими кроветворение продуктами (см. «Лечебное питание при болезнях системы крови»). Важное значение имеет увеличенное содержание в диете витаминов С, А, К, группы В, а также кальция.

При тяжелом течении острой фазы язвенного колита, болезни Крона, а также других тяжело протекающих заболеваний кишок с нарушенным пищеварением предложена максимально щадящая элементная диета ( безбалластная, бесшлаковая). Диета состоит не из продуктов, а из жизненно необходимых и легкоусвояемых питательных веществ, т. е. «элементов» пищи. В состав диеты входят аминокислоты, глюкоза, минеральные вещества, витамины, продукты расщепления белков и крахмала — пептиды и декстрин, в небольших количествах добавляют растительные жиры. Входящие в диету пищевые вещества почти полностью всасываются в верхних отделах тонкой кишки, что создает условия для разгрузки их нижних отделов, а также толстой кишки. При употреблении элементных диет уменьшается масса кала.

Кишечные ферментопатии обусловлены недостаточностью кишечных ферментов, участвующих в процессах пищеварения. Чаще встречается дефицит лактазы и пептидазы, обеспечивающих соответственно распад молочного сахара лактозы или белка глютена пшеницы, ржи, ячменя, овса. В результате возникает непереносимость продуктов, содержащих указанные пищевые вещества, и нарушается деятельность кишок.

Задачи диетотерапии:

1) исключить из рациона непереносимые организмом пищевые вещества — элиминационная диета (элиминация — исключение, удаление);

2) воздействовать на нарушенные функции кишок;

3) нормализовать обмен веществ.

Для глютеновой болезни (целиакии), вызванной непереносимостью белка глютена, характерны поражение слизистой оболочки тонкой кишки, поносы, резкое ухудшение переваривания и всасывания пищевых веществ. Это ведет к истощению, белковой, витаминной, минеральной (кальций, калий, железо и др.) недостаточности организма, анемии. Применяют диету № 4а/г — аглютеновую (без глютена) с исключением продуктов из пшеницы, ржи, ячменя, овса: хлеба, мучных и макаронных изделий, крупы, кондитерских изделий, включающих муку указанных злаков.

Диета № 4а/г физиологически полноценная с несколько увеличенной энергоценностью, увеличенным содержанием белка, кальция, железа, витаминов. В рационе 110—120 г белка (60% — животного происхождения), 90—100 г жира (20% — растительные), 400 г углеводов (25%—легкоусвояемые), 2800— 3000 ккал. Диета с умеренным механическим и химическим щажением органов пищеварения, исключением продуктов, усиливающих процессы брожения в кишках. Блюда в основном измельченные и протертые, сваренные в воде или на пару. Исключены горячие (выше 62°С) и холодные (ниже 15°С) блюда. Режим питания — 5—6 раз в день. Указанная кулинарная обработка пищи по типу диеты № 4б показана в период поносов. При нормализации стула пища дается без специального измельчения по типу диеты № 4в.

Рекомендуемые продукты и блюда:

– хлеб и мучные изделия. Из картофельного, кукурузного и пшеничного крахмала, соевой, рисовой, гречневой, кукурузной муки;

— супы. На слабом обезжиренном мясном и рыбном бульоне с фрикадельками, кнелями, яичными хлопьями, рисом, разрешенными мелкошинкованными или протертыми овощами;

— мясо и птица. Нежирные виды и сорта или хорошо обезжиренные, без фасций и сухожилий, паровые и отварные, в рубленом виде. Телятина, цыплята, кролик — куском;

— рыба. Нежирные виды куском и рубленые, отварные и паровые;

— молочные продукты. Некислый свежийтворог, кальцинированный творог в натуральном виде и в блюдах (творожная паста, паровые пудинги с протертой крупой и овощами). Некислая сметана в блюда. При переносимости — кисломолочные напитки, а также до 50 г молока или сливок с чаем и в блюдах. Неострый тертый сыр;

— яйца. 1—2 в день всмятку, омлеты паровые, белковые;

— крупы. Гречневая, кукурузная, рис, саго. Протертые каши на воде или с добавлением молока, пудинги и паровые;

— овощи. Картофель, морковь, кабачки, тыква, цветная капуста — отварные и протертые (пюре). Цветную капусту, ранние кабачки и тыкву можно не протирать;

— закуски. Рыба заливная, неострый сыр, икра осетровых;

— плоды, сладкие блюда, сладости. Кисели, желе, муссы, хорошо протертые компоты из яблок, груш, айвы, черники, черемухи, черной смородины, клубники. Печеные яблоки и груши; при переносимости — тертые сырые яблоки без кожуры. Сахар, мед, джемы, мармелад, пастила, зефир, меренги, снежки;

— соусы и пряности. Молочный (бешамель) на крахмале или рисовой муке, на слабом обезжиренном бульоне, овощном отваре, фруктовый. Лавровый лист, ванилин, корица;

— напитки. Чай, некрепкий кофе и какао на воде, теплые сладкие соки фруктов и ягод пополам с водой, отвар шиповника, черники, черемухи, черной смородины;

— жиры. Масло сливочное в готовые блюда и к столу; при переносимости — растительные рафинированные масла до 5 г в блюда.

Недостаточность лактазы. Питание зависит от степени дефицита фермента. При полном отсутствии лактазы из рациона исключают молоко и все молочные продукты, а также блюдаи изделия, включающие по рецептуре эти продукты. При недостатке лактазы в рационе в той или иной степени ограничивают молочные продукты с учетом содержания в них лактозы. Больше всего лактозы в молоке, пахте, молочной сыворотке, мороженом. В кисломолочных продуктах меньше лактозы. При необходимости можно использовать специальные продукты; низколактозныё энпиты, инпитан, низколактозную молочную смесь, а также молочно-белковые концентраты с пониженным до 0,7% или 0,05% содержанием лактозы. При выраженных нарушениях функции кишок, вызванных потреблением содержащих лактозу продуктов, питание строится по принципу диетотерапии энтероколитов. С учетом тяжести нарушений используют диеты группы № 4 или диету № 2, но с полным исключением содержащих молоко и молочные продукты блюд и изделий.

Функциональные расстройства кишечника — кишечные дискинезии — частые причины нарушения деятельности кишок («раздраженная толстая кишка», спастический колит и др.). Заболевание проявляется приступами болей в животе в сочетании с поносами или запорами. В период приступов применяют рацион с ограничением продуктов и блюд, усиливающих перистальтику кишок (см. выше). Наиболее показана диета № 4б, а при сильных поносах и постельном режиме — на 2—3 дня диета № 4. В диету № 4б можно вводить 2—3 раза в день 50—100 г сырых яблок или моркови, которые употребляют в начале основного приема пищи путем медленного тщательного разжевывания или в тертом виде. Это может уменьшать вздутие живота, неустойчивость стула и другие диспепсические явления. Целесообразно использовать пюре из сырых тертых яблок. При преобладании в период приступов запоров в диету № 4б включают продукты и блюда, которые легко стимулируют перистальтику кишок: утром натощак прием холодных сладких напитков (вода с медом, сладкий отвар шиповника, настой чернослива и др.); овощные и фруктовые соки, в частности по 100 г сырого картофельного сока утром натощак и непосредственно перед обедом; пюре из моркови, свеклы, сливы, вареных сухофруктов; печеные и сырые яблоки, сладкие ягоды, спелые фрукты без кожуры, спелые томаты, кисломолочные напитки, сливки и др. При переносимости включают отварную морковь и свеклу, зеленый горошек (пюре), непротертые сухофрукты, рассыпчатые каши, отрубяной хлеб, блюда с добавлением пшеничных отрубей. Таким образом, при переносимости вместо диеты № 4б можно применять диету № 3. В межприступном периоде показана сначала диета № 4а, а в дальнейшем — № 15 с повышенным содержанием источников пищевых волокон.