Лечебное питание. Принципы питания во время болезни (диеты)

Лечебное питание. Принципы питания во время болезни (диеты) Продукты

приложение n 4. инструкция по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях | гарант

Приложение N 4

Инструкция по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях
(утв. приказом Минздрава РФ от 5 августа 2003 г. N 330)

Организация лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий.

С целью оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления его качеством в лечебно-профилактических учреждениях вводится новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.

Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты NN 1-15) объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем (таблица 1).

Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с их профилем используются:

– хирургические диеты (0-I; 0-II; 0-III; 0-IV; диета при язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка) и др.;

– специализированные диеты: высокобелковая диета при активном туберкулезе (далее – высокобелковая диета (т));

– разгрузочные диеты (чайная, сахарная, яблочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.);

– специальные рационы (диета калиевая, магниевая, зондовая, диеты при инфаркте миокарда, рационы для разгрузочно-диетической терапии, вегетарианская диета и др.).

Индивидуализация химического состава и калорийности стандартных диет осуществляется путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания, увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло), контроля продуктовых домашних передач для больных, находящихся на лечении в лечебно-профилактическом учреждении, а также путем использования в лечебном и энтеральном питании биологически активных добавок к пище и готовых специализированных смесей. Для коррекции пищевого рациона может включаться 20-50% белка готовых специализированных смесей (таблица 1а).

Приобретение смесей белковых композитных сухих для лечебного питания осуществляется в соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденными приказом Министерства финансов Российской Федерации от 21 декабря 2005 г. N 152н (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 10 января 2006 г. N 01/32-ЕЗ приказ в государственной регистрации не нуждается) по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации “Увеличение стоимости материальных запасов” с отнесением готовых специализированных смесей для лечебного питания к разделу “продукты питания (оплата продовольствия), в том числе продовольственных пайков военнослужащим и приравненным к ним лицам”.

Номенклатура постоянно действующих диет в каждом лечебно-профилактическом учреждении устанавливается в соответствии с его профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию. Во всех лечебно-профилактических учреждениях устанавливается как минимум четырехразовый режим питания, по показаниям в отдельных отделениях или для отдельных категорий больных (язвенная болезнь 12-перстной кишки, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и др.) применяется более частое питание. Режим питания утверждается на Совете по лечебному питанию.

Рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов являются основой при составлении стандартных диет в лечебно-профилактическом учреждении (таблица 2). При формировании стандартных диет для детей и взрослых, получающих санаторно-курортное лечение, используют более дорогие сорта продуктов с учетом суточных норм питания в санаториях и санаториях-профилакториях (таблицы 3, 4, 5). При отсутствии полного набора продуктов на пищеблоке, предусмотренного сводным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов (таблицы 6, 7).

Контроль правильности проводимой диетотерапии должен осуществляться путем проверки соответствия получаемых больными диет (по набору продуктов и блюд, технологии приготовления, химическому составу и энергетической ценности) рекомендуемым характеристикам стандартных диет и путем проверки равномерного использования ассигнований по кварталам года.

Общее руководство диетпитанием в лечебно-профилактическом учреждении осуществляет главный врач, а в его отсутствие – заместитель по лечебной части.

Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог. В тех случаях, когда должность врача-диетолога в лечебно-профилактическом учреждении отсутствует, ответственным за эту работу является медицинская сестра диетическая.

В подчинении врача-диетолога находятся медицинские сестры диетические и все работники пищеблока, обеспечивающие лечебное питание в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с данным Приказом.

На пищеблоке лечебно-профилактическом# учреждении# контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд осуществляет заведующий производством (шеф-повар, ст. повар), контроль за качеством готовых диетических блюд – врач-диетолог, медицинская сестра диетическая, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения.

Все вопросы, связанные с организацией лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении, систематически (не менее 1 раза в квартал) заслушиваются и решаются на заседаниях Совета по лечебному питанию.

Таблица 1
к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях

Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет, применяемых в ЛПУ (в больницах и др.)

Стандарт-
ные диеты
Диеты
номерной
системы
(диеты N N
1-15)
Показания к
применению
Общая
характерис-
тика,
кулинарная
обработка
Белки, в
т.ч.
животные,
г
Жиры общие,
в т.ч.
раститель-
ные,
г
Углеводы
общие, в
т.ч. моно- и
дисахариды,
г
Энергетичес-
кая
ценность,
ккал
12345678
Основной
вариант
стандарт-
ной диеты
1, 2, 3, 5,
6, 7, 9, 10,
13,14, 15
Хронический
гастрит в
стадии
ремиссии.
Язвенная
болезнь
желудка и
12-перстной
кишки в
стадии
ремиссии.
Хронические
заболевания
кишечника с
преобладани-
ем синдрома
раздражен-
ного
кишечника с
преимущест-
венными
запорами.
Острый
холецистит и
острый
гепатит в
стадии
выздоровле-
ния.
Хронический
гепатит с
нерезко
выраженными
признаками
функциональ-
ной
недостаточ-
ности
печени.
Хронический
холецистит и
желчнокамен-
ная болезнь.
Подагра,
мочекислый
диатез,
нефролитиаз,
гиперурике-
мия,
фосфатурия.
Сахарный
диабет 2
типа без
сопутствую-
щей
избыточной
массы тела
или
ожирения.
Заболевания
сердечно-
сосудистой
системы с
нерезким
нарушением
кровообраще-
ния,
гипертониче-
ская
болезнь,
ИБС,
атеросклероз
венечных
артерий
сердца,
мозговых,
периферичес-
ких сосудов.
Острые
инфекционные
заболевания.
Лихорадочные
состояния.
Диета с
физиологи-
ческим
содержанием
белков,
жиров и
углеводов,
обогащенная
витаминами,
минеральными
веществами,
растительной
клетчаткой
(овощи,
фрукты). При
назначении
диеты
больным
сахарным
диабетом
рафинирован-
ные углеводы
(сахар)
исключаются.
Ограничиваю-
тся
азотистые
экстрактив-
ные
вещества,
поваренная
соль (6-8
г/день),
продукты,
богатые
эфирными
маслами,
исключаются
острые
приправы,
шпинат,
щавель,
копчености.
Блюда
приготов-
ляются в
отварном
виде или на
пару,
запеченные.
Температура
горячих блюд
– не более
60-65°С,
холодных
блюд – не
ниже 15°С.
Свободная
жидкость –
1,5-2 л.
Ритм питания
дробный, 4-6
раз в день.
85-90
40-45
70-80
25-30
300-330
30-40
(рафинирова-
нные
углеводы
исключаются
из диеты
больных
сахарным
диабетом)
2170-2400
Вариант
диеты с
механиче-
ским и
химичес-
ким
щажением
1б, 4б, 4в,
5п (I
вариант)
Язвенная
болезнь
желудка и
12-перстной
кишки в
стадии
обострения и
нестойкой
ремиссии.
Острый
гастрит.
Хронический
гастрит с
сохраненной
и высокой
кислотностью
в стадии
нерезкого
обострения.
Гастроэзофа-
геальная
рефлюксная
болезнь.
Нарушения
функции
жевательного
аппарата.
Острый
панкреатит,
стадия
затухающего
обострения.
Выраженное
обострение
хронического
панкреатита.
В период
выздоровле-
ния после
острых
инфекций;
после
операций (не
на
внутренних
органах).
Диета с
физиологиче-
ским
содержанием
белков,
жиров и
углеводов,
обогащенная
витаминами,
минеральными
веществами,
с умеренным
ограничением
химических и
механических
раздражите-
лей
слизистой
оболочки и
рецепторного
аппарата
желудочно-
кишечного
тракта.
Исключаются
острые
закуски,
приправы,
пряности;
ограничивае-
тся
поваренная
соль (6-8
г/день).
Блюда
приготовляю-
тся в
отварном
виде или на
пару,
протертые и
не-
протертые.
Температура
пищи – от 15
до 60-65°С.
Свободная
жидкость
-1,5-2 л.
Ритм питания
дробный, 5-6
раз в день.
85-90
40-45
70-80
25-30
300-350
50-60
2170-2480
Вариант
диеты с
повышен-
ным
количест-
вом белка
(высоко-
белковая
диета)
4э, 4аг, 5п
(II
вариант),
7в, 7г, 9б,
10б, 11,
R-I, R-II
После
резекции
желудка
через 2-4
месяца по
поводу
язвенной
болезни при
наличии
демпинг-
синдрома,
холецистита,
гепатита.
Хронический
энтерит при
наличии
выраженного
нарушения
функциональ-
ного
состояния
пищевари-
тельных
органов.
Глютеновая
энтеропатия,
целиакия.
Хронический
панкреатит в
стадии
ремиссии.
Хронический
гломеруло-
нефрит
нефротичес-
кого типа в
стадии
затухающего
обострения
без
нарушений
азотовыдели-
тельной
функции
почек.
Сахарный
диабет 1 или
2 типа без
сопутствую-
щего
ожирения и
нарушений
азотовыдели-
тельной
функции
почек.
Ревматизм с
малой
степенью
активности
процесса при
затяжном
течении
болезни без
нарушения
кровообраще-
ния;
ревматизм в
стадии
затухающего
обострения.
Туберкулез
легких.
Нагноитель-
ные
процессы.
Малокровие
различной
этиологии.
Ожоговая
болезнь.
Диета с
повышенным
содержанием
белка,
нормальным
количеством
жиров,
сложных
углеводов и
ограничением
легкоусвояе-
мых
углеводов.
При
назначении
диеты
больным
сахарным
диабетом и
после
резекции
желудка с
демпинг-
синдромом
рафинирован-
ные углеводы
(сахар)
исключаются.
Ограничи-
ваются
поваренная
соль (6-8
г/день),
химические и
механические
раздражители
желудка,
желчевыводя-
щих путей.
Блюда
готовят в
отварном,
тушеном,
запеченном,
протертом и
непротертом
виде, на
пару.
Температура
пищи – от 15
до 60-65°С.
Свободная
жидкость –
1,5-2 л.
Ритм питания
дробный, 4-6
раз в день.
110-120
45-50
80-90
30
250-350
30-40
(рафиниро-
ванные
углеводы
исключаются
из диеты
больных
сахарным
диабетом и
больных
после
резекции
желудка с
демпинг-
синдромом)
2080-2690
Вариант
диеты с
понижен-
ным
количест-
вом белка
(низкобе-
лковая
диета)
7б, 7аХронический
гломерулоне-
фрит с резко
и умеренно
выраженным
нарушением
азотовыдели-
тельной
функции
почек и
выраженной и
умеренно
выраженной
азотемией.
Диета с
ограничением
белка до 0,8
г или 0,6 г
или 0,3 г/кг
идеальной
массы тела
(до 60, 40
или 20
г/день), с
резким
ограничением
поваренной
соли (1,5-3
г/день) и
жидкости
(0,8-1 л).
Исключаются
азотистые
экстрактив-
ные
вещества,
алкоголь,
какао
шоколад,
кофе,
соленые
закуски. В
диету
вводятся
блюда из
саго,
безбелковый
хлеб, пюре,
муссы из
набухающего
крахмала.
Блюда
готовятся
без соли, в
отварном
виде, на
пару, не-
протертые.
Пища
готовится в
отварном
виде на
пару, не-
измельчен-
ная. Рацион
обогащается
витаминами,
минеральными
веществами.
Свободная
жидкость –
0,8-1,0 л.
Ритм питания
дробный, 4-6
раз в день.
20-60
15-30
80-90
20-30
350-400
50-100
2120-2650
Вариант
диеты с
понижен-
ной
калорий-
ностью
(низкока-
лорийная
диета)
8, 8а, 8о,
9а, 10с
Различные
степени
алиментарно-
го ожирения
при
отсутствии
выраженных
осложнений
со стороны
органов
пищеварения,
кровообраще-
ния и др.
заболеваний,
требующих
специальных
режимов
питания.
Сахарный
диабет II
типа с
ожирением.
Сердечно-
сосудистые
заболевания
при наличии
избыточного
веса.
Диета с
умеренным
ограничением
энергетичес-
кой ценности
(до
1300-1600
ккал/день)
преимущест-
венно за
счет жиров и
углеводов.
Исключаются
простые
сахара,
ограничиваю-
тся животные
жиры,
поваренная
соль (3-5
г/день).
Включаются
растительные
жиры,
пищевые
волокна
(сырые
овощи,
фрукты,
пищевые
отруби).
Ограничи-
вается
жидкость.
Пища
готовится в
отварном
виде или на
пару, без
соли.
Свободная
жидкость –
0,8-1,5 л.
Ритм питания
дробный, 4-6
раз в день.
70-80
40
60-70
25
130-150
0
1340-1550
Вариант
диеты с
повышен-
ным
количест-
вом белка
(высоко-
белковая
диета (т)
11Туберкулез
органов
дыхания:
первичный;
инфильтрати-
вный;
казеозная
пневмония;
туберкулема
в фазе
распада;
кавернозный;
цирротичес-
кий;
туберкулез-
ный плеврит
в том числе
эмпиема;
бронхов;
силикотубер-
кулез.
Внелегочный
туберкулез:
ЦНС;
периферичес-
ких
лимфатичес-
ких узлов;
органов
брюшной
полости;
мочеполовой
системы;
генитальный;
костно-мы-
шечной
системы;
глаз;
кожи и
слизистых
оболочек.
Туберкулез в
сочетании с
другой
патологией:
ВИЧ;
сахарным
диабетом;
хронической
обструктив-
ной болезнью
легких;
токсикомани-
ей и
акоголизмом;
гепатитом;
профвреднос-
тью.
Туберкулез в
сочетании с
множествен-
ной
лекарствен-
ной
устойчивос-
тью.
Диета с
повышенным
содержанием
белка, жира,
физиологиче-
ским
количеством
сложных
углеводов,
ограничением
легкоусвояе-
мых сахаров,
поваренной
соли (до 6
г/день).
Диета с
повышенной
энергетичес-
кой
ценностью.
При
назначении
диеты
больным
сахарным
диабетом
рафинирован-
ные углеводы
(сахар)
исключаются.
Блюда
готовят в
отварном,
тушенном,
запеченном
виде, с
механическим
или без
механическо-
го щажения.
Температура
пищи – от 15
до 60-65
градусов С.
Свободная
жидкость –
1,5-2 л
Ритм питания
– дробный,
4-6 раз в
день.
При
назначении
диеты
больным
сахарным
диабетом
рафинирован-
ные углеводы
(сахар)
исключаются.
130 – 140
(60 – 70)
110 – 120
(40)
400 – 500
(50)

(рафинирова-
нные
углеводы
исключаются
из диеты
больных
сахарным
диабетом и
больных
после
резекции
желудка с
демпинг-
синдромом)

3100 – 3600

Таблица 2а
к Инструкции по организации
лечебного питания
в лечебно-профилактических
учреждениях

Среднесуточный набор продуктов на одного больного в противотуберкулезных лечебно-профилактических учреждениях

Наименование продуктов

Количество продуктов в граммах

брутто

нетто

1

2

3

Хлеб ржаной (отрубный)

150

150

Хлеб пшеничный

200

200

Мука пшеничная

50

50

Крахмал картофельный

5

5

Макароны, вермишель

25

25

Крупы (гречневая, овсяная, манная, пшенная, перловая, пшеничная, рис), бобовые (горох, фасоль, чечевица и др.)

75

75

Картофель:

с 1 сентября по 31 октября

400

300

с 1 ноября по 31 декабря

428

300

с 1 января по 28-29 февраля

461

300

с 1 марта

500

300

Другие овощи

505

500

из них:

капуста белокочанная

275

220

морковь

до 1 января

120

100

с 1 января

125

100

свекла

до 1 января

94

75

с 1 января

100

75

лук репчатый

24

20

лук зеленый

18,8

15

петрушка, укроп

20

15

огурцы, помидоры свежие парниковые

30,6

30

горошек зеленый консервированный, кукуруза консервированная

38

25

Фрукты свежие

250

250

Сухофрукты (компот, изюм, чернослив, курага)

26

20

Шиповник сушеный

15,0

15,0

Соки фруктовые, овощные

200

200

Говядина (вырезка)

176,5

150

Куры I категория

28,6

20

Колбаса вареная (диабетическая, диетическая, (докторская), ветчина, сосиски, сардельки

15,6

15

Рыба свежая, свежезамороженная (филе)

93,8

90

Морепродукты: морская капуста, икра рыбная

15,2

15

Творог

81,5

80

Сметана, сливки

25

25

Сыр

16

15

Яйцо куриное

1 шт.

1 шт.

Кефир, йогурт, ряженка, простокваша, ацидофилин, кумыс**

207

200

Молоко

300

300

Масло сливочное

40

40

Масло растительное

25

25

Сахар*

50

50

Варенье, джем, мед пчелиный, вафли, печенье, кондитерские изделия

10

10

Чай

2

2

Кофе, какао

1

1

Желатин

0,5

0,5

Дрожжи прессованные

1

1

Соль

6,0

6,0

Томат-паста, томат-пюре

5

5

______________________________

* Рафинированные углеводы (сахар и кондитерские изделия с сахарозой) исключаются из диеты больных сахарным диабетом. Производится их эквивалентная замена на специализированные диетические продукты, не содержащие сахарозу.

** Кумыс, как правило, применяется в регионах, где в питании традиционно применяется кумыс и развито его производство.

Примечания:

1. Среднесуточный набор продуктов необходимо дополнять специализированными продуктами питания (смесь белковая композитная сухая) в соответствии с таблицами 1а, 7 к Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях.

2. Среднесуточный набор продуктов может отличаться от набора продуктов, предусмотренных настоящей таблицей, в зависимости от времени года (зима, весна, лето, осень).

Таблица 3
к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях

Среднесуточный набор продуктов для взрослых, находящихся на санаторном лечении

Наименование продуктов

Количество продуктов в граммах

брутто

нетто

1

2

3

Хлеб ржаной (отрубный)

150

150

Хлеб пшеничный

200

200

Мука пшеничная

50

50

Крахмал картофельный

10

10

Макароны, вермишель

20

20

Крупы (гречневая, овсяная, манная, пшенная, перловая, пшеничная, рис), бобовые (горох, фасоль, чечевица и др.)

95

95

Картофель:

с 1 сентября по 31 октября

с 1 ноября по 31 декабря

с 1 января по 28-29 февраля

с 1 марта

275

294

317

343

206

206

206

206

Другие овощи:

из них:

капуста белокочанная

175

140

морковь:

до 1 января

с 1 января

115

122

92

92

свекла:

до 1 января

с 1 января

55

59

44

44

лук репчатый

20

16,8

лук зеленый, зелень и корень петрушки, сельдерея

20

16

петрушка, укроп, сельдерей

16

12

огурцы, помидоры (тыква, кабачки, редис, салат зеленый и др.)

150

147

квашеная капуста, огурцы соленые, помидоры соленые, овощи закусочные консервы, грибы соленые

30

21

горошек зеленый консервированный, кукуруза консервированная

30

19,5

Фрукты свежие, ягоды

250

250

Сухофрукты (компот, изюм, чернослив, курага), орехи

26

20

Шиповник сушеный

20

20

Соки фруктовые, овощные, компоты консервированные

250

250

Говядина (вырезка), субпродукты (печень, почки, язык)

150

127,5

Куры (индейка)

57

40

Колбаса вареная (диабетическая, диетическая, докторская), ветчина, сосиски, сардельки

10

7,5

Рыба свежая, свежезамороженная

140

70

Сельдь

Рыба красная, севрюга (осетр)

Икра зернистая

15

7,8

6,2

7,5

5

6

Морепродукты:

морская капуста, икра рыбная

кальмары, креветки, трепанги, мидии, крабы

15,2

33

15

30

Творог

81,5

80

Сметана, сливки

30

30

Сыр, брынза

10

9,2

Яйцо куриное

1 шт.

1 шт.

Кефир, йогурт, ряженка, простокваша, ацидофилин

103,5

100

Молоко

317

300

Масло сливочное

50

50

Масло растительное

30

30

Майонез

5

5

Сахар*

50

50

Варенье, джем, мед пчелиный, вафли, печенье, пастила, зефир, конфеты

20

20

Чай

2

2

Кофе, какао

1

1

Вода питьевая

200

200

Желатин

1

1

Дрожжи прессованные

2

2

Соль

10

10

Томат-паста, томат-пюре

5

5

Специи, сода, лимонная кислота

0,5

0,5

______________________________

* Рафинированные углеводы (сахар и кондитерские изделия с сахарозой) исключаются из диеты больных сахарным диабетом. Производится их эквивалентная замена на специализированные диетические продукты, не содержащие сахарозу.

Примечания:

1. Среднесуточный набор продуктов может отличаться от набора продуктов, предусмотренных настоящей таблицей, в зависимости от времени года (зима, весна, лето, осень).

2. Среднесуточный набор продуктов дополняется специализированными продуктами для диетического (лечебного и профилактического) питания.

Таблица 4
к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях

Среднесуточные наборы продуктов для детей, находящихся на лечении в санаторно-курортных учреждениях различного профиля (кроме туберкулезных)

Продукты (г, мл брутто)Количество в сутки на одного ребенка в возрасте
1-3 года4-6 лет7-10 лет11-17 лет
12345
Хлеб пшеничный60100150200
Хлеб ржаной4050100150
Мука пшеничная20505055
Мука картофельная1122
Крупы, бобовые, макаронные изделия35506580
Картофель150250300350
Овощи разные и зелень200300350400
Фрукты свежие100200200250
Фрукты сухие10152020
Сок фруктовый150200200200
Сахар50607075
Кондитерские изделия10152025
Масло сливочное30354050
Масло растительное5101520
Яйцо, шт.1/2111
Творог 9%-ный40505560
Молоко, кефир и другие
кисломолочные продукты
550550550550
Сметана10121515
Сыр5101010
Мясо 1 кат. (в т.ч. субпродукты)100130150180
Колбасные изделия152025
Птица 1 кат. п/п15253545
Морепродукты151520
Рыба (филе)30405060
Сельдь, икра6610
Кофе злаковый, какао порошок2234
Чай0,50,511
Дрожжи0,5112
Соль, специи45810

Таблица 5
к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях

Среднесуточные наборы продуктов для детей, пострадавших от радиационного воздействия, находящихся на лечении в санаторно-курортных учреждениях различного профиля (кроме туберкулезных)

Продукты (г, мл брутто)Количество в сутки на одного ребенка в возрасте
4-6 лет7-10 лет11-17 лет
1234
Хлеб пшеничный100100150
Хлеб ржаной50150200
Мука пшеничная353540
Мука картофельная255
Крупы, макаронные изделия, бобовые506065
Картофель250300350
Овощи разные и зелень320445490
Фрукты свежие250300300
Фрукты сухие152020
Сок фруктовый200200200
Сахар606060
Кондитерские изделия152025
Масло сливочное304040
Масло растительное101520
Яйцо, шт.111
Творог555560
Молоко, кефир550550550
Сметана101215
Сыр101015
Мясо, в т.ч. субпродукты и колбасные
изделия
125140175
Птица354050
Рыба (филе)506070
Морепродукты304040
Икра, сельдь6610
Кофейный напиток234
Чай0,511
Какао0,511,5
Дрожжи0,50,51
Соль, специи6810
Отруби1015
Орехи грецкие555
Плоды шиповника сушеные555
Сухие витаминизированные напитки152030

Таблица 6
к Инструкции по организации
лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях

Взаимозаменяемость продуктов при приготовлении диетических блюд

Наименование заменяемых
продуктов
Масса
продуктов,
брутто, кг
Наименование заменяющих
продуктов
Эквивалентная
масса
продуктов,
брутто, кг
Кулинарное
использование
12345
Яйца без скорлупы1,00Яичный меланж мороженый1,00В блюдах из яиц,
запеканках, мучных
изделиях
То же1,00Смесь сухая яичная
омлетная
0,35То же
То же1,00Яичный порошок0,28То же
Масло коровье
несоленое,
“Вологодское”
1,00Масло крестьянское1,13В кулинарных изделиях
и блюдах (кроме
заправки блюд при
отпуске)
То же1,00Масло коровье
любительское
1,06То же
То же1,00Масло коровье соленое (с
уменьшением закладки
соли в рецептуре на 0,02
кг)*(2)
1,00В фаршах, блинах,
оладьях
То же1,00Масло коровье топленое0,84В фаршах, блинах,
оладьях и для
заправки кулинарных
изделий
Масло подсолнечное1,00Масло арахисовое,
кукурузное, соевое,
хлопковое, оливковое
1,00В холодных блюдах,
мучных изделиях,
маринадах, блюдах из
рыбы и др.
Масло подсолнечное
рафинированное
1,00Масло подсолнечное
нерафинированное
1,00В маринадах,
некоторых соусах,
холодных, овощных,
рыбных блюдах, мучных
изделиях
Молоко коровье
пастеризованное,
цельное
1,00Молоко коровье
пастеризованное нежирное
(с увеличением закладки
в рецептуре масла
коровьего несоленого на
0,04 кг)
1,00В супах, соусах,
блюдах из яиц,
сладких блюдах,
мучных изделиях,
кашах
Молоко коровье
пастеризованное,
цельное
1,00Молоко коровье цельное
сухое
0,12В супах, соусах,
блюдах из яиц, мучных
изделиях, овощных,
сладких блюдах,
напитках и др.
Молоко коровье
пастеризованное,
цельное
1,00Молоко коровье
обезжиренное сухое (с
увеличением закладки в
рецептуре масла
коровьего несоленого на
0,04 кг)
0,09В супах, соусах,
блюдах из яиц,
сладких блюдах,
мучных изделиях,
кашах
То же1,00Сливки сухие (с
уменьшением закладки в
рецептуре масла
коровьего несоленого на
0,042 кг)
0,16В молочных кашах
То же1,00Молоко цельное сгущенное
с сахаром (с уменьшением
закладки в рецептуре
сахара на 0,17 кг)
0,38В сладких блюдах,
напитках
То же1,00Молоко сгущенное
стерилизованное в банках
0,46В супах, соусах
сладких блюдах,
мучных изделиях и
напитках
То же1,00Сливки сгущенные с
сахаром (с уменьшением
закладки в рецептуре
масла коровьего
несоленого на 0,07 кг и
сахара на 0,18 кг)
0,48В молочных кашах,
мучных изделиях
Сахар-песок*(3)1,00Мед натуральный1,25В напитках, киселях,
муссах, желе
То же1,00Рафинадная пудра1,00В сладких блюдах,
запеканках, пудингах
Повидло, джем1,00Мармелад
фруктово-ягодный
(резной)
0,84В сладких блюдах
То же1,00Варенье без косточек1,00То же
Крахмал картофельный
сухой (20% влажности)
1,00Крахмал картофельный
(сырец 50% влажности)
1,60В киселях, сладких
супах
Крахмал картофельный1,00Крахмал кукурузный1,50В молочных киселях,
желе
Дрожжи хлебопекарные
прессованные
1,00Дрожжи хлебопекарные
сухие
0,25Для приготовления
напитков, мучных
изделий
Чай черный байховый не
расфасованный
1,00Чай плиточный черный1,00Для приготовления
напитков
Кофе натуральный,
жареный
1,00Кофе натуральный
растворимый
0,35То же
Ванилин1,00Ванильный сахар20,0В сладких блюдах
То же1,00Ванильная эссенция12,7То же
Желатин1,00Агароид0,70В сладких
желированных блюдах
Горошек зеленый
(консервированный)
1,00Горох овощной (лопатка)
свежий
0,82В холодных блюдах,
супах, овощных
блюдах, гарнирах
То же1,00Фасоль овощная (лопатка)
свежая
0,82То же
То же1,00Зеленый горошек свежий
быстрозамороженный
0,71То же
Зелень укропа,
петрушки, сельдерея
свежая
1,00Зелень укропа, петрушки,
сельдерея веточками
соленая (с уменьшением
закладки соли в
рецептуре на 0,29 кг)
1,00Для ароматизации
бульонов, супов,
соусов
То же1,00Зелень укропа, петрушки,
сельдерея, измельченная
соленая (с уменьшением
закладки соли в
рецептуре на 0,22 кг)
0,76То же
То же1,00Зелень укропа, петрушки,
сельдерея, веточками,
быстрозамороженная
0,76То же
Пастернак, петрушка,
сельдерей, корневые
свежие
1,00Белые коренья
петрушки, сельдерея и
пастернака, сушеные
0,15В супах, соусах, при
тушении мяса, рыбы,
овощей
Щавель свежий1,00Пюре из щавеля
(консервы)
0,40В супах с
использованием щавеля
Шпинат свежий1,00Пюре из шпината
(консервы)
0,40В супах с
использованием
шпината, в овощных
блюдах
Помидоры (томаты)
свежие
1,00Томатное пюре с
содержанием сухих
веществ 12%
0,46В супах, соусах и при
тушении овощей
То же1,00Томатное пюре с
содержанием сухих
веществ 15%
0,37То же
То же1,00Сок томатный
натуральный*(4)
1,22То же
Помидоры (томаты)
свежие
1,00Консервы. Томаты
натуральные целые
(округлые плоды)
1,70В холодных блюдах и
гарнирах
То же1,00Консервы. Томаты
натуральные целые
(сливовидные плоды)
1,42То же
Лук-порей свежий1,00Лук зеленый свежий0,95В супах, холодных
блюдах, гарнирах,
блюдах из овощей
Томатное пюре с
содержанием сухих
веществ 12%
1,00Сок томатный натуральный2,66В супах, соусах и при
тушении мяса, рыбы,
овощей и т.д.
То же1,00Томатное пюре с
содержанием сухих
веществ 15%
0,80То же
То же1,00Томатная паста с
содержанием сухих
веществ 25-30%
0,40То же
Томатное пюре с
содержанием сухих
веществ 12%
1,00Томатная паста с
содержанием сухих
веществ 35-40%
0,30То же
То же1,00Томатная паста соленая с
содержанием сухих
веществ 37% (с
уменьшением закладки
соли в рецептуре на 0,03
кг)
0,30То же
Яблоки свежие1,00Яблоки целые,
половинками,
четвертушками
(бланшированные в
сахарном сиропе)
быстрозамороженные
0,8/0,73*(5)В сладких блюдах
Брусника свежая1,00Клюква свежая1,00В салатах из капусты
и в сладких блюдах
Урюк1,00Курага, кайса0,75В пудингах, сладких
соусах, блюдах
Виноград сушеный (изюм,
сабза)
1,00Цукаты, кайса, курага1,00То же
Ядро ореха, миндаля
сладкого
1,00Ядро грецких орехов,
фундука, арахиса
1,00В сладких блюдах,
пудингах
Кислота лимонная
пищевая
1,00Кислота винная пищевая1,00В блюдах, где
используется лимонная
кислота
То же1,00Сок лимона8,00То же

Примечания:

*(1) При использовании масла сливочного для заправки при отпуске блюд количество заменяемого и заменяющего масла других видов одинаковое.

*(2) Здесь и далее в диетах с исключением или ограничением поваренной соли замена на подобные продукты не производится.

*(3) Несмотря на то, что сорбит в два раза менее сладок, чем сахароза, норма его взаимозаменяемости 1:1.

*(4) Расчет нормы замен произведен в соответствии с ГОСТ.

*(5) Числитель – масса яблок при размораживании полуфабриката на воздухе, знаменатель – масса яблок при размораживании полуфабриката в сахарном сиропе.

Таблица 7
к Инструкции по организации лечебного
питания в лечебно-профилактических учреждениях

Замена продуктов по белкам и углеводам

Наименование продуктов

Количество продуктов в нетто, г

Химический состав

Добавить к суточному

рациону ( ) или исключить из него (-)

белки, г

жиры, г

углеводы, г

1

2

3

4

5

6

Замена хлеба (по белку и углеводам)

Хлеб пшеничный из муки I с.

100

7,5

2,9

51,4

Хлеб ржаной простой формовой

125

7,62

1,5

49,87

Мука пшеничная I с.

70

7,42

0,91

48,3

Макароны, вермишель I с.

70

7,7

0,91

49,35

Крупа манная

75

7,72

0,9

52,95

Замена картофеля (по углеводам)

Картофель

100

2,0

0,4

16,3

Свекла

190

2,85

0,19

16,72

Морковь

240

3,12

0,24

16,56

Капуста б/к

370

6,66

0,37

17,39

Макароны, вермишель I с.

25

2,75

0,32

17,62

Крупа манная

25

2,57

0,25

17,65

Хлеб пшеничный из муки I с.

35

2,62

1,01

17,99

Хлеб ржаной простой формовой

45

2,74

0,54

17,95

Замена свежих яблок (по углеводам)

Яблоки свежие

100

0,4

0,4

9,8

Яблоки сушеные

15

0,33

0,01

8,85

Курага (без косточек)

18

0,94

0,05

9,18

Чернослив

15

0,34

0,1

8,63

Замена молока по белку

Молоко

100

2,9

3,2

4,7

Творог полужирный

16

2,88

1,44

0,48

Творог жирный

20

3,0

3,6

0,56

Сыр

13

3,02

3,83

Говядина I к.

15

2,79

2,4

Говядина II к.

15

3,0

1,47

Говядина вырезка

15

3,03

0,42

Рыба (треска)

20

3,2

0,12

Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая)

7

2,8

1,4

2,1

Замена мяса (по белку)

Говядина I к.

100

18,6

16,0

Говядина II к.

90

18,0

8,82

масло 7 г

Говядина вырезка

90

18,18

2,52

масло 13 г

Творог полужирный

100

18,0

9,0

3,0

масло 5 г

Творог жирный

120

18,0

21,6

3,7

масло – 5 г

Рыба (треска)

115

18,4

0,69

масло 5 г

Яйцо куриное

145

18,4

16,67

1,01

Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая)

45

18,0

9,0

13,68

Замена рыбы (по белку)

Рыба (треска)

100

16,0

0,6

Говядина I к.

85

15,81

13,6

масло – 13 г

Говядина II к.

80

16,0

7,84

масло – 7 г

Говядина вырезка

80

16,6

2,24

Творог полужирный

90

16,2

8,1

2,7

масло – 7 г

Творог жирный

110

16,5

19,8

3,08

масло – 19 г

Яйцо куриное

125

15,87

14,37

0,87

масло – 13 г

Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая)

40

16,0

8,0

12,2

Замена творога (по белку)

Творог полужирный

100

18,0

9,0

3,0

Говядина I к.

100

18,6

16,0

масло – 7 г

Говядина II к.

90

18,0

8,82

Говядина вырезка

90

18,18

2,52

масло 6 г

Рыба (треска)

110

17,6

0,66

масло 8 г

Яйцо куриное

140

17,78

16,1

0,98

масло – 7 г

Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая)

45

18,0

9,0

13,68

Замена яйца (по белку)

Яйцо куриное

40

5,08

4,6

0,28

Творог полужирный

30

5,4

2,7

1,2

Творог жирный

35

5,25

6,3

0,98

Сыр

22

5,1

6,49

Говядина I к.

30

5,58

4,8

Говядина II к.

25

5,0

2,45

Говядина вырезка

25

5,05

0,7

Рыба (треска)

35

5,6

0,73

Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая)

12,7

5,08

2,5

3,8

Порядок выписки питания для больных в лечебно-профилактических
учреждениях

1. Выписка питания осуществляется медицинской сестрой диетической под руководством врача-диетолога.

В лечебно-профилактических учреждениях, где должность врача-диетолога отсутствует, выписка питания производится медицинской сестрой по диетологии под контролем врача, ответственного за лечебное питание.

2. При поступлении больного в лечебно-профилактическое учреждение лечебное питание назначается дежурным врачом. Назначенная диета вносится в историю болезни и одновременно в сводный заказ на всех поступивших больных, который направляется на пищеблок в установленное время.

3. Учет диет ведется палатными медицинскими сестрами, ежедневно сообщающими старшей медицинской сестре отделения количество больных и их распределение по диетам. На основании данных сведений старшая медицинская сестра отделения составляет по форме N 1-84 “Порционник на питание больных”, который подписывается ею, заведующим отделения и передается на пищеблок медицинской сестрой диетической.

4. Медицинская сестра диетическая пищеблока на основании сведений, полученных от всех отделений, составляет “Сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании” в лечебно-профилактическом учреждении, которые сверяются с данными приемного отделения и подписываются ею (форма N 22-МЗ).

5. На основании “Сводных сведений” медицинская сестра диетическая при участии зав.производством (шеф-повара) и бухгалтера составляет под руководством врача-диетолога меню-раскладку по форме N 44-МЗ на питание больных на следующий день.

Меню-раскладка составляется согласно сводного семидневного меню с учетом среднесуточного набора продуктов питания, ежедневно утверждается главным врачом учреждения и подписывается врачом-диетологом, бухгалтером, зав.производством (шеф-поваром). В меню-раскладке медицинская сестра диетическая в числителе проставляет количество продуктов питания для приготовления одной порции каждого блюда, в знаменателе бухгалтер (калькулятор) указывает количество продуктов, необходимых для приготовления всех порций данного блюда.

6. На основании итоговых данных формы N 44-МЗ выписывается “Требование на выдачу продуктов питания со склада (кладовой)” по форме N 45-МЗ в двух экземплярах.

7. Закладка продуктов питания в котел производится в присутствии врача-диетолога (медицинской сестры диетической). Предварительно продукты питания взвешиваются независимо от того, что они были получены по весу со склада (кладовой).

8. Выдача отделениям рационов питания производится по форме N 23-МЗ (“Ведомость на отпуск отделениям рационов питания для больных”), которая заполняется медицинской сестрой диетической в одном экземпляре.

При выдаче завтраков, обедов и ужинов работники отделений расписываются в их получении. Ведомость подписывается медицинской сестрой диетической и зав.производством (шеф-поваром).

Буфетная продукция (масло, хлеб, чай, соль и др.) выдаются буфетчицам непосредственно со склада (кладовой) по требованию формы N 45-МЗ.

9. Дополнительная выписка и/или возврат продуктов производится по накладной (требование) на склад (кладовую) по форме N 434. Продукты питания, заложенные в котел, возврату не подлежат.

10. Дополнительное питание, назначаемое в отделении к диетическим рационам, оформляется в двух экземплярах, подписывается лечащим врачом, заведующим отделения и утверждается главным врачом лечебно-профилактического учреждения. Первый # передается на пищеблок, другой сохраняется в истории болезни.

11. На каждое блюдо, приготовленное в лечебно-профилактическом учреждении, составляется по форме N 1-85 карточка-раскладка в двух экземплярах: один экземпляр сохраняется у бухгалтера, второй – у медицинской сестры диетической (на обороте карточки описывается технология приготовления блюда).

Порядок контроля за качеством готовой пищи в лечебно-профилактическом
учреждении

1. Контроль готовой пищи перед выдачей ее в отделения производится дежурным врачом и 1 раз в месяц – главным врачом (или его заместителем по лечебной работе) лечебно-профилактического учреждения, а также осуществляется врачом-диетологом, медицинской сестрой диетической, зав.производством (или шеф-поваром) вне зависимости от пробы, производимой дежурным врачом.

2. Проверка готовой пищи на пищеблоке перед ее выдачей в отделения производится в следующем порядке:

а) непосредственно из котла, в соответствии с перечнем блюд, указанных в меню-раскладке.

Объем первых блюд устанавливается на основании емкости кастрюли или котла и количества заказанных порций и объема одной порции. Вес вторых блюд (каши, пудинги и т.д.) определяется путем взвешивания всего количества в общей посуде с вычетом веса тары и учетом количества порций. Порционные блюда (котлеты, биточки, мясо, птица и т.д.) взвешиваются в количестве 10 порций и устанавливается средний вес одной порции. Отклонения веса от нормы не должны превышать 3%;

б) путем отбора пробы оформленного блюда одной из применяемых диет.

3. Результаты пробы пищи записываются дежурным врачом в журнале готовой пищи (форма N 6-лп).

4. Отбор готовых блюд для лабораторного анализа (определение химического состава и энергетической ценности с учетом потерь при холодной и термической обработке) осуществляется учреждениями Госсанэпиднадзора МЗ РФ в плановом порядке в присутствии врача-диетолога или медицинской сестры по диетологии.

Рекомендации по оборудованию пищеблока и буфетных

Технологическое оборудование пищеблока разделяется на механическое, тепловое и холодильное.

1. Механическое оборудование применяется для первичной обработки продуктов, к нему относятся:

а) машины для обработки круп, картофеля и овощей (крупорушка, картофелечистки, овощерезки, шинковальные машины, протирочные машины, соковыжималки);

б) машины для обработки мяса и рыбы (мясорубки, фаршемешалки, специальные устройства для очистки рыбы от чешуи, котлетный автомат, пилы для распилки мясных туш);

в) машины для приготовления теста (просеиватели, тестомешалки, механизм для раскладки и деления теста);

г) машины для мытья посуды (или ванны для ручного мытья столовой посуды и ванны для мытья кухонной посуды);

д) машины для резки хлеба, яйцерезки;

е) взбивальная машина для жидких смесей.

2. Тепловое оборудование применяется для тепловой обработки продуктов (варка, жарка, запекание, приготовление на пару, комбинированная обработка).

а) к варочной аппаратуре относятся варочные котлы, соусные котлы, пароварочные шкафы, аппараты для варки яиц, сосисок;

б) к жарочной аппаратуре относятся электросковородки, электротигли, электроплиты, печи СВЧ. Жарочные шкафы (с Т – 150-200°); шкафы для просушки (Т – 100-150°), шкафы для выпечки (Т – до 300°).

3. Немеханизированное оборудование:

а) разделочные столы, разделочные доски, стеллажи, тележки, весы, шкафы для хранения кухонной посуды и приборов, лари, разрубочные колоды;

б) кастрюли, ведра, противни, сковородки, сита, веселки, чайники;

в) инвентарь: ножи, вилки, лопатки, ступки, формочки, цедилки, шумовки и т.д.

4. Холодильное оборудование представлено холодильными камерами и холодильными шкафами.

5. Помещения буфетных при отделениях лечебно-профилактических учреждений должны быть обеспечены:

а) холодной и горячей проточной водой, независимо от наличия сети горячего водоснабжения; буфетные должны быть оборудованы электрическими кипятильниками непрерывного действия;

б) двухсекционными моечными ваннами, которые подключаются к канализации; баком для замачивания (дезинфекции) или кипячения посуды;

в) моющими дезинфицирующими средствами;

г) сетками для сушки посуды, приборов и для хранения продуктов (хлеба, соли, сахара);

е) шкафом для хранения хозяйственного инвентаря;

ж) мармитной установкой или электроплитой для подогрева пищи;

з) столом с гигиеническим покрытием для раздачи пищи;

и) столом для грязной посуды;

к) комплектом посуды из расчета на одного больного: одна глубокая, мелкая и десертная тарелки, вилка, ложки (столовая и чайная); кружка, а в детских отделениях с запасом, согласно табелю оснащения;

л) уборочным инвентарем (ведра, ветошь, щетки и т.п.) с маркировкой “для буфетной”.

Ответственность за правильное оборудование пищеблока и буфетных отделений лечебно-профилактического учреждения несет заместитель главного врача по административно-хозяйственной части и врач-диетолог.

Санитарно-гигиенический режим пищеблока и буфетных

1. В пищевых блоках лечебно-профилактических учреждений должны строго соблюдать:

– требования по устройству пищеблока, санитарному содержанию и технологии приготовления пищи, предусмотренные действующими санитарными правилами для предприятий общественного питания;

– санитарные правила по условиям и срокам хранения и реализации особо скоропортящихся продуктов;

– требования об обязательных профилактических и медицинских обследованиях работников пищеблока, раздаточных и буфетных (формы 1-лп и 2-лп).

Категорически запрещается в помещениях пищеблока проводить мытье столовой посуды из отделений лечебно-профилактического учреждения. Мытье посуды проводят только в моечной буфетов отделений с соблюдением режима обеззараживания посуды.

Раздачу готовой пищи производят не позднее 2-х часов после ее приготовления, включая и время доставки пищи в отделение.

Категорически запрещается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи, а также смешивать пищевые остатки со свежими блюдами.

Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения. Раздачу пищи надлежит осуществлять только в халате с маркировкой “Для раздачи пищи”.

Технический персонал, занятый уборкой палат и других помещений отделения, к раздаче не допускается. Питание всех больных отделения, за исключением тяжелобольных, проводят в специально выделенном помещении – столовой. Личные продукты питания больных (передачи из дома) хранят в шкафу, тумбочке (сухие продукты) и в специальном холодильном шкафу (скоропортящиеся продукты).

Передачи больным принимаются только в пределах разрешенного врачом ассортимента и количества продуктов.

После каждой раздачи пищи производят тщательную уборку помещений буфетной и столовой с применением растворов дезинфицирующих средств.

Уборочный материал после мытья заливают 0,5% осветленным раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина на 60 мин, далее прополаскивают в проточной воде и сушат (инвентарь используют строго по назначению).

Персонал пищеблока и буфетных обязан соблюдать правила личной гигиены. Перед посещением туалета персонал обязан снять халат, после посещения – обработать руки щеткой с применением дезинфицирующих средств или хозяйственного мыла.

Ответственными за соблюдение санитарных требований при приготовлении и отпуске готовой пищи в пищеблоке является зав.производством (шеф-повар), медицинская сестра диетическая, врач-диетолог, а в отделении – буфетчицы и старшие медицинские сестры.

Суточные пробы готовой пищи оставляются ежедневно в размере одной порции или 100-150 г каждого блюда, помещаются в чистую прокипяченную в течение 15 мин. маркированную посуду с крышкой, которые хранятся в отдельном холодильнике в течение суток.

Перечень документации пищеблока для выписки питания и контроля
за качеством готовой пищи в лечебно-профилактических учреждениях

Диеты для лечебного питания

Ниже приводятся данные, характеризующие нек-рые показатели диет, предназначенных для П. л.

Диета 0. Показания: первые дни после операции на жел.-киш. тракте, прекоматозные состояния. Назначение диеты: максимальное щажение системы пищеварения. Общая характеристика: жидкая диета, с ограничением поваренной соли и включением легкоусвояемых продуктов; хим. состав и энергетическая ценность (ЭЦ):

Диета № 1А. Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, острый гастрит и обострение хрон, гастрита независимо от характера секреторных нарушений, в первые дни лечения (но не дольше 14 дней). Назначение диеты: снижение рефлекторной возбудимости желудка, уменьшение интероцептивных раздражений, исходящих из пораженного органа, восстановление слизистой оболочки путем максимального щажения функции желудка.

Общая характеристика: исключаются вещества, являющиеся сильными возбудителями секреции, а также вещества, раздражающие слизистую оболочку желудка. Ограничивается калорийность преимущественно за счет углеводов. Хим. состав и ЭЦ: белки — 80 г, жиры — 100 г, углеводы — 200 г, поваренная соль -—8 г; витамины:

ретинол — 2 мг (или каротин), тиамин — 4 мг, рибофлавин — 4 мг, никотиновая к-та — 30 мг, аскорбиновая к-та — 100 мг; минеральные вещества: кальций — 0,8 г, фосфор — 1,6— 2 г, магний — 0,5 г, железо — 15 мг; ЭЦ — 2000 ккал. Температура горячих блюд не выше 55°, холодных — не ниже 15°. Пища дается только в жидком и кашицеобразном виде, принимается в ограниченных количествах.

Для улучшения общего состояния больных с язвенным кровотечением датский клиницист Мейленграхт (E. Meulengracht, 1934) предложил уже с первого дня лечения назначать больным достаточно полноценную диету (диета Мейленграхта). В 1-й день энергетическая ценность рациона должна составлять до 2000 ккал, в дальнейшем — до 3000 ккал.

Диету Мейленграхта можно применять при небольших кровотечениях, а также после прекращения массивного кровотечения, т. е. назначение ее возможно лишь тогда, когда темп и массивность кровотечения допускают только консервативную тактику лечения. Во всех других случаях кровотечения целесообразно назначать диету № 1А.

Диета № 1Б. Показания, целевое назначение и общая характеристика те же, что и для диеты № 1А. Назначается на последующих этапах лечения (при продолжающемся постельном режиме больного) продолжительностью до 10 дней. Хим. состав и ЭЦ: белки — 100 г, жиры — 100 г (30 г растительных)

, углеводы — 300 г, поваренная соль — 10 г; содержание витаминов и минеральных веществ то же, что и в диете № 1 А; ЭЦ — 2500 ккал. Пища дается в пюреобразном и полужидком виде с широким использованием молока и молочных продуктов. Отварное мясо и рыба назначаются в виде фрикаделей, мясного пюре. Все блюда готовятся в вареном или паровом виде, жарение исключается.

Диета №1 (основная). Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии, когда явления обострения стихают, а также в стадии ремиссии (в качестве длительного режима в течение 3—5 мес.), острый гастрит в фазе реконвалесценции, хрон, гастрит с секреторной недостаточностью в фазе обострения, хрон, гастрит с нормальной и повышенной секрецией (в качестве продолжительного лечебного фактора — 3—5 мес. до полного купирования обострения).

Назначение диеты то же, что и диеты № 1А. Применяется для противорецидивного лечения язвенной болезни и хрон, гастрита в течение 1—2 мес. Общая характеристика: исключаются блюда, являющиеся сильными возбудителями секреции и химически раздражающие слизистую оболочку желудка. Хим. состав и ЭЦ:

белки — 100 г (из них 60% животного происхождения), жиры — 100 г (30% растительные), углеводы 400—450 г, поваренная соль 10—12 г; витамины: аскорбиновая к-та — 100 мг, ретинол — 2 мг, тиамин — 4 мг, рибофлавин — 4 мг, никотиновая к-та — 30 мг; минеральные вещества:

кальций — 0,8 г, фосфор — не менее 1,6 г, магний — 0,5 г, железо — 15 мг. ЭЦ — 3000—3200 ккал. Общее количество свободной жидкости — 1,5 л. Для лечения больных язвенной болезнью в юношеском возрасте применяется вариант диеты 1, в к-ром увеличивается содержание белка на 20 г и жира на 30 г; соответственно ЭЦ повышается до 3350 — 3550 ккал.

Диета№ 2. Показания: хрон, гастрит с секреторной недостаточностью, хрон, колит в стадии нерезкого обострения. Назначение диеты: восстановление моторной и секреторной функции желудка и кишечника, повышение желудочной секреции и снижение бродильных процессов в кишечнике.

Общая характеристика: физиологически полноценная диета с ограничением грубой клетчатки, молока в свободном виде, острых блюд, закусок и пряностей. Хим. состав и ЭЦ: белки — 100 г, жиры — 100 г, углеводы — 400 г, поваренная соль — 12—15 г; содержание витаминов и минеральных веществ то же, что и в диете 1А;

Диета № 3. Показания: хрон, заболевания кишечника, сопровождающиеся гипомоторной дискинезией (упорными запорами). Общая характеристика: содержит физиол, квоту белка и углеводов, несколько увеличенное количество жира за счет растительных масел. Хим. состав и ЭЦ:

белки — 85—100 г, жиры — 100—120 г, углеводы — 450—500 г, поваренной соли — 12—15 г; ЭЦ — 3000—3500 ккал. Содержание витаминов и минеральных веществ соответствует потребности в них здорового человека. Целесообразно шире использовать в диете кисломолочные продукты; из овощей — свеклу, свежую морковь, помидоры; хлеб ржаной или пшеничный из муки грубого помола, отрубный хлеб.

Диета № 4. Показания: острые и хрон, заболевания кишечника в период профузных поносов и резко выраженных диспептических расстройств, состояние после операции на кишечнике. Назначение диеты: максимальное механическое и хим. щажение кишечника, снижение бродильных процессов в кишечнике.

Диета характеризуется ограничением углеводов и жиров, исключением из рациона пресного молока, клетчатки, пряностей, солений, копченостей. Хим. состав и ЭЦ: белки — 90 г, жиры — 70 г, углеводы — 250 г, поваренная соль — 10 г; витамины: ретинол — 2 мг, тиамин— 4 мг, рибофлавин — 4 мг, аскорбиновая к-та — 100 мг, никотиновая к-та — 30 мг; минеральные вещества: кальций — 0,8 г, фосфор — 1,6 г, магний — 0,5 г, железо — 15 мг; ЭЦ — 2000 ккал. Свободной жидкости — 1,5 л.

Диета № 4А. Показания: хрон, энтероколиты с преобладанием бродильных процессов в кишечнике. По сравнению с диетой № 4 в ней в большей степени ограничиваются углеводы и белковые продукты.

Диета № 4Б. Показания: острые и хрон, заболевания кишечника в период обострения, а также сочетание этих заболеваний с поражением желудка, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы. Назначение диеты: обеспечить полноценное питание в условиях умеренно выраженного воспалительного процесса в жел.-киш. тракте. Хим. состав и ЭЦ:

белки — 100— 120 г, жиры — 100—120 г, углеводы 400—500 г; содержание витаминов и минеральных веществ то же, что и в диете № 4; ЭЦ — 2800— 3600 ккал. Все блюда готовятся в вареном виде или на пару, протертые; супы протертые или с мелко нашинкованными овощами и хорошо разваренной крупой, отдельные блюда допускаются в запеченном виде, без грубой корки.

Диета № 4В. Показания: острые заболевания кишечника в период выздоровления, как переход к общей диете (№ 15), хрон, заболевания кишечника в период ремиссии. Назначение диеты: обеспечить полноценное питание и сохранение компенсации пищеварения при острых и хрон, заболеваниях кишечника. Хим.

Особым вариантом диеты при заболеваниях кишечника является диета № 4АГ, предназначенная для больных глютеновой энтеропатией. Ее хим. состав и ЭЦ: белки — 120—135 г, жиры — 100—110 г, углеводы — 400—500 г, поваренная соль — 10 г; ЭЦ — 3000—3500 ккал. Из диеты исключаются продукты из пшеницы, ржи, ячменя, т. к. они содержат глютен.

Диета № 5. Показания: хрон, гепатит прогрессирующего и доброкачественного течения с признаками слабовыраженной функциональной недостаточности печени, хрон, холецистит, желчнокаменная болезнь, острый гепатит в период выздоровления (как переход к общей диете).

Назначение диеты: восстановление нарушенных функций печени и желчевыводящих путей, механическое щажение желудка и кишечника, к-рые, как правило, вовлекаются в патол, процесс. Хим. состав и ЭЦ: белки — 100 г, жиры — 100 г (из них 1/3 растительные), углеводы — 450 г (из них простых углеводов 50 г), поваренная соль — 10 г; витамины:

ретинол — (J,5 мг, каротин — 10,5 мг, тиамин — 2 мг, рибофлавин — 4 м г, никотиновая к-та — 20 мг, аскорбиновая к-та — 200 мг; минеральные вещества: кальций — 0,8 г, фосфор — 1,6 г, магний — 0,5 г, железо — 15 мг; ЭЦ — 3100 ккал. Все блюда готовятся в вареном виде или на пару, а также запекаются в духовке.

Диета № 5А. Показания: острые гепатиты, холециститы, холангиты, ангиохолиты, обострение хрон, гепатита и холецистита. Назначение диеты: максимально щадить пораженные органы, способствовать нормализации функционального состояния печени и других органов пищеварения.

Общая характеристика: механически и химически щадящая диета с нормальным содержанием белков и углеводов с некоторым ограничением жира, поваренной соли. Хим. состав и ЭЦ: белки — 80—100 г, жиры — 70—80 г, углеводы — 350—400 г; содержание витаминов и минеральных веществ то же, что и в диете № 5; ЭЦ — 2300—2500 ккал.

Диета № 5Щ (щадящая). Показания: Постхолецистэктомический синдром, сопровождающийся сопутствующим дуоденитом, обострением хрон, гастрита, гепатита. Назначение диеты: максимальное щажение печени и других органов системы пищеварения, снизить интенсивность желчеотделения. Хим. состав и ЭЦ:

белки — 90—100 г, жиры — 50 — 60 г (растительный жир исключается), углеводы — 300—350 г (простые углеводы ограничиваются до 30—50 г); витамины: ретинол — 0,3 мг, каротин — 6.7 мг, тиамин — 1 мг, рибофлавин — 1,5 мг, никотиновая к-та — 13 мг, аскорбиновая к-та — 200 мг; минеральные вещества: натрий — 3.7 г, калий — 2,8 г, кальций — 0,3 г, фосфор — 1,2 г, железо —50 мг] ЭЦ — 2000—2400 ккал.

Диета № 5Ж. Показания: состояние после холецистэктомии с наличием желчезастойного синдрома и гипомоторной дискинезии желчных путей. Назначение диеты: усилить желчеотделение, улучшить печеночно-кишечную циркуляцию веществ желчи, оказать липотропное действие путем введения в рацион полноценных белков, полиненасыщенных жирных к-т. Хим. состав и ЭЦ:

белки — 100 г, жиры — 120— 130 г (50% растительного жира), углеводы— 400—450 г; витамины: ретинол — 0,3 мг, каротин — 10.3 мг, тиамин — 1,7 мг, рибофлавин — 2,5 мг, никотиновая к-та — 19,5 мг, аскорбиновая к-та — 300 мг; минеральные вещества: натрий — 3.

Диета № 5П (первый вариант). Показания: острый панкреатит в стадии резкого обострения. Назначение диеты: снятие болевого синдрома, создание максимального функционального покоя поджелудочной железы, механическое щажение желудка, двенадцатиперстной кишки и кишечника, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря.

Общая характеристика: механически и химически щадящая диета назначается после 1—2 голодных дней сроком на 3 — 7 дней. В диете ограничивается белок, жир и легкоусвояемые углеводы. Пища готовится протертой в вареном и паровом виде. Хим. состав и ЭЦ: белки — 40—80 г, жиры — 40—70 г, углеводы — 200 г, поваренная соль— 8 г; содержание витаминов и минеральных веществ то же, что и в диете № 5Щ;

Диета № 5П (второй вариант). Показания: острый панкреатит в фазе стихания основных проявлений болезни, хрон, панкреатит в фазе нерезкого обострения. Все блюда готовятся в вареном и жареном виде, измельченные. Хим. состав и ЭЦ: белки — 120 г.

жиры — 70 г, углеводы — 300—350 г (простые углеводы ограничиваются); витамины: ретинол — 0,4 мг, каротин — 12,8 мг, тиамин — 1,4 мг, рибофлавин — 2,6 мг, никотиновая к-та — 17 мг, аскорбиновая к-та — 250 мг; минеральные вещества: натрий — 3700 мг, калий — 4000 мг, кальций — 1350 мг, магний — 480 мг, фосфор — 1800 мг, железо — 34 мг; ЭЦ — 2300—2500 ккал.

Диета № 6. Показания: подагра и мочекислый диатез. Назначение диеты: снизить эндогенный синтез мочевой к-ты и усилить выведение ее из организма. Общая характеристика: диета с умеренным ограничением количества углеводов, резким ограничением продуктов, богатых солями щавелевой к-ты, умеренным содержанием поваренной соли и повышенным содержанием щелочных валентностей и жидкости.

Из диеты исключаются продукты, богатые пуриновыми основаниями (внутренние органы животных, куриные и мясные бульоны, телятина, копчености, шпинат, щавель, салат, грибы, пряности). Хим. состав и ЭЦ: белки — 100 г, жиры — 70 г, углеводы — 300 г, поваренная соль — 10 г; витамины:

ретинол — 0,5 мг, каротин — 7 мг, тиамин — 1 мг, рибофлавин — 1,5 мг, никотиновая к-та — 15 мг, аскорбиновая к-та — 155 мг; минеральные вещества: натрий — 0,4 г, калий — 3,1 г, кальций — 0,7 г, фосфор — 1,3 г, магний — 0,35 г, железо — 50 мг; ЭЦ — 2300 ккал.

Кулинарная обработка обычная, прием пищи — 5—6-разовый. Диета применяется в период стационарного лечения. В амбулаторных условиях, когда пациенты продолжают работать, хим. состав диеты меняется в сторону увеличения количественных пропорций (белка — 100 г, жира — 100 г, углеводов — 400 г; ЭЦ — 3500 ккал). Общие требования к диете сохраняются.

Диета № 7 (малобелковая диета). Показания: острый нефрит (после безнатриевых дней), обострение хрон, нефрита с отечным синдромом. Общая характеристика: диета гипонатриевая, с умеренным ограничением белка, простых углеводов и жидкости. Хим. состав и ЭЦ:

белки — 60 г, жиры — 70 г, углеводы — 350 г; витамины: ретинол — 1,5 мг, каротин — 5 мг, тиамин — 13 мг, рибофлавин — 2,5 мг, никотиновая к-та — 15 мг, аскорбиновая к-та — 250 мг; минеральные вещества: натрий — 2,0 г, калий —2,5 г, кальций — 0,8 г, магний —0,3 г, фосфор — 1,2 г, железо —20 мг; ЭЦ — 2300 ккал. Пища готовится без соли, на руки соль не выдается. Свободной жидкости —800 мл.

Диета № 7А (диета Джордано — Джованетти). Показания: назначается больным с выраженной степенью хрон, почечной недостаточности на короткое время (до 20 дней). Поваренная соль в этом рационе содержится в минимальном количестве (2—3 г только в продуктах). Хим. состав и ЭЦ:

белки — 20 г (из них животных 15 г), жиры — 80 г (из них животных 50 г), углеводы — 350 г, поваренная соль 1,5—2,5 г (в продуктах); витамины: ретинол — 0,7 мг, каротин — 5,5 мг, тиамин — 0,45 мг, рибофлавин — 0,47 мг, никотиновая к-та — 4,5 мг, аскорбиновая к-та — 260 мг; минеральные вещества:

Диета № 7Б (малобелковая диета). Показания: различные хрон, заболевания почек с резковыраженными нарушениями азотовыделительной функции почек и выраженной азотемией. Назначение диеты то же, что и диеты № 7А. Хим. состав и ЭЦ: белки — 40 г (из них животных 25 г)

, жиры — 90 г (из них животных 60—65 г), углеводы—450 г, поваренная соль — 2—3 г (в продуктах); содержание витаминов и минеральных веществ то же, что и в диете № 7. ЭЦ — 2800 ккал. При терминальной почечной недостаточности, когда больные находятся на регулярном гемодиализе (см.), применяется диета «Ni? 7Г.

Диета № 7 Г (гемодиализная). Хим. состав и ЭЦ: белки — 60 г, жиры — 110 г, углеводы — 450 г; витамины: ретинол — 1,5 мг, каротин — 5 мг, тиамин — 1,3 мг, рибофлавин — 2,5 мг, никотиновая к-та — 13,5 мг, аскорбиновая к-та — 250 мг; минеральные вещества: натрий — 2 г, калий — 2,5 г, кальций— 0,3 г, магний — 0,3 г, фосфор — 1,2 г, железо — 22 мг; ЭЦ — 3000 ккал.

Диета № 7В. Показания: различные хрон, заболевания почек (гломерулонефрит, амилоидоз, туберкулез почек, нефропатия беременных и др.), сопровождающиеся нефротическим синдромом. Назначение диеты: восполнение потери белка, снижение гиперхолестеринемии, протеинурии, уменьшение и ликвидация отеков.

Общая характеристика: диета с повышенным содержанием белка (1,6 г на 1 кг веса тела), несколько сниженным содержанием жира (40% вводится за счет растительного масла), обогащенная липотропными факторами (метионин, фосфатиды, полиненасыщенные жирные к-ты), с резким ограничением поваренной соли (только в продуктах) и экстрактивных веществ. Хим. состав и ЭЦ:

бел ки — 125 г (из них животных 60—80 г), жиры — 80 г (из них растительных 30—40 г), углеводы — 450 г, поваренная соль — 2—3 г (в продуктах); витамины: ретинол — 0,5 мг, каротин — 13,6 мг, тиамин — 1,5 мг, рибофлавин — 2,7 мг, никотиновая к-та — 18 мг, аскорбиновая к-та — 300 мг; минеральные вещества:

Диета № 8. Показания: различная степень ожирения. Назначение диеты: устранение прогрессирования избыточного отложения жира. Хим. состав и ЭЦ: белки — 90 г, жиры — 70 г (из них растительных 50%), углеводы — 200 г; витамины: ретинол — 0,4 м г, каротин — 15,6 мг, тиамин — 1,1 мг, рибофлавин — 22 мг, никотиновая к-та — 17 мг, аскорбиновая к-та — 150 мг; минеральные вещества:

натрий — 2 г, калий — 2,5 г, кальций — 1 г, магний — 0,4 г, фосфор — 2 г, железо — 35 мг; ЭЦ — 1800 ккал. В условиях стационара при тяжелой степени ожирения могут назначаться более редуцированные (сниженные) по ЭЦ (1200—600 ккал) диеты, но содержащие физиологическую квоту белка.

Диета № 9. Показания: сахарный диабет (в качестве пробной диеты, за исключением пре- и посткоматозных состояний). В дальнейшем диета индивидуализируется с учетом пола, возраста, веса тела, клин, особенностей заболевания, дозы инсулина и характера сопутствующих заболеваний.

Назначение диеты: определение толерантности больного сахарным диабетом к дозированной пищевой нагрузке с учетом нарушений, связанных с недостаточностью инсулярного аппарата. Хим. состав и ЭЦ: белки — 100 г (из них животного происхождения 50 г), жиры — 70—80 г (из них растительных 25 г)

, углеводы — 300 г, преимущественно за счет сложных (простые углеводы из диеты исключаются или резко ограничиваются), поваренная соль — 12 г; витамины: ретинол — 0,3 мг, каротин — 12 мг, тиамин — 1,5 мг, рибофлавин — 2,1 мг, никотиновая к-та — 18 мг, аскорбиновая к-та — 250 мг; минеральные вещества: натрий — 3,7 г, калий — 4 г, кальций — 0,8 г, фосфор — 1,7 г, железо — 33 мг; ЭЦ — 2300 ккал.

Свободной жидкости — 1,5 л. Питание дробное — 5—6-разовое. Вместо сахара рекомендуется ксилит (см.) в количестве 40—30 г в день.

Диета №9А. Показания: предназначена для больных сахарным диабетом, имеющих избыточный вес. Количество углеводов в ней сокращается до 200 г за счет уменьшения ржаного хлеба на 100 г и исключения пшеничного хлеба.

Диета №9Б. Имеет в своем составе повышенное содержание углеводов (400 г), несколько увеличенное количество белка (100—120 г). Поваренной соли в рационе содержится ок. 15 г. Назначают больным, получающим инсулин.

Диета № 10. Показания: пороки сердца, кардиосклероз, гипертоническая болезнь I и IIA стадии с нерезко выраженными признаками недостаточности кровообращения. Назначение диеты: создание наиболее благоприятных условий для кровообращения при полном обеспечении потребности организма в пищевых веществах и энергии. Хим. состав и ЭЦ:

белки — 80 г (из них животного происхождения 50 г), жиры — 70 г (из них растительных 25 г), углеводы — 350—400 г; витамины: ретинол — 0,3 мг, каротин — 20,5 мг, тиамин — 1,7 мг, рибофлавин — 2,5 мг, никотиновая к-та — 22 мг, аскорбиновая к-та — 250 мг; минеральные вещества: натрий — 2,3 г, калий — 4,2 г, кальций — 1 г, магний — 0,5 г, фосфор — 1,8 г, железо — 30 мг; ЭЦ — 2500—2600 ккал.

Диета № 10А. Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения II и III стадии. Назначение и характеристика диеты те же, что и диеты № 10. Все блюда готовятся без соли, пища дается в протертом виде. Хим. состав и ЭЦ:

белки — 60 г, жиры — 50 г, углеводы — 30 г; содержание витаминов и минеральных веществ такое же, как в диете № 10; ЭЦ — 1900 ккал. Свободной жидкости — 600 мл, поваренная соль исключается, количество приемов пищи — 6 раз. При гипертонической болезни I и IIА стадии рекомендуется диета № 10 с ограничением поваренной соли до 5—7 г (включая соль, содержащуюся в продуктах).

Диета № 10С (противоатеросклеротическая). Показания: атеросклероз коронарных, церебральных и периферических сосудов, атеросклероз аорты, атеросклеротический кардиосклероз. Назначение диеты: замедлить прогрессирование атеросклеротического процесса, способствовать восстановлению нарушенного липидного обмена и общего метаболизма. Хим. состав и ЭЦ:

Диета № 11. Показания: туберкулез легких, период выздоровления после длительного тяжелого заболевания (истощение, малокровие и т. д.). Назначение диеты: повысить общее питание и активировать иммунобиологическую защиту организма. Хим. состав и ЭЦ:

белки — 120 г (из них животного происхождения 60%), жиры —100 г (из них 1/3 растительных), углеводов — 500 г; витамины: ретинол — 1,7 мг, каротин — 8,5 мг, тиамин — 2 мг, рибофлавин —4 мг, никотиновая к-та — 20 мг, аскорбиновая к-та — 250 мг; минеральные вещества: натрий —4 г, калий —4 г, кальций —14 г, магний — 0,6 г, фосфор —2,5 г, железо —55 мг; ЭЦ — 3500 ккал.

Диета № 12. Применялась при заболеваниях нервной системы. По своему хим. составу она приближается к диете № 15. В наст, время практически не применяется, т. к. в зависимости от характера заболевания нервной системы и сопутствую^ щих нарушений со стороны других систем организма применяются различные варианты диет № 5, 10, 15.

Диета № 13. Показания: острые инф. заболевания, состояние после обширных операций (но не на жел.-киш. тракте). Назначение диеты: усиление репаративных процессов в тканях. Общая характеристика: разнообразная по набору блюд диета, но с ограничением овощей, молока в свободном виде, острых блюд, закусок и пряностей.

Пища в пюреобразном виде, вареная или приготовленная на пару. Хим. состав и ЭЦ: белки — 70 г, жиры — 70 г, углеводы — 300 г, поваренная соль — 10—12 г; содержание минеральных веществ и витаминов такое же, как в диете № 4; ЭЦ — 2100—2200 ккал. Диета обычно применяется не более 2 нед.

Диета № 14. Показания: фосфатурия. Назначение диеты: создание благоприятных условий, препятствующих выпадению фосфорно-кальциевых солей в моче и способствующих выведению их из организма. Общая характеристика: в диете обеспечивается оптимальное соотношение солей кальция и фосфора (1:1) и рекомендуется обильное введение жидкости (если нет нарушения кровообращения). Хим. состав и ЭЦ:

белки — 100 г (из них животного происхождения 60%), жиры — 100 г (из них растительных 25—30 г), углеводы — 450 г, поваренная соль 10—12 г; витамины: ретинол —0,6 мг, каротин — 8,4 мг, тиамин — 1,9 мг, рибофлавин — 1,9 мг, никотиновая к-та — 23 мг, аскорбиновая к-та — 130 мг; минеральные вещества: натрий — 4,4 г, калий — 4,7 г, кальций — 0,9 г, магний — 0,4 г, фосфор — 1,9 г, железо — 60 мг; ЭЦ— 3000—3100 ккал.

Диета № 15. Показания: различные заболевания, при которых отсутствуют изменения со стороны системы пищеварения и не нужно назначать специальную диету. Назначение диеты: обеспечение полноценного питания в условиях леч. учреждения. Хим. состав и ЭЦ:

белки — 100 г, жиры — 100 г (в том числе растительных 25 г), углеводы — 450 г (в т. ч. 100 г сахара), поваренная соль — 12 г; витамины: ретинол — 2 мг, каротин — 10 мг, тиамин — 2,4 мг, рибофлавин — 2,8 мг, никотиновая к-та — 20 мг, аскорбиновая к-та — 150 мг; минеральные вещества:

Кроме основных диет, разработаны и применяются специальные диеты — диета Карелля, калиевая, магниевая диета, а также разнообразные разгрузочные дни (см.), к-рые назначаются на короткое время.

Оцените статью
Диета
Добавить комментарий

Adblock
detector