Диета при заболевании желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): щадящая, лечебная, меню

Диета при заболевании желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): щадящая, лечебная, меню Продукты

Основной вариант стандартной диеты (овд)

Показания к применению: болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью (диффузный эндемический зоб, многоузловой эндемический зоб). Другие формы нетоксического зоба (нетоксический диффузный зоб, нетоксический одноузловой зоб, нетоксический многоузловой зоб, другие неуточненные формы нетоксического зоба).

Тиреоидит (острый, подострый, хронический, аутоиммунный, медикаментозный, неуточненный). Гипопаратиреоз (идиопатический, первичный, вторичный гипопаратиреоз, псевдогипопаратиреоз, другие формы гипопаратиреоза, неуточненный гипопаратиреоз). Сахарный диабет 1-го типа без осложнений.

Сахарный диабет 1-го типа с поражением глаз, неврологическими осложнениями, нарушением периферического кровообращения. Сахарный диабет 1-го типа с неуточненными осложнениями. Сахарный диабет 2-го типа с поражением глаз, неврологическими осложнениями, нарушением периферического кровообращения.

Гиперфункция гипофиза. Гипофункция гипофиза. Андрогенитальные расстройства. Гиперальдостеронизм. Другие нарушения надпочечников (первичная недостаточность коры надпочечников, медикаментозная недостаточность коры надпочечников). Дисфункция яичников. Дисфункция яичек.

Общая характеристика: диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). В диете увеличивают количество продуктов, богатых йодом (морепродуктов, морской рыбы, морской капусты).

Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль (4–6 г/день), продукты, богатые эфирными маслами, исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные. Температура горячих блюд — не более 60–65 ºС, холодных блюд — не ниже 15 ºС. Свободная жидкость — 1,5–2 литра. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Химический состав: белки — 85– 90 г, в т. ч. животные 40–45 г, жиры общие — 70–80 г, в т. ч. растительные 25–30 г, углеводы общие — 300–330 г (рафинированные углеводы исключаются из диеты при сопутствующем сахарном диабете), пищевые волокна — 25–30 г. Рацион обогащается витаминами С, группы В, А, РР, К. Энергетическая ценность 2170–2400 ккал.

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с физиологичным количеством белка (основной вариант стандартной диеты) с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих в объеме 27 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» — 10,8 г белка) в составе суточного набора продуктов.

Основные принципы построения диеты при ожирении:

  • Ограничение калорийности рациона с редукцией калорий на 25–40 % (на 500–1000 ккал/день) от физиологической потребности с учетом пола, возраста, уровня физической активности.
  • Оптимальная сбалансированность диеты по количеству и качественному составу углеводов. Рекомендуется количество углеводов, составляющее 50–55 % от общей калорийности рациона с полным исключением быстро всасываемых (рафинированных) углеводов. Рафинированные сахара можно заменять подсластителями (аспартамом, цикломатом, сахарином и др.). Применение сахарозаменителей (ксилита, сорбита, фруктозы), имеющих достаточную энергетическую ценность, у больных с ожирением нецелесообразно. Углеводы равномерно распределяются между всеми приемами пищи.
  • Преимущественное использование в диете углеводсодержащих продуктов с пониженным гликемическим индексом, целенаправленное снижение гликемического индекса диеты за счет обогащения нутриентами, снижающими послепищевую гликемию (белком, различными источниками растворимых пищевых волокон, органическими кислотами).
  • Увеличение содержания в диете пищевых волокон (30– 40 г/день) за счет широкого включения овощей, фруктов, некоторых зерновых, диетических сортов хлеба и других продуктов, обогащенных пищевыми волокнами, а также дополнительного применения пищевых ячменных, овсяных и пшеничных отрубей.
  • Контроль за количеством и качественным составом жира в диете. Рекомендуется ограничение количества жира до 30 % от общей калорийности рациона и менее (за счет преимущественного использования низкожировых и обезжиренных продуктов) при обеспечении в диете равного соотношения между насыщенными, моно- и полиненасыщенными жирными кислотами. Важно избегать употребления скрытых жиров, которые содержатся в субпродуктах, сырах, колбасах, сосисках, копченостях, кондитерских изделиях, мороженом, печенье, орехах.
  • Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений диета обогащается полиненасыщенными жирными кислотами омега-3 за счет традиционных продуктов — некоторых сортов рыбы (скумбрии, мойвы, палтуса) или растительных масел (льняного, соевого) и включения в диету БАД к пище, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты омега-3.
  • Контроль содержания белка в диете (15–20 % от общей калорийности) при равном соотношении белков животного и растительного происхождения. Рекомендуется сочетание углеводсодержащих продуктов с растительными и животными белками в виде смесей белковых композитных сухих, используемых только как компонент приготовления готовых блюд диетического (лечебного и профилактического) питания, а также использование в качестве источника растительного белка бобовые (чечевицу, фасоль, горох) и соевые продукты.
  • Обогащение рациона витаминами, в том числе витаминами-антиоксидантами А, Е, С, β-каротином, за счет как традиционных продуктов (фруктов, овощей, ягод, отвара шиповника, растительных масел, орехов), так и диетических продуктов, обогащенных витаминами, а также витаминно-минеральных комплексов.
  • Обеспечение оптимального содержания и соотношения минеральных веществ и микроэлементов в диете. Особенно полезны продукты, содержащие соли калия (соя, фасоль, картофель, черная смородина, абрикосы, морепродукты, капуста, сухофрукты) и магния (морковь, орехи, отруби, гречневая крупа, шиповник), йода (морская рыба, продукты моря, морские водоросли).
  • Ограничение потребления натрия. Степень ограничения натрия в диете определяется наличием и выраженностью гипертензивного синдрома. При умеренной степени артериальной гипертензии пищу в процессе приготовления не солят, а в готовые блюда добавляют в течение дня до 5 г соли (1 ч. л.). При выраженной артериальной гипертензии поваренная соль в процессе приготовления блюд не добавляется.
  • Правильная кулинарная обработка пищи предполагает приготовление пищи в отварном, тушеном виде или на пару с применением соответствующих технологий.
  • Употребление жидкости — в среднем 1,5 л в день (питьевая и минеральная вода, чай с мелиссой, мятой, зеленый чай, домашний квас и др.). Хотя вода и не содержит калорий, но при избыточном ее потреблении образуются отеки. Целесообразно пить воду при появлении чувства голода, так как центры жажды и аппетита находятся в одних и тех же отделах головного мозга и употребление некалорийной жидкости может на некоторое время подавить голод.
  • Соблюдать правильный режим питания, распорядок дня (не есть на ходу, на ночь). Необходимо употреблять пищу 5–6 раз в день, малыми порциями. 75–90 % калорийности рациона должны приходиться на время суток до 17–18 часов; после 18 часов потреблять низкожирные кисломолочные продукты (кефир, ряженку, простоквашу), овощи (исключая картофель) и фрукты с низкой энергетической емкостью.

Основные подходы к изменению питания при неалкогольной жировой болезни печени

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) на сегодняшний день занимает ведущее место в структуре заболеваний печени. Глобальная распространенность НАЖБП составляет 25,24%, причем самая высокая распространенность отмечена на Ближнем Востоке и в Южной Америке, а самая низкая — в Африке [1]. Результаты исследования DIREG-2, завершившегося в 2021 г., показали, что распространенность НАЖБП в России достигает 37,3% [2]. Ведущим фактором в развитии данного заболевания принято считать инсулинорезистентность. НАЖБП часто сочетается с ожирением — его имеют 51,34% пациентов с НАЖБП, у 22,51% — сахарный диабет (СД) 2-го типа, у 69,16% — гиперлипидемия, у 39,34% — артериальная гипертония, у 42,54% — метаболический синдром (МС).

В лечении НАЖБП первостепенными и патогенетически обоснованными являются мероприятия, направленные на модификацию образа жизни, которые включают изменения типа питания и регулярные дозированные физические нагрузки [3]. Однако до настоящего времени в отечественных и зарубежных рекомендациях представлены крайне скупые данные по этому вопросу. Доступно большое количество клинических исследований, результаты которых свидетельствуют о пользе или отрицательном влиянии тех или иных изменений в рационе питания больных НАЖБП. В данном обзоре мы попытались перечислить наиболее важные из работ, результаты которых могут быть использованы в повседневной клинической практике при оказании медицинской помощи пациентам с НАЖБП.

Ключевые подходы к диетотерапии при НАЖБП в настоящее время включают ограничение энергетической ценности рациона, прежде всего у пациентов с избыточной массой тела и ожирением; изменение доли различных макронутриентов в рационе, рекомендации по режиму питания, повышению или снижению потребления отдельных пищевых продуктов, а также особое внимание уделяется особенностям диетологического консультирования пациентов с НАЖБП в общетерапевтической практике.

Считается, что одним из пусковых механизмов в патогенезе НАЖБП служит накопление липидов в гепатоцитах [4]. Ограничение калорийности рациона питания уменьшает печеночный стеатоз у пациентов с ожирением, что указывает на важную роль факторов питания в этом процессе [5]. Поскольку главный компонент МС — абдоминальное ожирение напрямую связан с развитием НАЖБП, становится очевидной необходимость ограничения энергетической ценности рациона с целью профилактики НАЖБП в этой группе пациентов.

В исследовании под руководством S. Kechagias и соавт. [6] был проведен анализ динамики печеночных трансаминаз и уровня триглицеридов (ТГ) у лиц, которые в 2 раза увеличили потребление калорий за счет гиперкалорийного питания. Так, 12 здоровым мужчинам и 6 здоровым женщинам было предложено увеличить массу тела в течение 4 нед на 5—15% путем приема пищи по меньшей мере 2 раза в день в ресторанах быстрого питания. Физическая активность при этом не должна была превышать 5000 шагов в день. В результате масса тела участников исследования увеличилась с 67,6±9,1 до 74,0±9,1 кг (p<0,001). Уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке крови увеличился с 22,1±11,4 до 97±103 Ед/л (диапазон 19,4—447 Ед/л). У 11 из 18 испытуемых уровень АЛТ постоянно превышал нормальные значения. Потребление сахара (моно- и дисахариды) коррелировало с максимальным уровнем АЛТ в крови. Содержание Т.Г. в печени увеличилось с 1,1 до 2,8%, хотя и не коррелировало с увеличением уровня АЛТ. Подводя итог исследования, авторы настоятельно рекомендуют при оценке причин повышения АЛТ в плазме крови включать в опрос пациентов не только вопрос о потреблении алкоголя, но и уточнять, не было ли в последнее время чрезмерного потребления пищи.

В другом рандомизированном перекрестном исследовании авторы проводили анализ влияния краткосрочного чрезмерного потребления жирной пищи на метаболизм глюкозы и уровни инсулина у молодых мужчин [7]. С этой целью в исследование были включены 26 здоровых мужчин, которые в течение 5 дней соблюдали диету с повышенной калорийностью (калорийность рациона была на 50% больше, чем в контрольной группе), в основном за счет повышения доли жиров (60% против 35% в группе контроля). При этом содержание глюкозы в печени и уровень глюкозы натощак значительно повысились. В группе вмешательства, несмотря на исходно более низкий уровень свободных жирных кислот, ТГ и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в плазме крови, чем в исходной группе, на фоне такого рациона было отмечено увеличение уровня глюкозы натощак у 26% участников и почти двукратное увеличение индекса инсулинорезистентности. Такое питание способствовало повышению уровня глюкозы натощак в связи с увеличением синтеза глюкозы в печени, но не влияло на периферическое действие инсулина и функцию митохондрий в мышцах. Секреция инсулина повышалась должным образом, чтобы компенсировать печеночную, а не периферическую резистентность к инсулину. На фоне повышения содержания жиров увеличились уровни адипонектина и лептина в плазме крови.

Группа ученых во главе с R. van der Meer [8] провели исследование, в рамках которого 15 здоровым мужчинам в возрасте 25,0±6,6 года в течение 3 дней было предложено дополнить ежедневный рацион насыщенными жирными кислотами за счет ежедневного потребления 800 мл сливок (280 г жира). Изменения в диете привели к увеличению уровня ТГ в плазме крови по сравнению с исходными значениями (от 2,01±1,79 до 4,26±2,78%; р=0,001).

Фруктоза стимулирует липогенез в печени. Это уникальное метаболическое свойство фруктозы и тот факт, что ее потребление увеличилось параллельно с ростом распространенности ожирения, побудили нескольких авторов утверждать, что фруктоза может играть значительную роль в развитии метаболических нарушений при развитии НАЖБП. K. Lê и соавт. [9] исследовали влияние 7-дневного рациона с повышенной калорийностью (на 35% больше калорий, чем в контрольной группе) и с повышенным содержанием фруктозы, что достигалось путем добавления к обычному рациону кукурузного сиропа. В исследовании приняли участие 16 здоровых мужчин с отягощенным семейным анамнезом СД 2-го типа и 8 здоровых мужчин, родители которых не болели СД 2-го типа (группа контроля). Питание с высоким содержанием фруктозы приводило к увеличению уровня свободных жирных кислот на 76% в контрольной группе и на 79% у мужчин с отягощенным семейным анамнезом СД 2-го типа. Кроме того, у лиц, потреблявших кукурузный сироп, наблюдалось увеличение концентрации липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови и увеличение базального синтеза глюкозы в печени.

Имеются данные о том, что увеличение потребления белка может оказывать положительный метаболический эффект, способствуя потере массы тела и улучшению гомеостаза глюкозы у пациентов с резистентностью к инсулину [10, 11]. Однако влияние повышенного потребления белка на печеночные липиды остается малоизученным. В одном из рандомизированных исследований был проанализирован потенциальный положительный эффект высокобелковой диеты на состояние печени при ее стеатозе, связанном с высоким потреблением жиров [12]. С этой целью было изучено влияние гиперкалорийной диеты с высоким содержанием жира и гиперкалорийной диеты с высоким содержанием жиров и белка. На фоне этих диет в обоих случаях повышался уровень свободных жирных кислот по сравнению с контрольной диетой, при этом наибольший прирост отмечался в группе гиперкалорийной диеты с высоким содержанием жиров.

Анализируя приведенные выше результаты исследований, можно утверждать, что изменения уровня свободных жирных кислот ассоциируется с избыточным потреблением высококалорийной пищи задолго до существенного увеличения массы тела, вне зависимости от преобладания углеводов, жиров или белков в составе суточного рациона. Это связано с инсулинорезистентным метаболизмом глюкозы в печени, который, как представляется, предшествует резистентности к инсулину. Механизмы этих изменений неясны. Кроме того, неясно, как эти диеты влияют на процессы воспаления в печени, поскольку биопсия печени не выполнялась ни в одном из вышеупомянутых исследований.

В настоящее время эксперты считают, что лицам, у которых диагностирована НАЖБП, при наличии избыточной массы тела или ожирения должны быть даны рекомендации по созданию энергетического дефицита и снижению калорийности питания на 500—1000 ккал (согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению болезней печени, Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета и Европейской ассоциации по изучению ожирения) с целью снижения массы тела на 500—1000 г в неделю [13, 14]. При этом описано, что ограничение калорийности рациона приводит к снижению массы тела и содержания жира в печени независимо от макроэлементного состава рациона [15].

Остается открытым вопрос о целесообразности использования диет с экстремально низкой калорийностью. Например, в одном из исследований туземным жителям Тайваня было предложено соблюдать диеты с калорийностью 450 (1-я группа) и 800 ккал (2-я группа) на протяжении 12 нед [16]. Результаты показали снижение массы тела до 9,14% в 1-й и до 8,89% во 2-й группах. В общей сложности 40,9% участников 1-й группы и 43,9% участников 2-й группы достигли снижения массы тела не менее 10% в конце лечения. Масса тела, окружности талии и бедер, количество жировой массы, уровень артериального давления, уровень ТГ и глюкозы в плазме крови в конце исследования снизились в обеих группах, однако значимых различий между группами установлено не было. Частота нежелательных явлений существенно не различалась между группами, никаких серьезных побочных эффектов не было отмечено ни в одной из групп. НАЖБП была установлена у 89,2% участников исследования при скрининге, у 16,1% из них диагноз НАЖБП в конце исследования был снят. Положительная динамика по НАЖБП была у 41,5 и 50,0% в 1-й и 2-й группах соответственно. Таким образом, обе диеты показали свою эффективность в лечении НАЖБП, однако никакой дополнительной пользы в более жестком ограничении калорийности установлено не было. Безусловно, необходимы дополнительные исследования в этой области.

В большинстве рекомендаций и программ по изменению образа жизни ставится следующая цель: снижение массы тела на 7—10% при наличии избыточной массы тела или ожирения у пациентов с НАЖБП [12]. Считается, что это способствует нормализации уровня печеночных ферментов и гистологических показателей. Это подтверждают результаты исследования, продемонстрировавшие, что снижение массы тела на 9,7% в течение 6 мес оказывает значимый терапевтический эффект у пациентов с НАЖБП [17]. В конце наблюдения пациентов классифицировали как приверженных к терапии (n=25, снижение массы тела не менее 5% от первоначального показателя) и не приверженных терапии (n=19, снижение массы тела менее 5% от первоначального показателя). Через 6 мес отмечалось снижение массы тела с 93,7±15,8 до 84,2±13,4 кг в 1-й группе и с 94±16,6 до 92,2±16,2 кг — во 2-й (р<0,05); ИМТ — с 32,7±3,9 до 29,5±3,2 кг/м2 в 1-й группе и с 31,8±5,4 до 31,1±5,3 кг/м2 во 2-й (р<0,001); окружности талии со 105,1±12,6 до 97,4±9,8 см и со 106,8±14,2 до 103,7±14 см соответственно (р<0,001). В группе, приверженной терапии, уровень общего холестерина, ЛПВП, ТГ, АЛТ, аспартатаминотрансферазы (АСТ), γ-глутамилтранспептидазы и цитокератина-18 были достоверно ниже аналогичных показателей, чем во 2-й группе (р<0,05).

Результаты другого исследования [18] свидетельствуют о том, что независимо от ИМТ, снижение массы тела на 2,7±5,0 кг было связано с ремиссией НАЖБП, а при снижении массы тела на 5% и более от исходного показателя ремиссия НАЖБП наступала у 75% больных. В любом случае снижение массы тела у лиц с избыточной массой или ожирением улучшает прогноз у пациентов с НАЖБП.

Однако наиболее эффективным является комплексный подход с включением рекомендаций по повышению физической активности. В пользу этого свидетельствуют результаты исследования, проведенного группой ученых во главе с M. Lazo [19], в котором изучали отдаленное влияние активного образа жизни на здоровье у людей с избыточной массой тела, ожирением и СД 2-го типа. Через 12 мес у участников, ведущих активный образ жизни, наблюдали более выраженное снижение массы тела и степени стеатоза, чем у тех, кто придерживался только стандартной диеты.

Хотя общая калорийность рациона играет ключевую роль как в профилактике, так и в лечении НАЖБП, не меньшее значение имеет макронутриентный состав потребляемой пиши.

Углеводы. У пациентов с НАЖБП, имеющих рацион с высоким содержанием углеводов, регистрируются более высокие значения ИМТ, артериального давления, инсулина и ТГ в плазме крови [20—21]. Ряд экспертов предложили рекомендации по снижению содержания углеводов в рационе питания у лиц с ожирением (прежде всего речь идет о простых углеводах) [22]. Поскольку допустимая доля углеводов у взрослых в суточном рационе составляет от 45 до 65%, при назначении низкоуглеводной диеты ограничивают потребление углеводов до 60 г в день, но по некоторым методикам — до 20 г в день с последующим постепенным увеличением [22]. На фоне низкоуглеводной диеты происходит уменьшение уровня инсулина, глюкозы и ТГ в крови, в то время как концентрация ЛПВП увеличивается [23]. Существуют данные о том, что за равные промежутки времени на фоне низкоуглеводной диеты удается достичь большей потери массы тела по сравнению с низкожировой диетой [22]. Более того, у людей, которые придерживались диеты с низким содержанием углеводов и высоким содержанием жиров (40 и 45% соответственно), были ниже уровень инсулина и АЛТ в крови по сравнению с теми, кто был на диете с высоким содержанием углеводов и низким содержанием жиров (60 и 25% соответственно) [24]. Это косвенно может свидетельствовать о том, что при лечении пациентов с ожирением и НАЖБП диета с пониженным содержанием углеводов более эффективна, чем с пониженным содержанием жиров.

Частным вопросом, касающимся углеводов, являются рекомендации по употреблению фруктозы. Так, большое внимание уделяется тому, что пациенты с НАЖБП должны избегать употребления напитков и продуктов питания, содержащих фруктозу [13]. Описана тесная взаимосвязь между высоким потреблением фруктозы и ростом риска НАЖБП [24]. Метаболические эффекты фруктозы уже обсуждались выше. Избыточное потребление сахара, которое резко выросло за прошедшее столетие, связывают с ростом распространенности ожирения, НАЖБП и резистентности к инсулину [25—28]. Примечательно, что в отличие от глюкозы поступающая с пищей и напитками фруктоза преимущественно метаболизируется печенью [29]. Считается, что фруктоза является потенциально более опасным компонентом, чем глюкоза, в отношении риска НАЖБП [30]. Кроме того, установлено, что потребление фруктозы независимо связано с увеличением в крови концентрации мочевой кислоты, уровень которой также независимо связан с рисками развития НАЖБП [23]. Сокращение потребления фруктозы может быть достигнуто несколькими способами, включая рекомендации по общему снижению потребления углеводов, сахара и/или подсластителей.

В исследовании V. Volynets и соавт. [31] оценили влияние 6-месячного диетического вмешательства, которое заключалось в сокращении потребления фруктозы приблизительно на 50% по сравнению с исходным уровнем. У 10 пациентов с НАЖБП содержание жира в печени и АЛТ в плазме крови, а также ИМТ и некоторых показателей метаболизма глюкозы (в том числе уровень инсулина в плазме натощак) значительно снизились в конце исследования по сравнению с исходным уровнем. Поскольку группа контроля в этом исследовании отсутствовала, нельзя исключать, что достигнутый эффект был обусловлен сокращением общего потребления энергии и снижением массы тела.

В последнее время особое внимание привлекает такой показатель влияния содержания углеводов в продуктах питания на динамику уровня глюкозы в крови, как гликемический индекс [24]. Продукты с высоким гликемическим индексом (шоколад, печенье, выпечка и продукты с высоким содержанием крахмала) достаточно часто встречаются в рационе питания пациентов с НАЖБП. На фоне снижения гликемического индекса пищи отмечается выраженное снижение общей массы жира в организме и чувства голода [32, 33]. В другом исследовании [34] было обнаружено, что у лиц, которые в течение одной недели следовали диете, включавшей продукты с высоким гликемическим индексом, были выше показатели печеночных жиров и гликогена, чем у лиц, которые потребляли продукты с низким гликемическим индексом. Это также может иметь важное клиническое значение и, по-видимому, должно рассматриваться как одно из диетических вмешательств, направленных на профилактику и лечение НАЖБП.

Жиры. Известно, что многие пациенты задолго до установления диагноза НАЖБП в течение длительного времени употребляют избыточные количества холестерина, насыщенных жиров и транс-жиров [35]. Описано множество негативных метаболических последствий употребления избыточных количеств этих жиров, в том числе снижение резистентности к инсулину, ухудшение метаболизма глюкозы, сердечно-сосудистые заболевания, нарушения липидного обмена, развитие или прогрессирование НАЖБП [36—38].

Большинство экспертов [13] сходятся во мнении, что пациентам с НАЖБП следует соблюдать диету с низким или умеренным содержанием жиров. Допустимый диапазон липидов должен составлять от 20 до 35% суточной калорийности дневного рациона у взрослых [39]. При этом следует обращать внимание на характеристики жиров. Рекомендуется снижать потребление насыщенных жирных кислот (заменяя их на полиненасыщенные), транс-жирных кислот, а также продуктов с высоким содержанием холестерина [40].

Транс-жирные кислоты в небольших количествах присутствуют в натуральных мясных и молочных продуктах, а также в подвергнутых высокотемпературной обработке растительных маслах. В больших количествах они образуются в процессе гидрогенизации ненасыщенных жиров, например при производстве маргарина. Высокий уровень потребления транс-жирных кислот связывают с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2-го типа [41]. В ряде исследований на животных при применении рационов с низким содержанием жиров, но с заменой части жиров на транс-жирные кислоты, воздействие на печень было аналогично полученному при использовании рациона с высоким содержанием жиров, или с высоким содержанием фруктозы [41—43]. Нам не известно исследований, в которых бы изучались эффекты транс-жирных кислот на состояние печени и риски НАЖБП у людей. Очевидна необходимость в проведении таких исследований, и с учетом других рисков, по-видимому, целесообразно будет снижать долю транс-жирных кислот в рационе.

С другой стороны, были высказаны гипотезы, что как полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) (особенно омега-3 — докозагексаеновая и эйкозапентаеновая кислоты), так и мононенасыщенные жирные кислоты (МНЖК) оказывают защитную роль, предотвращая увеличение внутрипеченочных ТГ [44]. Описан ряд плейотропных эффектов омега-3 ПНЖК, в том числе противовоспалительное, антифибротическое действие и повышение чувствительности к инсулину [45, 46]. ПНЖК регулируют экспрессию генов белков, участвующих в окислении жирных кислот, и способствуют уменьшению активности липогенеза [47]. Согласно опубликованным ранее данным, прием ПНЖК в дозе 2 г в день у пациентов с НАЖБП в течение 6 мес приводило к значимому снижению уровня АЛТ, ТГ и сывороточного фактора некроза опухоли-α [48]. Повышенное потребление МНЖК связывают со снижением уровня холестерина, ЛПНП, ТГ и увеличением ЛПВП [9]. Было показано, что рационы с высоким содержанием МНЖК положительно влияют на липидный профиль у пациентов с НАЖБП [49].

Белок. Данных, свидетельствующих о роли белков в питании пациентов с НАЖБП, не так много. Диеты с повышенным содержанием белка у таких пациентов могут способствовать потере массы тела за счет увеличения сытости, улучшения гомеостаза глюкозы, увеличения термогенеза, вызванного потреблением пищи, и увеличения затрат энергии [50]. Замена углеводов белком в исследованиях показала улучшение сытости и снижение уровня холестерина и ТГ в крови [51, 52]. Пациентам с циррозом печени рекомендовано потреблять до 1,5 г на 1 кг массы тела белка в сутки [53]. Однако вопрос для обсуждения сохраняется: какой источник белка предпочтительнее? Результаты исследований показали, что пища животного происхождения или переработанное мясо, помимо белков, содержит насыщенные жиры, потребление которых влечет за собой повышение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2-го типа [52]. Вместе с тем пациенты, которые потребляют соевые белки, демонстрируют снижение уровня АЛТ и стеатоза печени, а при потреблении белка из молочных продуктов с низкой жирностью, птицы, рыбы и орехов может происходить снижение массы тела и риска сердечно-сосудистых заболеваний [24, 50]. В этой связи в качестве возможного предполагаемого вмешательства у пациентов с НАЖБП может быть использование низкоуглеводных кетогенных или высокобелковых диет [13, 54].

У пациентов, которые придерживаются средиземноморской диеты, отмечено более низкое содержание жира в печени по сравнению с лицами, приверженным низкожировой/высокоуглеводной диетам [55, 56]. Более того, даже без потери массы тела средиземноморская диета способствует уменьшению выраженности стеатоза печени и улучшению чувствительности к инсулину у лиц с НАЖБП. Показано, что такие составляющие средиземноморской диеты, как оливковое масло, рыба, орехи, цельнозерновые продукты, фрукты и овощи, отрицательно коррелируют с НАЖБП, в то время как большинство компонентов «западной» диеты (безалкогольные напитки, фруктоза, мясо и насыщенные жирные кислоты) способствуют развитию и ухудшению течения НАЖБП [57, 58]. Средиземноморская диета характеризуется низким содержанием углеводов (40% калорий) и в отличие от диеты с низким содержанием жиров на 40% состоит из жиров, но преимущественно МНЖК, оливкового масла, орехов, овощей, фруктов, рыбы, птицы и бобовых. В ней снижено потребление переработанного и красного мяса, полуфабрикатов, повышено потребление растительной пищи. Не запрещено употребление красного вина (как источник ресвератрола) в умеренных негепатотоксических количествах. Все перечисленные компоненты делают средиземноморскую диету оптимальной как для больных НАЖБП, так и для лиц, стремящихся предотвратить это заболевание.

Диета при заболевании желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): щадящая, лечебная, меню
Клинические исследования по изучению различных диетологических вмешательств у пациентов с НАЖБП

Диета при заболевании желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): щадящая, лечебная, меню
Клинические исследования по изучению различных диетологических вмешательств у пациентов с НАЖБП

Считают, что кратность приема пищи играет большое значение. В рандомизированном исследовании было показано, что пациенты, принимающие пищу 3-кратно (1-я группа), имели преимущества по сравнению с лицами, имеющими, помимо 3 приемов пищи, перекусы между ними (2-я группа), при одинаковой ежедневной калорийности суточного рациона. Во 2-й группе был выше уровень ТГ, общего жира в организме, прибавка массы тела и более выраженный стеатоз печени [59]. Таким образом, можно предположить, что 3-кратное питание для пациентов с НАЖБП наиболее рационально для снижения массы тела и «здоровья» печени [59].

Опубликованы результаты ряда исследований, в которых изучались эффекты отдельных продуктов и витаминов.

Кофе. Ограничений по потреблению при НАЖБП нет. Результаты проспективных исследований свидетельствуют, что повышенное потребление кофе оказывает защитное действие, способствуя регрессии НАЖБП и снижению риска фиброза печени [60]. В настоящее время неизвестно, какие компоненты кофе оказывают протективный эффект. Ряд ученых считают, что эту роль выполняет кофеин или полифенолы [35]. Тем не менее при потреблении этого напитка при НАЖБП, как и при другом заболевании печени, снижается тяжесть гистологических поражений и улучшается прогноз, связанный с болезнью печени [61].

Алкоголь. Потребление алкоголя в объеме, превышающем порог риска, запрещено (30 г у мужчин; 20 г у женщин) [60]. В эпидемиологических исследованиях умеренное употребление алкоголя (красное вино) в количествах ниже порога риска связано с более низкой распространенностью НАЖБП, неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) и фиброза (по данным гистологии) [62—64]. Ресвератрол, присутствующий в красном вине и винограде, способствует снижению массы тела, уменьшает окислительный стресс, способствует повышению чувствительности к инсулину и уменьшению воспаления, артериального давления, уровню жира в печени, уровню глюкозы и ТГ в крови [37]. При циррозе, обусловленном НАСГ, для снижения риска гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) необходим полный отказ от алкоголя [65].

Витамин Е — антиоксидант, который был изучен у пациентов с НАЖБП. Согласно результатам рандомизированных клинических исследований, прием витамина Е ассоциируется со снижением уровня АЛТ, АСТ, выраженности воспаления, стеатоза и фиброза, однако вопрос о необходимости витамина Е окончательно не решен [66].

Витамин D. Дефицит витамина D часто отмечается у пациентов с НАЖБП и связан с воспалением печени и МС [67]. Прием витамина D ассоциируется с улучшением секреции инсулина, чувствительности к инсулину, увеличением синтеза противовоспалительных и антифибротических факторов.

Куриные яйца. При высоком потреблении куриных яиц увеличивается риск развития НАЖБП. В иранском исследовании было установлено, что лица, потреблявшие 2—3 яйца в неделю, имели более высокий риск развития НАЖБП (в 3,56 раза выше) по сравнению с теми, кто потреблял менее 2 яиц в неделю [68].

Большинство пациентов с избыточной массой тела, ожирением и НАЖБП знают, что необходимо нормализовать массу тела, изменить пищевые привычки и повысить физическую активность. Однако не во всех случаях это сопровождается желанием что-либо реально изменить, кроме того, часто не хватает знаний, понимания и терпения, чтобы действовать грамотно и постепенно. Как правило, рекомендации по питанию при НАЖБП и ожирении носят ограничительный характер. Пациенты, пищевые предпочтения которых формировались годами, часто не готовы следовать таким рекомендациям врача, особенно на начальных этапах развития НАЖБП, когда выраженных симптомов и жалоб нет. Безусловно, врач должен быть готов к такой «отрицательной» реакции пациента. Однако, принимая во внимание, что правильное питание и нормализация массы тела лежат в основе лечения НАЖБП и профилактики возникновения осложнений, специалист должен обеспечить максимальную приверженность лечению у пациента. Поведенческая терапия является частью комплексного и мультидисциплинарного подхода к лечению НАЖБП и позволяет значительно повысить эффективность терапии.

В качестве элементов поведенческой терапии с учетом определенных психологических особенностей пациентов с НАЖБП предложены базовые принципы консультирования по изменению образа жизни [36].

1. Общение спокойным тоном. Консультирование наиболее эффективно, когда пациент чувствует, что врач понимает его/ее ситуацию, точку зрения и чувства.

2. Предварительная оценка плюсов и минусов планируемых изменений. Специалисты при консультации пациентов с НАЖБП должны анализировать плюсы и минусы изменения пищевых привычек пациентов.

3. Оценка и анализ причин проблемного поведения пациента. Сопротивление со стороны пациента изменениям привычного образа жизни не должно приводить к конфронтации. В случае низкой приверженности у пациента врач должен всегда думать контекстуально (например, «Каковы причины такого поведения?») и функционально (например, «Каковы последствия такого поведения?»).

4. Поддержка пациента, укрепление его веры в собственные силы. Важную роль играет убеждение пациента в том, что он способен соблюдать конкретные рекомендации, и именно он играет важную роль в достижении поставленных целей. Крайне важно разработать с пациентом индивидуальную программу изменения образа жизни с реальными сроками, в исполнении и реализации которой пациент будет уверен.

5. Преодоление типичных стереотипов у пациентов с ожирением. Наличие психологических проблем и предубеждений негативно сказывается на состоянии здоровья пациентов с ожирением и часто мешает принять решение об изменении образа жизни. Уважение и поддержка по отношению к пациенту, отсутствие стигматизации помогают повысить доверие к врачу и улучшить результаты терапии. Полезными для пациента могут оказаться сведения, полученные от врача, что ожирение является медицинским состоянием, а не результатом отсутствия воли.

6. Партнерские отношения, информирование пациента. Необходимо подробно проговорить с пациентом тактику и стратегию изменения образа жизни, объяснив цели, продолжительность, методы, этапы лечения и ожидаемые результаты. При этом очень полезными могут быть иллюстративные материалы. Обязательства пациента в отношении планируемых действий и достижения поставленных целей должны быть разделены с пациентом. Для скептически настроенных пациентов можно предложить лечение, как своего рода эксперимент, с возможным возвратом к старым привычкам при отсутствии результата.

К настоящему времени предложено достаточно много способов коррекции рациона питания пациентов с НАЖБП с целью профилактики, лечения и/или замедления темпов прогрессирования заболевания. По результатам крупных исследований, в качестве вмешательств можно рассматривать снижение потребления насыщенных, транс-жирных кислот, углеводов или белков животного происхождения, а также увеличение потребления ПНЖК, МНЖК, растительных белков и антиоксидантов. Наряду с этими активно изучаются другие терапевтические стратегии и диетологические вмешательства. Оптимальной, вероятно, будет средиземноморская диета или аналогичные типы. Крайне важно уделять особое внимание детальному консультированию по изменению образа жизни и принципов питания, а также мониторингу приверженности лечению у пациентов с НАЖБП. Поскольку именно комплексный подход, оптимальное питание, повышение физической нагрузки, поведенческая терапия, психологическая поддержка, позволяющие, в том числе, снизить массу тела, лежат в основе лечения пациентов с НАЖБП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Драпкина Оксана Михайловна — член-корр. РАН, д.м.н., проф. [Oxana M. Drapkina, MD, PhD, professor, corresponding member of RAS]; адрес: 101990, Россия, Москва, Петроверигский пер., д. 10, стр. 3 [address: 10, b. 3, Petroverigsky Lane, 101990, Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0001-6581-4521; eLibrary SPIN: 4456-1297; e-mail: drapkina@bk.ru

*ШепельРусланНиколаевич — [Ruslan N. Shepel, MD]; адрес: 101990, Россия, Москва, Петроверигский пер., д. 10, стр. 3 [address: 10, b. 3, Petroverigsky lane, 101990, Moscow, Russia]; eLibrary SPIN: 3115-0515; e-mail: r.n.shepel@mail.ru

СтародубоваАнтонинаВладимировна — д.м.н. [Antonina V. Starodubova, MD, PhD]; адрес: Россия, Москва,109240, Устьинский проезд, дом 2/14, [address: 2/14, Ustyinsky passage, 109240, Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0001-9262-9233; eLibrary SPIN: 3538-6196; e-mail: lechebnoedelo@yandex.ru

ЕвсютинаЮлияВикторовна — к.м.н. [Yuliya V. Evsutina, MD]; eLibrary SPIN: 6697-9725; e-mail: uselina@mail.ru

Диета для кардиологических больных – статья по теме кардиология – мцоз

1.ЖИРЫ: Рекомендуется: Ограничить прием всех жиров.

Ограниченный прием: Масло и маргарин содержащие полиненасыщенные жирные кислоты в большом количестве (в России- маргарин “Здоровье”). Масло: подсолнечное, кукурузное, шафрановое, соевое, оливковое, хлопковое.

Не рекомендуется: Масло и жир получаемые во время жаренья мяса и мясных продуктов, свиное сало, кокосовое масло. Маргарины без отметки о высоком содержании ненасыщенных жиров. Перетопленное или растительное масло неизвестного происхождения. Гидрогенизированные масла и маргарины.

2.МЯСО: Рекомендуется: Курица, индейка, телятина, кролик, дичь (дикие утки, куропатки, зайчатина)

Ограниченный прием: Постная говядина, бекон, ветчина, фарш из постной говядины, печень и почки.

Не рекомендуется: Мясо с видимым жиром, грудинка и ребра барана, свинина (мясо с обл. живота), бекон с прослойками жира, колбасы, сосиски, салями, паштет, яичница с мясом, утка, гусь, мясные пасты, кожа домашней птицы.

3.МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ: Рекомендуется: Снятое молоко, низко жировые сыры (например, прессованный творог), сыр из снятого молока, из свернувшегося молока. Кефир с низким содержанием жира. Яичный белок.

Ограниченный прием: Полуснятое молоко, сыры средней жирности (эдемский, камамбер). Плавленные, пастообразные сыры. 1-3 яйца в неделю. Полужирные сыры.

Не рекомендуется: Неснятое молоко, сгущенное и концентрированное молоко, сливки, взбитые сливки. Жирные сыры: Чеддер, чеширский и т.п. Сливочные сыры. Жирный кефир.

4.РЫБА: Рекомендуется:вся “белая” рыба:треска, ходдок, камбала. Жирная рыба:сельдь, макрель, сардины, тунец, лососевые (кета, горбуша, семга)

Ограниченный прием:Рыба приготовленная на пригодном масле. Молюски. Морские ракообразные.

Не рекомендуется: Икра рыб.

5.ФРУКТЫ/ОВОЩИ: Рекомендуется: Все свежие и замороженные овощи, горох, фасоль, оливки. Сушеные бобовые: горох, фасоль, чечевица. Картофель варенный (очищенный или “в мундире”(съедая кожуру когда это возможно). Свежие фрукты, несладкие консервированные фрукты, грецкие орехи, каштан.

Ограниченный прием: Жареный, тушеный картофель приготовленный на пригодном масле. Фрукты в сиропе. Засахаренные фрукты. Миндаль. Лесной орех.

Не рекомендуется: Жареный, тушеный картофель (если он приготовлен на непригодном масле). Картофельные чипсы, хрустящий картофель.

6.ЗЛАКИ: Рекомендуется: мука грубого помола (непросеянная), хлеб из нее, немолотые (цельные) злаки, овсяная, пшеничная мука. Овсяная каша. Неполированный рис и рисовая паста. Сухари приготовленные в духовом шкафу. Овсяное печенье. Бездрожжевой хлеб.

Ограниченный прием: Белая мука, белый хлеб, сладкие каши на завтрак, полированный (белый) рис и паста из него. Обыкновенный полусладкий бисквит. Бисквит приготовленный на воде.

Не рекомендуется: Пирожные. Бисквиты с острым сыром. Кондитерские изделия (печенье, пирожные) купленные в магазине.

7.ВЫПЕЧКА: Рекомендуется: Низкожировые пудинги: желе, шербет, пудинги из снятого молока, низкожировые приправы (пюре).

Ограниченный прием: пирожные, кондитерские изделия, бисквиты и приправы приготовленные на пригодном масле или маргарине. Домашние закуски на ненасыщенных жирах.

Не рекомендуется: Пирожные, пудинги, бисквиты на насыщенных жирах. Клецки, пудинги на нутряном жире. Приправы на сливках и сливочном масле. Все купленные в магазине пудинги и приправы. Закуски приготовленные на “кипящем” масле (жареные гарниры). Молочное мороженое.

8.НАПИТКИ: Рекомендуется: Чай, кофе, минеральная вода, несладкие напитки, фруктовые соки без сахара. “Чистые” супы. Домашние овощные супы. Низкоалкогольное пиво.

Ограниченный прием: Сладкие напитки, малосолодовые напитки. жидкий шоколад с низким содержанием жира (редко). Пакетные супы, мясные супы. Алкоголь.

Не рекомендуется: ирландский кофе (кофе со сливками и алкоголем) , богатые жиром солодовые напитки, шоколад, сливочные супы.

9.КОНСЕРВЫ, СЛАДОСТИ: Рекомендуется: “Чистые” маринады. Сладости без сахара:таблетки сахарина или жидкие сладости на аспартаме.

Огрниченный прием: Сладкие маринады и приправы (из фруктов, перца), которые подают к холодному мясу (кэрри). Мармелады. Мед. Сиропы. Марципаны. Арахисовое масло. Лимонный творог. Горячие сладости. Пастила, мятные лепешки, сахар, сорбитол, глюкоза, фруктоза.

Не рекомендуется: Шоколадные кремы, начинка для пирога на животных жирах. Ириски. Помадки. Крем полученный взбиванием масла и сахара. Шоколад.

10.ОСТАЛЬНОЕ: Рекомендуется: травы, специи, горчица, перец, уксус. Низкожировые приправы: лимон, йогурт.

Ограниченный прием: Мясные и рыбные пасты, низкокалорийные сливки и майонез. Бутылочные соусы. Французские приправы. Соевый соус.

Не рекомендуется: Обычные салатные сливки, майонез, сливки или содержащие сливочный сыр приправы.

ПОЯСНЕНИЯ К ДИЕТИЧЕСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ

“Рекомендуемые” продукты являются продуктами с низким количеством жиров и/или большим количеством волокон пектина.

Продукты перечисленные в разделе “ограниченный прием” содержат полиненасыщенные жиры или небольшое количество насыщенных жиров. Если ваша диета будет содержать небольшое количесво жиров , эти продукты допустимы ограничено. Например:”красное” мясо (ограниченный прием) – т.е. не чаще трех раз в неделю, сыры средней жирности и рыбные пасты -один раз в неделю, или домашнее печенье, бисквиты, кондитерские изделия приготовленные с использованием пригодных (содержащих полиненасыщенные жиры) маргарин или масла – дважды в неделю, или жареный картофель (печеный) приготовленный на соответствующем масле 1 раз в две недели.

Продукты перечисленные в разделе “не рекомендуется” содержат большое количество насыщенных жиров и должны быть исключены из питания настолько, насколько это возможно.

Энтеральное питание

Смеси для энтерального питания включаются в диету при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма с помощью только одной диеты. Энтеральное питание больных с заболеваниями желез внутренней секреции применяется с целью эффективной коррекции белково-энергетической недостаточности при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта (болезни Крона, синдроме мальабсорбции, синдроме короткой кишки, хроническом панкреатите, язвенном колите и др.), психических расстройствах (тяжелой депрессии, нервно-психической анорексии), расстройствах центральной нервной системы (коматозных состояниях, цереброваскулярных инсультах или болезни Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса), ожоговой болезни, острых отравлениях, в пред- и послеоперационном периодах (в том числе при осложнениях послеоперационного периода — свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов), при травмах, инфекционных заболеваниях, острых и хронических радиационных поражениях, лучевой и химиотерапии при онкологических заболеваниях.

В качестве нутритивной поддержки для больных с заболеваниями желез внутренней секреции используются стандартные смеси, полуэлементные смеси, метаболически направленные смеси, модули (белковый, углеводный, жировой, пищевые волокна). Выбор энтеральных смесей для адекватной нутритивной поддержки пациентов с заболеваниями желез внутренней секреции определяется данными клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, характером и тяжестью течения основного и сопутствующих заболеваний, выраженностью нарушений пищевого статуса, функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта. Дозу и способ введения устанавливает врач в зависимости от клинической ситуации.

Оцените статью
Диета
Добавить комментарий