У ребёнка лишний вес: что делать?
Пухлый малыш с хорошим аппетитом – стандартный образ здорового ребенка. Но время идет, и богатырь превращается в неуклюжего увальня-подростка, стесняющихся своей внешности. Как сделать, чтобы этого не произошло?
текст: Татьяна Гавердовская
Эксперты
Михаил Гинзбург,
доктор медицинских наук, диетолог, психотерапевт
Татьяна Боровик,
доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения питания здорового и больного ребенка Научного центра здоровья детей РАМН, член Исполкома Союза педиатров России
Вся правда
Дело даже не в том, что быть толстым немодно и некрасиво, что полного подростка будут дразнить и он не будет пользоваться популярностью. Избыточная масса – реальная угроза для здоровья. На ее фоне может развиться сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия и даже ранний атеросклероз. Возможны искажения осанки, серьезные проблемы со стороны почек, нарушение полового развития, что в некоторых случаях может привести к бесплодию. Список можно продолжать.
Парадокс ситуации в том, что многие родители не хотят замечать проблему. Недавнее исследование австралийских ученых показало, что 89% родителей 5–6-летних малышей и 63% – 10–12-летних не знали, что вес их наследников превышает возрастную и физиологическую норму. Кроме того, 71% людей вообще не считали, что у их ребенка, страдающего избыточным весом, в будущем могут быть проблемы со здоровьем.
Шокирующие результаты специалисты объяснили психологической особенностью взрослых, которую условно называют «родительским менталитетом». Мамы и папы зачастую не в состоянии признать, что у их ребенка есть проблема, а иногда просто боятся себя и его расстроить.
Кто виноват?
Если ребенок полный, это наверняка гормональное или наследственное, уверены многие. Да, такие проблемы могут привести к избыточной массе тела. Но чаще всего детское ожирение – результат родительской небрежности.
Первая причина – это, конечно же, система питания в семье. Пока ребенок еще мал, мы можем контролировать его рацион и приучать к здоровой пище. А лучшее убеждение, как известно, – личный пример, который подавать готовы не все и не всегда. И зачастую на детей сваливается бесчисленное количество жиров и простых углеводов, появляется привычка жевать по любому поводу.
Второй виновник лишнего веса у детей – как ни странно, игры. Теперь на смену «войнушке» и «казакам-разбойникам» пришла компьютерная приставка… Движения становятся виртуальными. А на столике у компьютера удобно располагаются печенье и конфеты, орешки и чипсы. Вот она благодатная среда для дополнительных калорий и килограммов.
Наконец, третий источник лишнего веса у детей – социальные стереотипы. Сколько бы ни было на тарелке еды, съесть требуется все до последней крошки. Многие взрослые даже не задумываются, почему их самих кормили по тому же принципу. А ведь это один из самых распространенных и пагубных «перекосов воспитания». Ну а какая подростковая компания может быть без чипсов или сухариков? Как не «тормозить», если под рукой нет шоколадного батончика? Да и подкрепиться пиццей между посещениями кружков и репетиторов становится нормой.
На те же грабли
Практически все родители, начиная бороться с лишним весом ребенка, совершают одинаковые ошибки. И главная из них – открытое принуждение к похудению. Мы почему-то уверены, что человек не догадывается, что толстый. И стоит ему открыть на это глаза, как он сразу все осознает и начнет худеть. А ведь это зачастую воспринимается как насмешка, обида, тем более когда речь идет о маленьком человеке с неокрепшей психикой и самооценкой. Говоря ребенку или подростку: «Сколько же ты ешь!» – мы провоцируем съедать еще больше. Блюда и продукты, ведущие к полноте, в принципе всем известны. Это прежде всего выпечка, пельмени, макароны, сосиски, колбасы, майонез, сладости, газировка. И, желая добра, мы запрещаем в доме даже упоминать о жареном, жирном, сладком, тем самым превращая лакомства в запретный плод.
В противовес, мы агрессивно навязываем диетическую пищу: «Ешь, это полезно». И бедному ребенку приходится давиться непривычными и невкусными, по его представлениям, блюдами. Так горячее желание помочь доводит до яростного конфликта, в итоге которого дети категорически отказываются худеть.
Помочь могут разъяснения, уговоры, поощрения, даже соревнования – кто сбросит больше. Главное – никакого диктата! Избавление от лишнего веса – процесс длительный, связан с серьезным самоограничением. Основное средство – диетическое питание в сочетании с активным образом жизни. Лекарственные средства при детском ожирении не применяются.
О пользе дипломатии
Дети всячески уходят от нашего неусыпного пищевого контроля и наедаются фастфудом на стороне. Вес нарастает. Что делать? Поможет принцип пяти «Д»: добровольность, доброжелательность, дозволенность, длительность, достаточность. Ребенок должен по доброй воле изменить свой образ жизни. Это достижимо, если ваши предписания ненавязчивы, конструктивны и сразу улучшают качество жизни. Например, легкая еда не оставляет чувства тяжести, не мешает играм и спокойному сну. Ни в коем случае не ругайте детей за полноту, они не виноваты. Культивируйте веру, что ситуацию можно исправить и вы в этом поможете. Не нужно демонстративно выбрасывать шоколадки в мусорное ведро и заставлять ребенка идти вверх по лестнице.
Важно отдавать себе отчет в том, что похудение – не тот случай, когда можно ограничиться кратковременной кампанией. Ведь цель – не столько убрать лишние килограммы, сколько привить потребность правильного питания и гармоничного образа жизни. Не стоит отчаиваться, что результаты титанических усилий не сразу заметны. Умеренное ограничение жиров и сладостей, поощрение подвижных игр приведут к тому, что вес стабилизируется, а рост и развитие довершат преображение. В общем, секрет успеха прост: смените открытое давление на тайные усилия.
Хитрости и приемы можно использовать самые разные. Некоторые родители «забывают» купить вредные продукты, отправляя за ними детей. Нежелание идти в магазин заставляет брать то, что есть в холодильнике, а там кефир и йогурт жирностью не 3,2%, а 1%-ный, диетический творог. Другие заранее заготавливают целые тазики ничем не заправленных овощных салатов. Когда настигает голод – они всегда под рукой. Кто-то, ссылаясь на тяжелые времена, сокращает суммы карманных денег и дает с собой домашние перекусы. А еще важно помнить: лишившись удовольствий, связанных с поглощением вредной пищи, ребенок должен получить что-то взамен.
Худеем вместе
Помочь похудеть ребенку может личный пример.
– Обязательно завтракайте, причем кашей или творогом, а не кофе и бутербродами.
– Питайтесь 5–6 раз в день (три основных приема пищи и два-три перекуса), а не один раз на ночь.
– Ешьте овощи и фрукты. Несколько порции в день незаметно вытеснят более калорийную еду.
– Готовьте вкусно. Даже из любви к маме непривлекательную еду съест не каждый ребенок. А значит, он заменит ее чипсами, шоколадками и картошкой фри.
– Пейте чистую воду, а не сладкую газировку и сок из пакета.
– Лыжи, коньки, плавание, танцы – может, что-то из этого списка нравится вам обоим? Ведь рациональное питание – только половина дела. Найдите повод, чтобы выманить сына или дочь на улицу для вечернего променада.
– Не пытайтесь резко начать новую жизнь – надорветесь и забросите. Прижилось одно новшество – беритесь за другое. Не пошло – найдите компромиссный вариант.
– Поддерживайте дома доброжелательный климат. Лишний вес – это проблема, которую надо решать, но у ребенка не должно быть сомнений, что родители любят его любым.
С позиции ребенка
Дети и подростки не желают худеть, потому что:
– им не мешает полнота,
– они не понимают, какой станет их жизнь, если станут стройными,
– не знают, как опасен для здоровья лишний вес.
Первая «ложка»
Многие исследователи полагают, что эпидемия ожирения, охватившая практически весь мир, во многом связана с ранним отказом от грудного вскармливания. Большинство детей и подростков с избыточным весом были искусственниками. Кроме того, ребенок попадает в группу риска по ожирению, если родился весом больше 4 кг или, наоборот, с недостаточной массой тела. Многое зависит от рациона беременной. Недостаточное или избыточное питание будущей матери может спровоцировать детскую полноту.
Опубликовано: 20 марта 2021 г.
Избыточная масса тела и ожирение у детей и подростков > клинические протоколы (беларусь) > medelement
7. Обязательный объем обследования выполняет врач-педиатр участковый (врач общей практики) в организациях здравоохранения района и включает:
7.1. Анамнез заболевания:
особенности течения беременности и родов у матери;
масса и длина тела ребенка при рождении;
оценка динамики роста и массы тела по перцентильным таблицам физического развития указаны согласно таблице 2;
отставание в психическом развитии ребенка, диагностируемые заболевания центральной нервной системы, вегетативные нарушения и головные боли, черепно-мозговые травмы;
гиперфагия;
затруднение дыхания по ночам, сонливость в дневное время (синдром гиповентиляции при ожирении);
абдоминальные боли (заболевания желчного пузыря);
боли в тазобедренных или коленных суставах (дисплазия тазобедренных суставов);
олигоменорея, аменорея у девочек до 18 лет (синдром поликистозных яичников);
прием лекарственных средств.
7.2. Семейный анамнез: наличие у родственников сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии, дислипидемии, ожирения, что свидетельствует о повышенном риске развития осложнений ожирения у ребенка.
7.3. Социально-психологический анамнез (у ребенка): табакокурение, депрессии, нарушения пищевого поведения, способность к обучению.
7.4. Анамнез питания: оценка состояния питания ребенка с уточнением пищевых привычек и условий приема пищи, которые могут приводить к избыточной массе тела пациента. Это можно сделать с помощью дневника питания, который рекомендуется вести пациенту или его родителям в течение недели с обязательным включением выходных дней, поскольку они обычно отличаются по характеру и режиму питания. Необходимо оценить состав и количество продуктов питания, которые ребенок потребляет самостоятельно вне дома, без надзора воспитателей или родителей.
7.5. Анамнез физической активности поможет выявить возможные способы повышения расходования энергии. Необходимо оценить физическую активность в школе, в спортивной секции, дома. Должно учитываться время, проведенное у компьютера или телевизора.
7.6. Физикальный осмотр, при котором необходимо обращать внимание на наличие следующих клинических признаков:
высокорослость/низкорослость;
дисморфические признаки (для исключения генетических синдромов);
акантозис нигриканс (гиперпигментированные участки кожи) в области шейных складок, на локтях, в местах трения одежды;
гирсутизм (для исключения синдрома поликистозных яичников, гиперкортицизма);
стрии, их цвет и локализация (для исключения гипоталамического синдрома пубертатного периода, синдрома гиперкортицизма);
оценка полового развития по Таннеру;
осмотр небных миндалин (очаги хронической инфекции);
тип и степень ожирения.
Методы оценки избыточной массы тела и ожирения у детей:
антропометрические индексы:
ИМТ – масса тела, выраженная в килограммах, разделенная на квадрат длины тела, выраженного в метрах. Оценивать показатель необходимо по перцентильным номограммам с учетом пола и возраста ребенка. ИМТ, соответствующий показателям от 90 до 97 перцентили для данного возраста и пола, указывает на наличие избыточной массы тела, более 97-й – на наличие ожирения указаны согласно таблице 3.
Таблица 3
Перцентильная таблица индекса массы тела
| Возраст | Мальчики | Девочки | |||||
| перцентили | |||||||
| 50-я | 90-я | 97-я | 50-я | 90-я | 97-я | ||
| Новорожденные | 13,21 | 14,85 | 15,66 | 12,92 | 14,37 | 15,09 | |
| 6 | Мес. | 16,84 | 18,79 | 19,81 | 16,54 | 18,31 | 19,19 |
| 12 | 17,42 | 19,34 | 20,38 | 17,20 | 19,05 | 19,98 | |
| 18 | 17,06 | 18,86 | 19,91 | 16,88 | 18,69 | 19,61 | |
| 2,0 | Лет. | 16,58 | 18,27 | 19,15 | 16,44 | 18,20 | 19,08 |
| 2,5 | 16,23 | 17,84 | 18,68 | 16,12 | 17,83 | 18,69 | |
| 3,0 | 15,98 | 17,55 | 18,35 | 15,86 | 17,54 | 18,39 | |
| 3,5 | 15,81 | 17,36 | 18,15 | 15,64 | 17,30 | 18,14 | |
| 4,0 | 15,69 | 17,23 | 18,02 | 15,45 | 17,09 | 17,93 | |
| 4,5 | 15,58 | 17,13 | 17,92 | 15,31 | 16,95 | 17,78 | |
| 5,0 | 15,51 | 17,08 | 17,89 | 15,20 | 16,85 | 17,70 | |
| 5,5 | 15,46 | 17,07 | 17,89 | 15,14 | 16,81 | 17,68 | |
| 6,0 | 15,44 | 17,09 | 17,95 | 15,13 | 16,83 | 17,72 | |
| 6,5 | 15,47 | 17,18 | 18,08 | 15,16 | 16,91 | 17,83 | |
| 7,0 | 15,53 | 17,31 | 18,25 | 15,22 | 17,03 | 17,99 | |
| 7,5 | 15,62 | 17,48 | 18,47 | 15,32 | 17,21 | 18,21 | |
| 8,0 | 15,75 | 17,69 | 18,74 | 15,44 | 17,41 | 18,46 | |
| 8,5 | 15,89 | 17,92 | 19,03 | 15,59 | 17,66 | 18,77 | |
| 9,0 | 16,04 | 18,16 | 19,33 | 15,76 | 17,93 | 19,11 | |
| 9,5 | 16,20 | 18,42 | 19,65 | 15,96 | 18,25 | 19,51 | |
| 10,0 | 16,36 | 18,67 | 19,96 | 16,18 | 18,59 | 19,92 | |
| 10,5 | 16,53 | 18,93 | 20,28 | 16,44 | 18,97 | 20,39 | |
| 11,0 | 16,73 | 19,22 | 20,64 | 16,73 | 19,39 | 20,90 | |
| 11,5 | 16,94 | 19,51 | 20,99 | 17,04 | 19,83 | 21,43 | |
| 12,0 | 17,20 | 19,87 | 21,41 | 17,38 | 20,30 | 21,98 | |
| 12,5 | 17,48 | 20,23 | 21,82 | 17,74 | 20,79 | 22,55 | |
| 13,0 | 17,80 | 20,63 | 22,27 | 18,12 | 21,29 | 23,13 | |
| 13,5 | 18,14 | 21,05 | 22,74 | 18,49 | 21,77 | 23,68 | |
| 14,0 | 18,49 | 21,47 | 23,20 | 18,85 | 22,22 | 24,20 | |
| 14,5 | 18,85 | 21,90 | 23,67 | 19,19 | 22,64 | 24,68 | |
| 15,0 | 19,18 | 22,29 | 24,09 | 19,48 | 23,00 | 25,08 | |
| 15,5 | 19,51 | 22,68 | 24,50 | 19,74 | 23,31 | 25,43 | |
| 16,0 | 19,81 | 23,03 | 24,87 | 19,96 | 23,57 | 25,71 | |
| 16,5 | 20,09 | 23,35 | 25,20 | 20,13 | 23,76 | 25,92 | |
| 17,0 | 20,35 | 23,64 | 25,51 | 20,26 | 23,91 | 26,08 | |
соотношение окружности талии (далее – ОТ) к окружности бедер (далее – ОБ) у детей старше 15 лет (после окончательного формирования типа конституции) (по критериям ВОЗ): об абдоминальном ожирении свидетельствует у девочек ОТ/ОБ > 0,8, у мальчиков ОТ/ОБ > 0,9;
окружность талии у детей старше 15 лет (после окончательного формирования типа конституции): об абдоминальном ожирении свидетельствует ОТ у девочек более 80 см, у мальчиков более 94 см. В более раннем возрасте анализ типа распределения жировой ткани с применением отношения ОТ/ОБ или ОТ малоинформативен из-за неустойчивости типа конституции ребенка в периоды интенсивного роста;
определение толщины кожной складки в области трицепса. Является количественным маркером содержания жира в организме ребенка согласно таблице 4; измерение уровня артериального давления.
Таблица 4
Толщина кожной складки в области трицепса (95-я перцентиль)
| Мальчики | Девочки | ||
| Возраст | Толщина кожной складки, мм | Возраст | Толщина кожной складки, мм |
| 6-6,9 | 14 | 6-6,9 | 16 |
| 7-7,9 | 16 | 7-7,9 | 18 |
| 8-8,9 | 17 | 8-8,9 | 20 |
| 9-9,9 | 19 | 9-9,9 | 22 |
| 10-10,9 | 21 | 10-10,9 | 24 |
| 11-11,9 | 22 | 11-11,9 | 26 |
| 12-12,9 | 23 | 12-12,9 | 28 |
| 13-13,9 | 24 | 13-13,9 | 30 |
| 14-14,9 | 23 | 14-14,9 | 31 |
| 15-15,9 | 22 | 15-15,9 | 32 |
| 16-16,9 | 22 | 16-16,9 | 33 |
| 17-17,9 | 22 | 17-17,9 | 34 |
| 18-18,9 | 22 | 18-18,9 | 34 |
| 19-19,9 | 22 | 19-19,9 | 35 |
Примечание: При расслабленной правой руке взять кожу в складку, не захватывая мышцу, измерить толщину кожной складки при помощи калипера.
7.7. Лабораторные и инструментальные методы для диагностики вторичных метаболических нарушений включают:
биохимическое исследование крови с определением концентрации глюкозы, аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ), аланинаминотрансферазы (далее – АлАТ), холестерина, триацилглицеридов – 1 раз в год. Нормальные значения глюкозы крови натощак: 3,3-6,1 ммоль/л в плазме крови, 3,3-5,5 ммоль/л в капиллярной крови; нарушение гликемии натощак: 6,1-7,0 ммоль/л в плазме крови, 5,6-6,1 ммоль/л в капиллярной крови; уровень глюкозы крови выше 7,0 моль/л в плазме и больше 6,1 ммоль/л в капиллярной крови расценивается как предварительный диагноз «сахарный диабет»;
пероральный глюкозотолерантный тест с 1,75 г глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г назначается при нарушенной гликемии натощак;
ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) внутренних органов (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки);
электрокардиография (далее – ЭКГ) – 1 раз в год.
8. По направлению врача-эндокринолога районных организаций здравоохранения выполняются дополнительные исследования:
определение концентрации тиротропного гормона (далее – ТТГ), свободного тироксина (далее – Т4св.) для исключения гипотироза – 1 раз в год;
УЗИ щитовидной железы.
консультации узких специалистов при всех нозологических формах кроме Е65 и Е66.0: врача-офтальмолога (глазное дно); врача-невролога и др.
9. По направлению врача-эндокринолога областных организаций здравоохранения выполняются дополнительные исследования:
биохимическое исследование крови с определением концентрации холестерина, триацилглицеридов, липопротеидов низкой плотности (далее – ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (далее – ЛПВП) – 1 раз в год;
гормональные исследования: определение концентрации иммуннореактивного инсулина (далее – ИРИ) и С-пептида натощак и через 2 часа в ходе перорального глюкозотолерантного теста;
определение концентрации половых гормонов: эстрадиола, прогестерона, тестостерона, фолликулостимулирующего гормона (далее – ФСГ), лютеинизирующего гомона (далее – ЛГ), пролактина у девочек при нарушении менструального цикла; тестостерона, ФСГ, ЛГ, пролактина у мальчиков с признаками задержки или ускорения пубертата;
УЗИ надпочечников, органов малого таза, молочных желез, яичек;
компьютерная томография (далее – КТ) головного мозга и надпочечников, магнитно-ядерная резонансная томография (далее – МРТ) головного мозга (гипоталамо-гипофизарной области) с контрастированием, двойная рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) – по показаниям;
консультации узких специалистов при всех нозологических формах кроме Е65 и Е66.0: врача-офтальмолога (глазное дно, диски зрительных нервов, поля зрения); врача-невролога; врача-кардиолога, врача-акушера-гинеколога, врача-нейрохирурга, врача-психотерапевта, врача-генетика.
10. По направлению врача-эндокринолога республиканских организаций здравоохранения выполняются дополнительные исследования:
гормональные исследования:
определение концентрации лептина (рекомендовано при дебюте ожирения в раннем детском возрасте и при моногенных формах ожирения);
определение концентрации адренокортикотропного гормона (далее – АКТГ) в плазме крови, суточный профиль кортизола, малая дексаметазоновая проба (рекомендовано при подозрении на гиперкортицизм);
дегидроэпиандростерона-сульфата (рекомендовано при наличии признаков синдрома поликистозных яичников, гипогонадизма);
определение концентрации инсулиноподобного фактора роста-1, инсулиноподобного фактора роста связывающего белка-1 (рекомендовано при моногенных формах ожирения, снижении темпов роста, ускорении «костного» созревания, гипогонадотропном гипогонадизме).
11. Дифференциальная диагностика проводится со всеми заболеваниями, симптомом которых является ожирение. Как эндогенные причины ожирения должны быть исключены генетические синдромы, эндокринные заболевания, нарушения пищевого поведения.
Генетические синдромы с ожирением:
синдром Прадера-Вилли – аутосомно-рецессивное заболевание. Клинические проявления: прогрессирующее с первого года жизни выраженное ожирение, мышечная гипотония у новорожденных, непропорционально маленькие стопы и кисти, типичные черты лица с миндалевидными глазами, микропения, крипторхизм, гинекомастия, умственная отсталость, низкорослость, вторичный гипогонадизм, нарушенная толерантность к углеводам (сахарный диабет 2 типа);
синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля – аутосомно-рецессивное заболевание. Клинические проявления: выраженное ожирение с первых месяцев жизни, пигментная дистрофия сетчатки, полидактилия или синдактилия, умственная отсталость, микропения, крипторхизм, задержка полового развития. Часто сочетается с патологией почек, сахарным диабетом, артериальной гипертензией и врожденными пороками сердца;
синдром Альстрема. Клинические проявления: ожирение с первых лет жизни, пигментная дегенерация сетчатки/слепота, нейросенсорная глухота, сахарный диабет 2 типа, нефропатия, тубулярный склероз яичек;
синдром Кохена. Клинические проявления: ожирение, пренатальная гипотрофия, мышечная гипотония, выступающие центральные резцы, микроцефалия, умственная отсталость;
врожденная остеодистрофия Олбрайта. Клинические проявления: ожирение, снижение содержания кальция в крови, высокий уровень паратгормона, низкорослость, умственная отсталость, наличие подкожных оссификатов, костные аномалии, генерализованная гормонорезистентность (первичный гипогонадизм и гипотироз);
синдром Берьерсона-Форссмана-Леманна. Клинические проявления: ожирение выражено умеренно, мышечная гипотония с рождения, отставание в моторном развитии, выраженная умственная отсталость, низкорослость, гипогонадизм, микроцефалия;
синдром Карпентера. Клинические проявления: ожирение выражено умеренно, деформация черепа, скелетные аномалии, врожденные пороки сердца, гипогенитализм;
синдром Беквита-Видемана. Клинические проявления: макросомия (с увеличением мышечной массы и подкожного жирового слоя) с рождения или постнатально, макроглоссия, грыжа пупочного канатика, насечки на мочках ушных раковин, гипогликемия, склонность к развитию злокачественных опухолей (опухоль Вильмса, рак надпочечников), гиперлипидемия.
Эндокринные заболевания, сопровождающиеся ожирением:
патология гипоталамо-гипофизарной системы: опухоли, травмы, воспаление и другие поражения гипоталамуса;
гипотиреоз. Клинические проявления: постоянная прибавка массы тела, хотя значительное ожирение нетипично, жалобы на вялость, сонливость, адинамию, снижение умственной и физической активности, отставание в росте;
синдром поликистозных яичников;
синдром гиперкортицизма: эндогенный (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, эктопическая продукция АКТГ) и экзогенный (прием синтетических глюкокортикостероидов).
Психологические нарушения могут быть как причиной, так и следствием ожирения. Появление бессонницы, плохого сна, грусти, изменения аппетита могут говорить о депрессии. О нарушении пищевого поведения могут свидетельствовать неконтролируемый аппетит (булимические реакции), вызывание рвоты с целью снижения веса. У детей с нарушением пищевого поведения и проявлениями депрессии лечение ожирения необходимо сочетать со специальной терапией у врача-психотерапевта (врача- психиатра).
Симптомы ожирения у детей
Основным признаком ожирения у детей служит увеличение слоя подкожно-жировой клетчатки. У детей раннего возраста признаками первичного ожирения могут служить малоподвижность, задержка формирования двигательных навыков, склонность к запорам, аллергическим реакциям, инфекционной заболеваемости.
При алиментарном ожирении у детей имеются избыточные жировые отложения в области живота, таза, бедер, груди, спины, лица, верхних конечностей. В школьном возрасте у таких детей отмечается одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, повышенное артериальное давление. К пубертатному возрасту у четверти детей диагностируется метаболический синдром, характеризующийся ожирением, артериальной гипертензией, инсулинорезистентностью и нарушением липидного обмена (дислипидемией). На фоне ожирения у детей нередко развивается нарушение обмена мочевой кислоты и дисметаболическая нефропатия.
Вторичное ожирение у детей протекает на фоне ведущего заболевания и сочетается с типичными симптомами последнего. Так, при врожденном гипотиреозе дети начинают поздно держать головку, сидеть и ходить; у них сдвигаются сроки прорезывания зубов. Приобретенный гипотиреоз чаще развивается в период полового созревания вследствие йодного дефицита. В этом случае, кроме ожирения, у детей отмечается утомляемость, слабость, сонливость, снижение успеваемости в школе, сухость кожи, нарушения менструального цикла у девушек.
Характерными признаками кушингоидного ожирения (при синдроме Иценко-Кушинга у детей) служат жировые отложения в области живота, лица и шеи; при этом конечности остаются худыми. У девочек в пубертатном периоде наблюдается аменорея и гирсутизм.
Сочетание ожирения у детей с увеличением молочных желез (гинекомастией), галактореей, головными болями, дисменореей у девушек может указывать на наличие пролактиномы.
Если кроме избыточного веса девушку беспокоит жирная кожа, угревая сыпь, избыточный рост волос, нерегулярные менструации, то с высокой степенью вероятности можно предположить у нее синдром поликистозных яичников. У мальчиков с адипозогенитальной дистрофией имеет место ожирение, крипторхизм, гинекомастия, недоразвитие пениса и вторичных половых признаков; у девочек – отсутствие менструаций.
Физиология жировой ткани
Жировая ткань формируется на четвертом месяце развития эмбриона. В основном она состоит из адипоцитов (жировые клетки), основная часть которых находится в подкожной клетчатке и вокруг жизненно важных органов. Состояние жировой клетчатки зависит от количества адипоцитов и их размеров.
Жировые клетки на 85% состоят из триглицеридов, которые синтезируются из пищевых жиров и в такой форме сохраняются в организме. Триглицериды при расщеплении являются источником энергии и составляют почти 90% всех запасов энергии в организме. Они необходимы для репродуктивной функции и других физиологических процессов.
Энергетические запасы гликогена и белка составляют незначительную часть и служат для быстрого получения энергии (стресс, физические нагрузки).
Функции жировой ткани:
Разделяют три слоя жировой ткани: под кожей, под мышечной тканью (стратегический запас), внутри брюшной полости (вокруг внутренних органов).
У мужчин жировая ткань распределена равномерно, более плотная и составляет 15–20% массы тела.
У женщин подкожно-жировой слой толще, а жиры откладываются в молочных железах, тазовой области и бедрах.
Жировая ткань состоит из белых и бурых адипоцитов.
Бурая жировая ткань служит для согревания организма, вырабатывая тепло. Она содержит больше капилляров, а окислительная способность митохондрий в 20 раз выше, чем у белого жира, результатом чего является образование большего количества тепла. Ее много у грудных детей, что позволяет им адаптироваться к новым условиям жизни.
Белая жировая ткань преобладает у взрослых. Ее основная метаболическая роль заключается в контролировании процесса запасания и освобождения жира.
В адипоцитах бурого жира липиды находятся в виде множества мелких капель, а в адипоцитах белого жира в виде единичной крупной капли.
Жировая ткань обладает высокой метаболической активностью. В ней непрерывно совершаются интенсивные процессы обмена веществ, такие как синтез и гидролиз липидов, синтез жирных кислот, в том числе из углеводов, их эстерификация в триглицериды или нейтральный жир, депонирование и расщепление их с образованием жирных кислот, использование последних для энергетических целей.
Процесс отложения жира в адипоцитах происходит двумя путями: захват триглицеридов из плазмы и липогенез из глюкозы. Триглицериды в плазме присутствуют в составе липопротеидных частиц. Для того чтобы жиры попали в адипоциты, последние продуцируют фермент липопротеинлипазу, которая гидролизует триглицериды до свободных жирных кислот. Захват адипоцитом свободных жирных кислот происходит с участием специфического переносчика [2].
Активность липопротеинлипазы в жировой ткани регулируется инсулином, т. е. инсулин стимулирует и захват, и накопление циркулирующих жиров в жировой ткани.
Другой механизм отложения жиров в жировой ткани это превращение глюкозы и других углеводов в жиры, которое контролируется и регулируется при активном участии инсулина. В физиологических условиях одна треть пищевой глюкозы используется на синтез эндогенного жира, у больных с ожирением до двух третей.
Жиромобилизующая липаза осуществляет гидролиз триглицеридов, обеспечивает поступление в кровь неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) с последующим их использованием в качестве энергетического материала. Липаза адипоцитов гормонозависима, кроме адреналина ее активируют норадреналин, соматотропный гормон (СТГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ). Высокий уровень инсулина подавляет активность липазы.
Итак, инсулин, с одной стороны, способствует отложению жира в жировой клетчатке, но одновременно блокирует его мобилизацию.
В обычных условиях в организме поддерживается баланс энергии. У человека с нормальным обменом веществ, не страдающего ожирением, липопротеинлипаза и липаза, будучи достаточно активными, в известной мере уравновешивают процессы липогенеза и липосинтеза [3].
В отличие от подкожного жира, который составляет примерно 75% от всей жировой ткани и является основным хранилищем липидов, абдоминальный жир в настоящее время рассматривается как активный гормонопродуцирующий орган, секретирующий большое количество факторов (адипокины) с разнообразными эффектами. Они участвуют в регуляции энергетического баланса, сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы и др. [4].
При увеличении массы жировой ткани (особенно висцеральной) содержание практически всех адипокинов возрастает. К ним относятся: лептин, адипонектин, грелин, ингибитор активатора плазминогена-1, резистин, противовоспалительные цитокины (интерлейкин-6 (ИЛ-6), фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-а)), эстрогены, кортизол, ангиотензиноген и др.
